BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN TERNAK ........

DESA ............. KECAMATAN ...... KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ........ Tanggal ........ Bulan ...... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di ........ , Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : .......................................
Jabatan : Kepala Desa
Alamat Lengkap : Dusun ............. RT. ... RW. ...
Desa................. Kec. ............ Kabupaten Situbondo.

Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Desa .............

Kecamatan ......... Kabupaten Situbondo yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2. Nama : .......................................
Jabatan : Ketua Kelompok
Alamat Lengkap : Dusun ............. RT. ... RW. ...
Desa................. Kec. ............ Kabupaten Situbondo.
3. Nama : .......................................
Jabatan : Sekretaris Kelompok
Alamat Lengkap : Dusun ............. RT. ... RW. ...
Desa................. Kec. ............ Kabupaten Situbondo.

Dalam hal ini bertindak atas nama Kelompok Ternak “....nama kelompok”
Desa ............. Kecamatan ......... Kabupaten Situbondo yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK

KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA sebagai
berikut:
NO. NAMA BARANG JUMLAH

1. SAPI 5 Ekor (2 Jantan dan 3 Betina)

Demikianlah berita acara serah terima barang ini diadakan oleh masing
masing belah pihak, adapun barang-barang tersebut dalam kondisi normal dan
baik semenjak penandatanganan berita acara ini, dengan begitu barang
tersebut sudah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara merawat
dengan baik sesuai dengan pakta integritas (perjanjian) yang ditandatangani
oleh kedua belah pihak.

Dibuat di : Desa ..............

Pada Tanggal : .................... 2022

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

............................... ............................... ...............................

Kepala Desa Ketua Kelompok Sekretaris Kelompok
DOKUMENTASI PENYALURAN
BANTUAN TERNAK

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor
 TANDA TERIMA
BANTUAN TERNAK ........
KELOMPOK ..............
DESA........ KECAMATAN ......... KEBUPATEN SITUBONDO
TAHUN ANGGARAN 2022

JABATAN DALAM
NO. NAMA TANDA TANGAN
KELOMPOK
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

dan seterusnya....

..nama desa..., .... - .... - 2022

Mengetahui, Ketua Kelompok,
Kepala Desa,

......................................... .........................................