KETUA RUKUN TETANGGA (RT) 10 RUKUN WARGA (RW) 02 DUSUN KALI BATAS

DESA PEMATANG GAJAH KECAMATAN JAMBI LUAR KOTA

KABUPATEN MUARO JAMBI

SURAT PENGANTAR RT
Nomor : /RT/10/ /20………
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 10 RW. 02 Desa Pematang Gajah Kecamatan Jambi
Luar Kota Kabupaten Muaro Jambi dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

A l a m at : Dusun Kali Batas Gol. Darah :

RT / RW : 10/02

Desa : Pematang Gajah

Kecamatan : Jambi Luar Kota

Agama : Status Perkawinan : Kawin/B. Kawin

Pekerjaan :

NIK :
Warga tersebut diatas memang benar - benar penduduk RT. 10 RW. 02 Desa Pematang Gajah Kecamatan
Jambi Luar Kota yang kami kenal baik dan sepengetahuan kami yang bersangkutan telah lama bermukim
dan tinggal di daerah kami.

Surat Keterangan ini kami berikan untuk pengantar membuat surat :

1 Kartu Tanda Penduduk ( E-KTP )
2 Kartu Keluarga ( KK )
3 Surat Keterangan Domisili : Keperluan ……………………………………..
4 Surat Keterangan Usaha (SKU) : Jenis Usaha ………………………….. Keperluan …………………………………..
5 Surat Keterangan Tidak Mampu ( SKTM) : ……………………………………………………
6 Lain-Lain ..................................................................

Demikian Surat Pengantar dari RT. 10 RW.02 ini dibuat dengan sebenarnya - benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pematang Gajah, 20…..

Pemohon Ketua RT. 10 RW. 02

................... AHYAR BIDUN

 KARTU KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : Kecamatan : JAMBI LUAR KOTA
Dusun : Kabupaten : MUARO JAMBI
RT / RW : Kode Pos : 36362
D e s a : PEMATANG GAJAH Propinsi :JAMBI

Tanggal
No Nama Lengkap NIK/NIKS Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Lahir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Status Hubungan Dokumentrasi Imigrasi Nama orang Tua

No Status pernikahan kewarganegaraan
dalam Keluarga No .Paspor KITAS / KIT Ayah Ibu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KEPALA KELUARGA KETUA RT KEPALA DESA

No. Register :
Tanggal :
___________________ SUPRAPTO