BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT

“(..........................)”
Sekretariat Jl..........................Kelurahan/ Desa (.....................)
Kecamatan................. Kabupaten Bengkalis

BERITA ACARA FAKTA INTEGRITAS

Sesuai dengan rembug warga Kelurahan, yang di selenggarakan di Kelurahan/ Desa
(..............) Kecamatan (................) Kabupaten Bengkalis Provinsi Riau, pada hari (.............)
tanggal (...............) bulan (................) tahun 2021 jam (..............) s.d. (...............) bertempat
di RW. (.........) RT.(...........).
Maka dengan ini masyarakat telah meutuskan/ menyepakati yaitu:
1. Menerima dana bantuan pemerintah daerah Tahun Anggaran 2021 dan sanggup
melaksanakan dan menyelesaikan sesuai dengan pedoman pelaksanaan pembangunan
infrastruktur berbasis masyarakat.
2. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal kegiatan yang sudah diajukan kepada
PPK Dinas Perumahan, Permukiman, dan Pertanahan Kab. Bengkalis.
3. Menyelesaikan administrasi pelaporan kegiatan dengan benar dan lengkap.
4. Menjamin terselenggaranya kegiatan pemeliharaan dan operasional terhadap hasil-hasil
kegiatan.
5. Sepakat untuk tidak memberi atau menjanjikanakan memberi secara lanhsung atau tidak
langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang diketahui atau patut
diperkirakan, bahwa yang meminta, atau yang akan diberi mempunyai hal yang
bersangkutan atau mungkin berkaitan dengan penyalahgunaan bantuan pemerintah daerah.
6. Sepakat untuk tidak melakukan pemotongan dana yang disalurkan kepda masyarakat.
7. Bilamana ditemukan oenyalahgunaan dana berdasarkan hasilpemeriksaan/ audit Tim
Pemeriksa maka masyarakat kelurahan harus menyelesaikan temuan secara tuntas dan
mengoptimalkan manfaat bantuan pemerintah daerah bagi masyarakat.

Demikian Berita Acara Fakta Integritas ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
jawab aagar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................,.....................
.2020

BKM dan Wakil Mayarakat

Nama Jabatan Tanda

Tangan
1....................... .......................
2....................... .......................
3....................... .......................
 BERITA ACARA
PEMBENRUKAN KSM

BKM :
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Pada Hari ini, (..................) Tanggal (................) Bulan (...................) Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu bertempat (......................), telah dilaksanakan Pembentukan KSM yang
dihadiri (..............) orang. Dengan daftar hadir terlampir.
Dengan hasil pembahasan adalah sebagai berikut :
Nama KSM :
Nama- nama Anggota KSM dan Jabatan
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Anggota :
Anggota :
Anggota :
Anggota :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan bagi pihak-pihak yang
berkepentingan.

......................,.............................2021

Mengetahui,
Lurah/ Kepala Desa Fasilitator BKM
(...................)

(.................................) (....................................) (................................)

 DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN KSM

Hari/ Tanggal :
Tempat :
NO. NAMA L P ALAMAT RT/ RW TANDA TANGAN
LENGKAP
1 1. 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 8 7
8
9 9 10
10
11 11 12
12
13 13 14
14
15 15 16
16
17 17 18
18
19 19 20
20
21 21 22
22
23 23 24
24
25 25 26
26
27 27 28
28
29 29 30
30