PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DESA PEMATANG GAJAH KECAMATAN JALUKO

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
PELANGI
Nomor : …………………………… Pematang Gajah, ............................2022
Lampiran : ……………………………
Perihal : Undangan

Kepada Yth.:
1. Ketua RW/RT ..........................................
2. Tokoh Masyarakat ..................................
3. Organisasi Masyarakat ..........................
4. Seluruh anggota Masyarakat Desa Pematang Gajah

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Desa Pematang Gajah telah menjadi Lokasi Sasaran Program Dana
Alokasi Khusus Bidang Sanitasi (DAK Sanitasi) Tahun 2022 dan akan mendapatkan Bantuan
Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas
Pembangunan Masyarakat dalam Pembangunan Infrastruktur TPS_3R melalui Kelompok
Swadaya Masyarakat (KSM). Maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara
Sosialisasi yang akan dilaksanakan pada:

Tanggal : ......................................................................
Waktu : ......................................................................
Tempat : ......................................................................
Acara : Sosialisasi Program Pembangunan Infrastruktur TPS_3R Tingkat Desa

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiranBapak/ Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Kepala Desa Pematang Gajah

Drs. H. Rohmat

Tembusan :
1. Bapak Camat Jambi Luar Kota
2. Pokja AMPL/Sanitasi Kabupaten Muaro Jambi
3. Satker / PPK DAK SANITASI Kabupaten Muaro Jambi
4. Tim TFL Dinas PERKIM Kabupaten Muaro Jambi
 BERITA ACARA
SOSIALISASI PROGRAM

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan TPS_3R Dana Alokasi Khusus Tahun
2022, di Desa Pematang Gajah, Kecamatan Jambi Luar Kota, Kabupaten Muaro Jambi, maka pada
hari ini :

Hari / Tanggal : ……………………………………..

Waktu : ……………………………………..
Tempat : ……………………………………..

telah diselenggarakan Rembug Sosialisasi yang dihadiri oleh Perwakilan Masyarakat sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:

A. Materi atau Topik

 Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup tujuan, prinsip, pendekatan dan
mekanisme program
 Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat
 Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
 Penjelasan rinci tentang pernyataan kesiapan masyarakat

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ….………………… ( jabatan: ..………………………….)
Notulen : .…………………..... ( jabatan: ...………………………….)
Narasumber :
1. .................................. jabatan: ..................................
2. .................... ............. jabatan: ..................................
3. .................................. jabatan: ..................................

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya
seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai berikut:

1. ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.............................................................................................
2. ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................................................................
3. Membentuk tim Pemetaan Sanitasi, yang akan melaksanakan tugas pemetaan sanitasi Desa,
dengan susunan sebagai berikut :
 1. Ketua Merangkap Anggota :………………………………………
2. Sekretaris Merangkap Anggota. :……………………………………….
3. Anggota :………………………………………..

Keputusan diambil secara : musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/ voting.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pematang Gajah,… …………………….2022

Pemimpin Rembug Notulen

( MARYANTO ) ( DEVI KURNIAWATI )

Mengetahui :

Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan

(Drs. H. Rohmat) (Erris, SKM., MPH) (Qori Akwino, ST)

Perwakilan Peserta :
Nama Alamat Tanda Tangan

1. ................................... ...................................... ...............................

2. ................................... ...................................... ...............................

3. ................................... ...................................... ...............................

4. ................................... ...................................... ...............................

5. ................................... ...................................... ...............................

 DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PEMBANGUNAN TPS_3R
TINGKAT DESA PEMATANG GAJAH

Provinsi : Jambi
Kabupaten : Muaro Jambi RT/RW :
Kecamatan : Jambi Luar Kota Tanggal :
Desa: : Pematang Gajah Fasilitator Masyarakat:

Jenis Organisasi/ Tanda

No. Nama Alamat Lengkap
Kelamin Jabatan Tangan
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6.
6
7. 7
8. 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 44
31 45
 32 30
33
31
34 32
35
33
36 34
37
35
38 36
39
37
40 38
41
39
42 40
43
41
44 42
45
43
46 44
47
45
48 44
49
45
50 44
51
45

Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam
Rembug Warga.

Disetujui: Dibuat:
Kepala Desa Pematang Gajah Notulen

(Drs. H. Rohmat) (…………………………..)

Mengetahui:
Tenaga Fasilitator Lapangan

(Erris, SKM., MPH)

 NOTULENSI
SOSIALISASI PROGRAM

Provinsi : Jambi Tempat :

Kabupaten : Muaro Jambi Tanggal :
Kecamatan : Jambi Luar Kota Nama Notulen :
Desa : Pematang Gajah
Acara : Sosialisasi Pembangunan TPS_3R

Pemimpin Rapat : ….……………………...... ....jabatan:…....………………….)

Notulen :….……………………...... ....jabatan:…....………………….)
Narasumber :
1......................................... jabatan ........................................
2…………………………… jabatan ……………………….…
3…………………………… jabatan ........................................
Agenda Acara :
Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di masyarakat desa
Acara dibuka Pemimpin Rapat pada pukul ………………….. WIB.
Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh Narasumber, meliputi:

Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber:

Kesimpulan :
Kesimpulan / Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat
disimpulkan / disepakati :
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................
4. .......................................................................................................................................
5. .......................................................................................................................................
Acara ditutup pada pukul ……………..WIB
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
 BERITA ACARA
Penanda Tanganan Surat Pernyataan Kesiapan Masyarakat

Sesuai dengan Rembug warga Desa Pematang Gajah Kecamatan Jambi Luar Kota Kabupaten
Muaro Jambi untuk Program Sanitasi (DAK Sanitasi) Pembangunan TPS_3R Tahun 2022, yang
diselenggarakan di Aula Kantor Desa Pematang Gajah, pada Hari ..........., Tanggal .....,
Bulan............Tahun 2022, Jam...............s.d................Tempat Aula Kantor Desa Pematang Gajah,
Maka dengan ini masyarakat telah Memutuskan/menyepakati yaitu :

1. Menerima Program Dana Alokasi Khusus Sanitasi (DAK Sanitasi) Pembangunan TPS3R Tahun
2022 dan sanggup melaksanakannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak
melakukan Pemotongan Dana yang disalurkan kepada masyarakat.
2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun.
3. Bersedia berkontribusi secara In-kind dan In-cash.
4. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan/Audit Tim
Pemeriksa maka masyarakat secara menyeluruh harus menyelesaikan temuan dan
mengoptimalkan manfaat dana bagi masyarakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pematang Gajah,……………… 2022
Pemimpin Rembug Warga Notulen

(………………………………..) (………………………………..)

Menyetujui :
Wakil Masyarakat

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ................................... ......................................... 1 .............

2. ................................... ......................................... 2.............

3. ................................... ......................................... 3..............

4. ................................... ......................................... 4..............