BERITA ACARA

REORGANISASI KELOMPOK TANI “PADAS PUTIH” DESA PADAS

Pada Hari ini ........................ tanggal ............... bulan ....................... tahun ……….,
jam ................ WIB dengan dihadiri para masyarakat, perangkat desa dan petugas terkait telah
dilaksanakan musyawarah pembentukan kelompok dan pemilihan pengurus.

Musyawarah hari ini diperoleh hasil kepengurusan, untuk periode masa bakti mulai
tanggal ......... bulan ................... tahun ........., sampai dengan tanggal .............. bulan
.................... tahun ..........., sebagai berikut :
1. K e t u a : .............................................
2. Sekretaris : .............................................
3. Bendahara : .............................................
4. Penanggung jawab bidang :
 ………………………… : .............................................
 ………………………… : .............................................
 ………………………… : .............................................
Demikian berita acara pembentukan Kelompok Tani “Padas Putih”, di Desa Padas
Kecamatan Dagangan, Kabupaten Madiun yang kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

Madiun, ............................

a/n Pengurus Terpilih a/n Pengurus Terpilih

Ketua
Kepala Desa Padas

.................................................. ...........................................
Ketua...................................

Mengetahui,
Petugas ...........................

...........................................

DAFTAR HADIR :
DESA/ KECAMATAN :
HARI/ TANGGAL :
No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.

Madiun, ...........................
Ketua Terpilih

..............................

DAFTAR PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK TANI “PADAS PUTIH”
 DESA PADAS KECAMATAN DAGANGAN KABUPATEN MADIUN

1. Pelindung : Kepala Desa

2. Ketua : .....................................

3. Sekretaris : .....................................

4. Bendahara : .....................................

5. Penanggung Jawab Bidang :

 ……………………………….. : ..............................................
 ……………………………….. : ..............................................
 ……………………………….. : ..............................................

Mengetahui,
Kepala Desa Padas Ketua Sekretaris Bendahara

................................ ............................... ..................................... ................................