PANITIA PENDIRIAN KOPERASI ................................................. .

Alamat Jl. ................Kelurahan ........... Kecamatan ....................

Telp...............Fax........................

BERITA ACARA

Pada hari ini ........ tanggal ............... Bulan .......... tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (...........2021)
Pukul ..................... bertempat di .............. Jl. ................Kelurahan .............. Kecamatan ............... telah
diadakan Rapat Pembentukan Koperasi, yang dihadiri oleh petugas Dinas Perdagangan, Perindustrian,
Koperasi dan UKM Kota Singkawang dan .... (Dua Puluh ...... ) orang pengurus dan anggota, dengan
susunan acara sbb :
1. Pembukaan :

a. Pembukaan oleh Pembawa Acara ;

b. Pengarahan dari .......
c. Pengarahan dari petugas Dinas Perindagkop dan UKM Kota Singkawang
d. ..............
e. .............
f. Penutup

2. Rapat Telah Memutuskan :

a. Nama Koperasi :
b Alamat :
. - RT/ RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :

Pengurus
c. - Ketua :
- Sekretaris :
- Bendahara :

Pengawas
d - Ketua :
. - Anggota :
- Anggota :

3. Menetapkan periode kepengurusan selama ....... (.........) tahun dari tahun 2021 s/d 20....;
4. Menetapkan Simpanan Anggota antara lain :

- Simpanan Pokok Rp ............

- Simpanan Wajib . ............
Rp
.

5. Menetapkan jenis-jenis usaha koperasi antara lain :

- Usaha Pokok : .........................
- Usaha Pendukung : 1.
2.
3.dst
- Usaha Tambahan : .........................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Singkawang, ...................................2021
Pengurus Koperasi .........................................................

Ketua Sekretaris Bendahara

.................................. .................................. ..................................

 PANITIA PENDIRIAN KOPERASI ................................................. .
Alamat Jl. ................Kelurahan ........... Kecamatan ....................
Telp...............Fax........................

HASIL KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA

PENDIRIAN KOPERASI ....................................................................
Alamat ....................................................................

Hari / tanggal :
Waktu :
Tempat :
Jumlah peserta yang hadir : ....... orang.

Hasil Keputusan Rapat :

1. Pengurus Koperasi .........................................:
- Ketua :
- Sekretarsis :
- Bendahara :

2. Badan Pengawas
- Ketua :
- Anggota : 1.
2.
3. Menetapkan Simpanan Pokok sebesar Rp. ......................,- (.................................) untuk setiap orang
menjadi anggota Koperasi .........................................................
4. Menetapkan Simpanan Wajib sebesar Rp. .......................,- (.................................) per bulannya.
5. Untuk mewujudkan maksud dan tujuan koperasi maka ditetapkan :
- Usaha Pokok : ......................................
- Usaha Pendukung : ......................................
- Usaha Tambahan : ......................................
6. Penetapan Pembagian Selisih Hasil Usaha (SHU) :
- Dana Simpanan anggota = ..... %
- Dana pengurus = ..... %
- Dana Cadangan = ..... %
- Dana Pendidikan = ..... %
- Dana Sosial = ..... %
- Pembangunan daerah kerja = ..... %
- dll = ..... %

Jumlah = 100 %
Demikian Hasil Keputusan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Singkawang, ........................... 2021
Pengurus Koperasi ......................................................

Ketua Sekretaris Bendahara

.................................. .................................. ..................................

 PANITIA PENDIRIAN KOPERASI ................................................. .
Alamat Jl. ................Kelurahan ........... Kecamatan ....................
Telp...............Fax........................

DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN Koperasi .........................................................

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

No Nama Jabatan/ Alamat Tanda Tangan

1. 1……….

2. 2……….

3. 3……….

4. 4……….

5. 5……….

6. 6……….

7. 7……….

8. 8……….

9. 9……….

10 10……….
.
11 11……….
.
12 12……….
.
13 13……….
.
14 14……….
.
15 15……….
.
16 16……….
.
17 17……….
.
18 18……….
.
19 19……….
.
20 20……….
.
21 21……….
.
22 22……….
.
23 23……….
.
24 24……….
.
25 25……….
.
26 26……….
.
27 27……….
.
 PANITIA PENDIRIAN KOPERASI ................................................. .
Alamat Jl. ................Kelurahan ........... Kecamatan ....................
Telp...............Fax........................

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah anggota Koperasi ” .................................................”

1. Nama : ...................................... 1................... 2. Nama : ................................. 2.....................

No. KTP : ...................................... No. KTP : ................................. .
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

3. Nama : ...................................... 3................... 4. Nama : ................................. 4.....................

No. KTP : ...................................... No. KTP : ................................. .
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

5. Nama : ...................................... 5................... 6. Nama : ................................. 6.....................

No. KTP : ...................................... No. KTP : ................................. .
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

7 Nama : ...................................... 7................... 8 Nama : ................................. 8......................

No. KTP : ...................................... No. KTP : .................................
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

9 Nama : ...................................... 9................... 10 Nama : ................................. 10....................

No. KTP : ...................................... No. KTP : .................................
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

11 Nama : ...................................... 11................. 12 Nama : ................................. 12....................

No. KTP : ...................................... No. KTP : .................................
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

13 Nama : ...................................... 13................. 14 Nama : ................................. 14....................

No. KTP : ...................................... No. KTP : .................................
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

15 Nama : ...................................... 15................. 16 Nama : ................................. 16....................

No. KTP : ...................................... No. KTP : .................................
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

17 Nama : ...................................... 17................. 18 Nama : ................................. 18....................

No. KTP : ...................................... No. KTP : .................................
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

19 Nama : ...................................... 19................. 20 Nama : ................................. 20....................

No. KTP : ...................................... No. KTP : .................................
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

21 Nama : ...................................... 21................. 22 Nama : ................................. 22....................

No. KTP : ...................................... No. KTP : .................................
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

23 Nama : ...................................... 23................. 24 Nama : ................................. 24....................

No. KTP : ...................................... No. KTP : .................................
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

25 Nama : ...................................... 25................. 26 Nama : ................................. 26....................

No. KTP : ...................................... No. KTP : .................................
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

27 Nama : ...................................... 27................. 28 Nama : ................................. 28....................

No. KTP : ...................................... No. KTP : .................................
Alamat : ...................................... Alamat : .................................
 29 Nama : ...................................... 29................. 30 Nama : ................................. 30....................
No. KTP : ...................................... No. KTP : .................................
Alamat : ...................................... Alamat : .................................

Memberikan kuasa kepada Pengurus Koperasi ........................................................., adapun Surat

Kuasa ini dibuat untuk pengurusan, penandatanganan dan pengambilan berkaitan dengan
pembentukan/ pendirian Koperasi dilakukan tanpa paksaan dan tekanan dari siapapun dan dalam
keadaan yang sebenar-benarnya.

Singkawang, ............................ 2021

Yang Menerima Kuasa

PENGURUS ................................................................

1. ...................................... 1. …………….
Ketua

2. ...................................... 2. …………….
Sekretaris

3. ...................................... Bendahara 3. …………….

 PANITIA PENDIRIAN KOPERASI ................................................. .
Alamat Jl. ................Kelurahan ........... Kecamatan ....................
Telp...............Fax........................

BUKTI SETORAN

Dengan ini dapat kami sampaikan bahwa modal Koperasi....................................

bersumber/ berasal dari Simpanan Pokok Anggota sebesar Rp. ....................,- dan Simpanan
Wajib Anggota sebesar Rp. ........................................,-, yang dihimpun dalam rekening BANK
................ Singkawang atas nama ...................................................... (Bukti setoran terlampir)

Demikian yang dapat kami sampaikan guna melengkapi persyaratan pembentukan koperasi
baru.
Singkawang, ............................ 2021

PENGURUS ................................................................

1. ...................................... 1. …………….
Ketua

2. ...................................... Sekretaris 2. …………….

3. ...................................... Bendahara 3. …………….

 PANITIA PENDIRIAN KOPERASI ................................................. .
Alamat Jl. ................Kelurahan ........... Kecamatan ....................
Telp...............Fax........................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenar-benarnya :

- Nama :
- Jabatan dlm Koperasi :
- Tempat/ Tgl lahir :
- Alamat :
- Alamat Kantor :

Bahwa untuk membuka rekening atas nama Koperasi, belum bisa dilakukan mengingat
akte pendirian Koperasi ......................................................... masih dalam proses pengajuan,
sedangkan pendirian Koperasi wajib adanya setoran modal awal koperasi yang dibuktikan dalam
bentuk rekening di salah satu bank.
Dapat kami sampaikan setoran modal awal Koperasi .........................................................
sementara waktu masih menggunakan nomor rekening an. Ketua Koperasi, dan Bendahara
apabila akte pendirian Koperasi telah diterbitkan maka akan kami lakukan perubahan rekening
bank atas nama Koperasi .........................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang, .....................................
Ketua
Koperasi .........................................................

.........................................................
 PANITIA PENDIRIAN KOPERASI ................................................. .
Alamat Jl. ................Kelurahan ........... Kecamatan ....................
Telp...............Fax........................

NERACA awal Koperasi .........................................................

Per .......................................2021

AKTIVA PASIVA
A Aktiva lancar C. Kewajiban lancar
- Kas Rp.
- Bank Rp. - Simpanan Sukarela Rp
- Piutang Rp. - Simpanan lainnya .
- Perlengkapan Rp. - Rp
- .
Jumlah Rp. Jumlah Rp
.

B Aktiva Tetap D. Kewajiban Jangka Panjang

.

- Tanah Rp. - Hutang bank Rp

- Bangunan Rp. - Hutang pihak ketiga .
- Inventaris Rp. Rp
.
E. Modal Sendiri
- Simpanan pokok
- Simpanan Wajib
- Donasi Rp
.
Rp
.
Rp
.
Jumlah Rp. Jumlah Rp
.
TOTAL AKTIVA Rp. TOTAL PASIVA Rp
.

PENGURUS KOPERASI ........................................................

BENDAHARA KETUA

..................................................... ......................................
.
 PANITIA PENDIRIAN KOPERASI ................................................. .
Alamat Jl. ................Kelurahan ........... Kecamatan ....................
Telp...............Fax........................

Rencana Kerja tiga tahun kedepan

Koperasi .........................................................
Periode 2021 s/d 2023

PERKIRAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023

PENERIMAAN
- Jasa simpan pinjam
- Jasa simpanan lainnya

JUMLAH
PENGELUARAN

- Biaya operasional
- Biaya administrasi
- Pengeluaran lain-lain
dll

JUMLAH
SALDO

PENGURUS Koperasi .........................................................

Ketua Sekretaris Bendahara

.................................. .................................. ..................................

 PANITIA PENDIRIAN KOPERASI ................................................. .
Alamat Jl. ................Kelurahan ........... Kecamatan ....................
Telp...............Fax........................

DAFTAR SIMPANAN ANGGOTA

Simpanan Simpanan
No. Nama Anggota Jumlah
Pokok Wajib
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Dst...
Jumlah

PENGURUS Koperasi .........................................................

Ketua Sekretaris Bendahara

.................................. .................................. ..................................

 PANITIA PENDIRIAN KOPERASI PRODUSEN MUARA SEDAU RAYA
Alamat Jl.Malindo Kelurahan Sedau Kecamatan Singkawang Selatan
HP. 081253790487

Singkawang, 09 September 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Perindagkop dan UKM
Perihal : Permohonan Surat Pengantar Kota Singkawang
Pembentukan Koperasi
di-
SINGKAWANG

Sehubungan dengan telah dilakukan pembentukan Koperasi Produsen

Muara Sedau Raya Kota Singkawang pada tanggal 09 September 2021, maka
bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Pengantar untuk pengajuan
pendirian koperasi. sesuai dengan undang-undang Nomor 25 tahun 1992 tentang
perkoperasian, bersama ini terlampir kami sampaikan kelengkapan administrasi
pembentukan koperasi ke Notaris yang telah ditetapkan sebagai berikut :

1. 1 (satu) rangkap BA. Rapat pembentukan Koperasi

2. 1 (satu) rangkap Hasil keputusan Rapat Anggota pembentukan Koperasi
3. 1 (satu) rangkap Neraca awal pembentukan Koperasi
4. 1 (satu) rangkap Rencana Kerja Koperasi.
5. 1 (satu) rangkap Bukti setoran Modal Kerja Koperasi
6. 1 (satu) rangkap Surat pernyataan Ketua Koperasi
7. 1 (satu) rangkap Surat kuasa dan daftar anggota pemberi kuasa
8. 1 (satu) rangkap daftar hadir rapat pembentukan
9. 1 (satu) rangkap photo copy KTP pengurus dan anggota.
10. 1 (satu) rangkap Daftar Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib Anggota

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar kiranya mendapat

pertimbangan sebagai mana mestinya dan Atas perhatian Bapak Kami ucapkan
terima kasih.

Koperasi Produsen Muara Sedau Raya

Ketua,

Zulkifli