PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN MANDE
KEPALA DESA MEKARJAYA
Alamat: Jln.Tegal Panjang KM.09 Desa Mekarjaya Kec. Mande Kab. Cianjur 43292

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA TENTANG KEJADIAN TAK TERDUGA
(FORCE MARJEURE)

Berkaitan dengan Realisasi Dana Desa Tahap I (Satu) Tahun Anggaran 2020, telah di adakan
Musyawarah Desa tentang Kejadian Tak Terduga (Force Marjeure) di Desa Mekarjaya Kecamatan
Mande Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ...................... / .......... April 2020

Waktu : Pukul ......... s/d ............ WIB
Tempat : Aula Desa Mekarjaya

Telah dilaksanakan Musyawarah Desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, Perangkat Desa, BPD dan Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK) serta Perwakilan unsur masyarakat lainnya yang terkait di desa sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
A. Bahan Materi
1. Pembahasan Realisasi Dana Desa Tahap I (satu) untuk Kegiatan infrastruktur
2. Pembahasan Kejadian Tak Terduga (Force Marjeure) Yang Terjadi Oleh Alam
3. Tindakan atau Pengendalian Dalam Penanganan Kejadian Tak Terduga (Force Marjeure)
4. Biaya Yang Ditimbulkan Akibat Kejadian Tak Terduga (Force Marjeure)
B. Unsur Pimpinan Musyawarah
Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pimpinan Rapat : ............................................ (Kepala Desa) tokoh masyarakat
Sekretaris / Notulis : ............................................ (Sekretaris Desa) tokoh masyarakat
Narasumber : 1. ........................................ (Ketua BPD)
2. ........................................ (Camat Mande)
3. ........................................ (Pendamping Desa Teknik Infrasturuk)

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh peserta
Musyawarah Desa menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan
akhir dari Musyawarah Desa ini. Hasil Keputusan Musyawrah Desa Terlampir dalam Lampiran Berita
Acara ini
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Mekarjaya, ........ April 2020

Mengetahui, Ketua BPD Mekarjaya Tim Pelaksana Kegiatan

Kepala Desa Mekarjaya

( ................................... ) ( ................................... ) ( ................................... )

Menyetujui, Pendamping Desa Teknik Infrastruktur

Camat Mande

( ................................... ) ( ...................................)

Wakil Masyarakat dari Peserta Musyawarah Desa

No Nama L/P Jabatan Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN MANDE
KEPALA DESA MEKARJAYA
Alamat: Jln.Tegal Panjang KM.09 Desa Mekarjaya Kec. Mande Kab. Cianjur 43292

HASIL KEPUTUSAN BERSAMA

MUSYAWARAH DESA TENTANG KEJADIAN TAK TERDUGA
(FORCE MARJEURE)

A. Kegiatan Realisasi Dana Desa Tahap I TA 2020

1. Nama Kegiatan
Lokasi
Volume
Biaya
Tanggal Pekerjaan
Status Pekerjaan
Kejadian Tak Terduga
: TPT (Tebing Penahan Tanah)
: Kp. Tegal Panjang
: 5 x 50 M
: Rp. 100.000.000
: 10 Hari (Tgl 21 – 30 Juni 2020)
: 100 %
: Mengalami Kerusakan Berat

2 Nama Kegiatan : TPT (Tebing Penahan Tanah)

Lokasi : Kp. Tegal Panjang
Volume : 5 x 50 M
Biaya : Rp. 100.000.000
Tanggal Pekerjaan : 10 Hari (Tgl 21 – 30 Juni 2020)
Status Pekerjaan : 100 %
Kejadian Tak Terduga : Mengalami Kerusakan Berat

B. Kronologis Kejadian Tak Terduga (Force Marjeure):

1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

C. Tindakan Strategis Yang Diambil:

1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Biaya Yang Timbul AKibat Kejadian Tak Terduga (Force Marjeure)
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN MANDE
KEPALA DESA MEKARJAYA
Alamat: Jln.Tegal Panjang KM.09 Desa Mekarjaya Kec. Mande Kab. Cianjur 43292

DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA TENTANG KEJADIAN TAK TERDUGA
(FORCE MARJEURE)
Desa : Mekarjaya
Hari/Tanggal : ..... April 2020
Tempat : Aula Desa Mekarjaya

No Nama L/P Jabatan Alamat Tanda Tangan

1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

11
11 12
12

13
13 14
14

15
15 16
16

17
17 18
18

19
19 20
20

21
21 22
22

23
23 24

25 26
dst

Mengetahui,
Kepala Desa Mekarjaya

( .............................................. )