BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA KHUSUS

VALIDASI, FINALISASI, DAN PENETAPAN CALON PENERIMA BLT-DD
DESA………………………
KECAMATAN……………………..KABUPATEN KEDIRI
PROVINSI JAWA TIMUR
Dalam rangka pencegahan penanganan Covid 19 serta dampak social ekonomi covid 19 di
Desa ...................................... Kecamatan .............................. Kabupaten Kediri Propinsi Jawa Timur, maka pada :
Hari / Tanggal : .............. / ...........................
Jam : ............... - ................. WIB
Tempat : .............................................
Telah diselenggarakan Musyawarah Desa khusus validasi, finalisasi, dan penetapan KK calon penerima BLT-DD,
yang dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat desa serta unsur lain, sebagaimana tercantum dalam daftar hadir ( terlampir
).
Materi atau topik yang dibahas dalam forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber,
adalah :
A. Materi atau Topik
1. Validasi, finalisasi, dan penetapan KK calon penerima BLT-DD
2. Mekanisme dan prosedur penyaluran BLT DD
3. Legalitas dokumen penetapan data KK calon Penerima BLT-DD
4. Rencana Kerja Tindak Lanjut
5. Penandatangan berita acara
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pimpinan Rapat : …………………………….........… dari …………………….……………
Sekretaris / Notulen : …………………………………… dari …………………….……………
Narasumber :1…….....….….…………………… dari …………………….……………
2 …..….…………………….......… dari …………………….……………
3 …..….………………….......…… dari …………………….……………
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi/topik diatas selanjutnya seluruh peserta Musyawarah
Desa Khusus menyetujui dan memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir, yaitu :
1. Telah di bahas di sepakti dan di tetapkan Validasi, finalisasi, dan penetapan KK calon penerima BLT-DD
(data terlampir)
2. Telah di bahas dis epakti dan di tetapkan mekanisme dan prosedur penyaluran BLT DD

3. Telah di bahas disepakati dan di tetapkan Legalitas dokumen penetapan data KK calon Penerima BLT-
DD

4. Telah di bahas di sepakti dan di tetapkan Rencana Kerja Tindak Lanjut

5. Telah di tandatangannya berita acara Musyawarah Desa khusus validasi, finalisasi, dan penetapan calon
penerima BLT-DD

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disyahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ................................
Pada Tanggal : ................................. 2020

Pimpinan Rapat Sekretaris / Notulis

 ( ................................. ) ( ............................... )
Ketua BPD Sekertaris BPD
Mengetahui,
Kepala Desa

.................................

Mengetahui dan menyetujui

Wakil Peserta Musyawarah

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ……………………………………… …………………………………… …………………………………………

2. ……………………………………… …………………………………… …………………………………………
3. ……………………………………… …………………………………… …………………………………………
4. ……………………………………… …………………………………… …………………………………………
5. ……………………………………… …………………………………… …………………………………………
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH DESA KHUSUS
VALIDASI, FINALISASI, DAN PENETAPAN CALON PENERIMA BLT-DD

Hari / Tanggal : ...........................................

Tempat : ...........................................
No Nama L/P Jabatan Desa Tanda Tangan
1 1.

2 2.
3 3

4 4
5 5

6 6
7 7.

8 8.
9 9

10 10
11 11

12 12
13 13.

14 14.
15 15.

16 16.
17 17.

18 18.
19 19.

20 20.
21 21.

22 22.
23 23.

24 24.
25 25
26
26
27 27
28 28

NOTULEN MUSYAWARAH DESA KHUSUS

VALIDASI, FINALISASI, DAN PENETAPAN CALON PENERIMA BLT-DD

Hari / Tanggal : ...................................................

Tempat : ...................................................
Notulis : …………………. Tanda Tangan …………………….