PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN MANDE
KEPALA DESA BOBOJONG
Alamat : …………………………………………………………

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

HEWAN TERNAK DOMBA UNTUK PROGRAM KETAHANAN HEWANI
DESA BOBOJONG KECAMATAN MANDE KABUPATEN CIANJUR
TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari Jumat Tanggal Dua Puluh Dua Bulan April Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua bertempat di Desa Bobojong , Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : SUWANDI
Jabatan : Kepala Desa
Alamat Lengkap : KP. RT. ... RW. ... Desa Bobojong
Kecamatan Mande Kabupaten Cianjur.
Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Desa Bobojong Kecamatan
Mande Kabupaten Cianjur yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : .......................................
Jabatan : Ketua Kelompok Peternak Domba “……………..”
Alamat Lengkap : Kp. RT. ... RW. ... Desa Bobojong
Kecamatan Mande Kabupaten Cianjur.
Dalam hal ini bertindak atas nama Kelompok Ternak Domba “....nama
kelompok” Desa Bobojong Kecamatan Mande Kabupaten Cianjur yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA sebagai
berikut:
NO. JENIS TYPE JUMLAH

1. Domba Periangan Jantan 10 Ekor

2 Domba Periangan Betina 40 Ekor

Demikianlah berita acara serah terima barang ini diadakan oleh masing
masing belah pihak, adapun barang-barang tersebut dalam kondisi normal dan
baik semenjak penandatanganan berita acara ini, dengan begitu barang
tersebut sudah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara merawat
dengan baik sesuai dengan pakta integritas (perjanjian) yang ditandatangani
oleh kedua belah pihak.
Dibuat di : Bobojong
Pada Tanggal : 22 April 2022
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

SUWANDI ………………………..
Kepala Desa Bobojong Ketua Kelompok
DOKUMENTASI KTP PESERTA
BANTUAN TERNAK

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor

TANDA TERIMA
 PENYALURAN HEWAN TERNAK DOMBA
KELOMPOK PETERNAKAN DOMBA “..............”
DESA BOBOJONG KECAMATAN MANDE KEBUPATEN CIANJUR
TAHUN ANGGARAN 2022

JABATAN DALAM
NO. NAMA TANDA TANGAN
KELOMPOK
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

dan seterusnya....

Bobojong, … April 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Bobojong, Ketua Kelompok,

SUWANDI .........................................