Format RKM BARU Revisi - Lampiran

FORMAT RKM DESA BARU
LAMBANG
KABUPATEN
Pemerintah Kabupaten ....................…..
………………………..
RENCANA KERJA MASYARAKAT
TAHUN
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 1

LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN : …………………...........................
Diketahui,
Kepala Desa.........
(………………………..…….)
Diperiksa,
Fasilitator STBM Fasilitator Senior
(………….…….………) (……………..…………)
Diverifikasi oleh Penanggungjawab,
TA CD ROMS TA WSS ROMS DC ROMS
(…………………..…….) (…………………..…….) (…………………..…….)
Disetujui, Mengetahui, Disahkan

Panitia Kemitraan Satker Pamsimas Ketua District Project
Kabupaten …................ Kabupaten …................ Management Unit (DPMU)
Kabupaten …................
( ) ( ) ( )
NIP. ……………… NIP. ……………… NIP. ………………

Nomor :
Tanggal : ..................................................
SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
 Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:
Desa : ..................................................................
Kecamatan : ..................................................................
Kabupaten : ..................................................................
 Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa
yang diadakan pada bulan........................... tahun......................... mengajukan proposal
dengan surat
- Tanggal : .......................................................
Dan berdasarkan penetapan Pakem sebagai calon desa sasaran Program PAMSIMAS
- Tanggal : .......................................................
- Nomor : .......................................................
 Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan
PAMSIMAS :
- Mulai Tanggal :......................................................
- Selesai Tanggal :......................................................
4. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun untuk
dapat diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat

Desa ..........................................
Koordinator KKM
(………………………..…….)
Mengetahui,
Kepala Desa
(………………………..…….)

KATA PENGANTAR
Contoh:
Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja
Masyarakat di Desa .................. Kecamatan....................... Kabupaten..................... dapat
terselesaikan dengan baik.
Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan

kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada
masyarakat.
Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana
air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang
telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
ini.
Desa.............,....................... 20...
Penyusun,
KKM..................................

DAFTAR I
Y
DAFTAR ISI............................................................................................................................ 5
DAFTAR TABEL..................................................................................................................... 6
LAMPIRAN RKM.................................................................................................................... 6
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT.................................................................7
BAB I. PENDAHULUAN..................................................................................................10
1.1 Latar Belakang...............................................................................................10
1.2 Tujuan............................................................................................................ 11
1.3 Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi...............................................12
1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat................................................12
BAB II. ORGANISASI KKM..............................................................................................15
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN....................16
3.1 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Di Tingkat Masyarakat.........................16
3.1.1 Jenis Pelatihan.....................................................................................16
3.1.2 Rencana Pelaksanaan.........................................................................16
3.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum Di Masyarakat....17
3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan..............................17
3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun
Di Masyarakat......................................................................................17
3.3 Rancangan Rinci Kegiatan Pembangunan Sarana Sanitasi Di Sekolah........18
3.3.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang Akan Dibangun...........................18
3.4 Rancangan Rinci Kegiatan Peningkatan Perilaku Hidup Sehat Di
Masyarakat dan Sekolah................................................................................18
3.5 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Untuk Badan Pengelola.......................22
BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM.....................................................22
BAB V. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT....24
BAB VI. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT.......................................25
6. 1 Kontribusi Uang Tunai (Cash)........................................................................25
6.2 Kontribusi Natura (In Kind).............................................................................26
BAB VII. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL.................................27
7.1 Rencana Pengamanan Lingkungan...............................................................27
7.2 Rencana Pengamanan Sosial........................................................................28
BAB VIII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH
MASYARAKAT.....................................................................................................29
8.1 Rencana Monitoring Kegiatan........................................................................29
8.2 Rencana Pelaporan Kegiatan........................................................................30
BAB IX. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA
AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH
MASYARAKAT.....................................................................................................31
9.1 Rencana Pengoperasian................................................................................31
9.2 Rencana Pemeliharaan..................................................................................32

9.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat Oleh
Masyarakat....................................................................................................33
9.4 Rencana Pelaksanaan Iuran Untuk Biaya Operasional dan Pemeliharaan...33
DAFTAR TABEL
Tabel 1-1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan....12
Tabel 1-2 Jumlah Penduduk dan akses terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi
Berdasarkan Hasil IMAS.......................................................................................13
Tabel 1-3 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi
yang Dimiliki Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya.......................14
LAMPIRAN RKM
1. Peta Sosial terbaru yang dilengkapi dengan perencanaan SPAM 100% (termasuk peta jaringan
perpipaan) dan Peta Sanitasi 100%
2. DED Teknik Detail Per RAB (Gambar Teknik, Perhitungan kebutuhan air, Perhitungan Hidrolis, gambar
jaringan perpipaan)
3. Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat, yang dilengkapi dengan Daftar Survey dan
Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat/Upah.
4. RAB Desa Reguler (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional KKM; 2. Pelatihan Satlak Pamsimas dan
Masyarakat; 3. Konstruksi SPAM; 4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah; 5. Kegiatan Peningkatan
Perilaku Sehat; 6. Pelatihan Badan Pengelola)
RAB Desa Reguler (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional KKM; 2. Pelatihan Satlak Pamsimas dan
5
Masyarakat; 3. Konstruksi SPAM; 4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah; 5. Kegiatan Peningkatan
Perilaku Sehat; 6. Pelatihan Badan Pengelola)
6. Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dan sumber air (dengan
menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah lahan/tanah, izin pakai, ijin melewati serta Surat
Perjanjian lainnya)
7.. Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air (Untuk yang Menggunakan Sumber Air Baku
dari wilayah atau desa lain)
8.. Surat Pernyataan kesanggupan pelaksanan Sambungan Rumah (SR)
9. Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa pembahasan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
10 Hasil pemeriksaaan kwalitas air (bila mengunakan sumber air baru)
11. Berita acara kesepakatan iuran
13 Fotocopy Rekening / Buku Tabungan KKM

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
Total
Miskin* Menengah Kaya Total
(%)
Jumlah penduduk (jiwa) :
Jumlah KK :
Akses awal air minum aman (jiwa) :
Akses awal jamban sehat (jiwa ) :
Definisi operasional sarana air minum aman adalah sambungan air minum rumah tangga, ku, hu,
lubang bor, sumur gali yang terlindungi, mata air terlindung, tampungan air hujan
Definisi operasional sarana jamban sehat adalah jamban sehat permanen dengan septik tank (JSP),
dan Jamban semi-permanen.
INFORMASI RENCANA KEGIATAN
2. Yang akan di usulkan melalui Program Pamsimas

 Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM)
Sumber (diisi dengan ) Mata air Air Air Tanah Dalam

boleh lebih dari satu Tanah (Baru / Lama) (coret
Dangkal salah satu)
Air Air
permukaan Hujan
Kapasitas sumber yang akan Liter/detik

dimanfaatkan:
Lokasi sumber air baku Dalam desa Diluar desa
Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaan Keduanya
Kebutuhan air : Liter/detik

Kapasitas sistem : Liter/detik
 Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah
Penangkap Mata Air
Sumur Bor Kran Umum
Penampungan Air Hujan Sambungan Rumah
L Lainnya sebutkan Lainnya sebutkan
 Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM
Sistem perpipaan Sistem non- Total

perpipaan
Miskin : KK KK KK Jiwa
Menengah : KK KK KK Jiwa
Kaya : KK KK KK Jiwa
Jumlah : KK KK KK Jiwa
 Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Sehat sesuai RKTL CLTS
Miskin Menengah Kaya Total

Tambahan jiwa akses/ pengguna
sanitasi layak (jiwa)
Waktu pencapaian SBS bulan
 Jumlah Sarana Sanitasi Rumah Tangga yang diusulkan

Tambahan KK akses ke JSP
(Jamban Sehat Permanen)
 Jumlah Sarana Sanitasi Umum di sekolah yang Diusulkan

Jenis sarana Jumlah Unit
Jamban Sekolah
Tempat Cuci Tangan
 Biaya RKM (dalam juta rupiah)

Tabel Biaya RKM
Komponen Total Kebutuhan Biaya

Kegiatan Konstruksi Air Minum
Pelatihan Masyarakat
Sub Total
Peningkatan PHBS

 Masyarakat
 Sekolah
Sarana Sanitasi
 Konstruksi Jamban layak untuk masyarakat
sangat miskin
Pelatihan KPSPAMS dan Masyarakat
Sub Total
TOTAL
 Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Total pemanfaat air minum KK

UNTUK SISTEM PERPIPAAN
Total Rencana SR Unit KK
Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Rencana Sistem Iuran :
Rencana Iuran & Sistim Iuran

 Iuran Sama Rata
Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan
 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan Rp/m3
meter air
 Iuran Progresif (Dengan perincian)
Rp ………/M3
Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR
untuk KU
Rp ………….. Rp ………/M3 untuk
Pemakaian (……..-….. M3)
untuk SR KU
3. Yang akan di usulkan melalui Pendanaan lainnya.
 Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM)
SPAM 1

Dangkal salah satu)
Air Air
permukaan Hujan

dimanfaatkan:


SPAM 2 / dst

Dangkal salah satu)
Air Air
permukaan Hujan

dimanfaatkan:


 Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum
Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Penangkap Mata Air
Sumur Bor Kran Umum
Penampungan Air Hujan Sambungan Rumah
L Lainnya sebutkan Lainnya sebutkan

 Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM
Sistem perpipaan Sistem non- Total

perpipaan
Miskin : KK KK KK Jiwa
Menengah : KK KK KK Jiwa
Kaya : KK KK KK Jiwa
Jumlah : KK KK KK Jiwa
 Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Sehat sesuai RKTL CLTS

Tambahan jiwa akses/ pengguna
sanitasi layak (jiwa)
Waktu pencapaian SBS bulan
 Jumlah Sarana Sanitasi Rumah Tangga yang diusulkan

Tambahan KK akses ke JSP
(Jamban Sehat Permanen)
 Jumlah Sarana Sanitasi Umum di sekolah yang Diusulkan

Jenis sarana Jumlah Unit
Jamban Sekolah
Tempat Cuci Tangan
 Biaya RKM (dalam juta rupiah)

Tabel Biaya RKM
Komponen Total Kebutuhan Biaya

Kegiatan Konstruksi Air Minum
Pelatihan Masyarakat
Sub Total
Peningkatan PHBS
 Masyarakat
 Sekolah
Sarana Sanitasi
 Konstruksi Jamban layak untuk masyarakat
sangat miskin
Pelatihan KPSPAMS dan Masyarakat
Sub Total
TOTAL

 Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM

UNTUK SISTEM PERPIPAAN
Total Rencana SR Unit KK
Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Rencana Sistem Iuran :

 Iuran Sama Rata

meter air
 Iuran Progresif (Dengan perincian)
Rp ………/M3
Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR
untuk KU
Rp ………….. Rp ………/M3 untuk
Pemakaian (……..-….. M3)
untuk SR KU

BAB I. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Desa ..............Kecamatan............merupakan desa yang merencanakan pembangunan SPAM 100%

karena ........................
Tabel : Data SPAM yang ada saat ini
Layanan SPAM
Sumber air baku Status Sumber
Kapasitas Jumlah Jumlah Potensi Keberfungsia Pendanaan
sistem (l/dt) Pemanfaat SR Tambahan n
Jenis (jiwa) Pemanfaat (Berfungsi,
No Debit
sumber Lokasi (jiwa) Berfungsi
(l/dt)
air baku Sebagian,
Tidak
Berfungsi)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. DAK
2. CSR
3.
4.
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : Jelas
Kolom (2) : diisi jenis sumber baku yang digunakan (misal : mata air, air permukaan, sumur bor dalam,dll)
Kolom (3) : diisi debit sumber air baku yang tersedia ( l/dt)
Kolom (4) : diisi lokasi sumber (dusun/RW/RT)
Kolom (5) : diisi kapasitas sistem yan terbangun (l/dt)
Kolom (6) : diisi jumlah pemanfaat yang terlayani (jiwa)
Kolom (7) : diisi jumlah Sambungan Rumah (SR) yang teryalani
Kolom (8) : diisi jumlah potensi tambahan pemanfaat (jiwa) dari debit dan kapasitas sistem yang tersedia.
Kolom (8) : Jelas
Kolom (8) : diisi sumber dana pembiayaan SPAM yang terbangun.
Tabel : Sebaran layanan SPAM terbangun

Layanan SPAM
Jumlah Pemanfaat SPAM Jumlah SR Potensi Tambahan
No Dusun
(Jiwa ) Pemanfaat (jiwa)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Dusun …………
2. Dusun ………..
3. Dusun ……..
4. Dusun …………
Berdasarkan kondisi tersebut, ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………
…

Sehingga memerlukan Perluasan/ Peningkatan Layanan di lokasi ................
(dusun/RW) dengan penambahan pemanfaat........jiwa
Tabel : Potensi sumber air yang dapat digunakan

Potensi pemanfaat /
Nama Sumber Air Lokasi Potensi lokasi layanan
No Tambahan pemanfaat
Baku (dusun) (dusun/RW)
(jiwa)
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
Berdasarkan kondisi tersebut , ……………........................................

sehingga memerlukan pembangunan sistem baru di lokasi ................... (dusun/RW)
Adapun definisi tersebut diatas adalah:

1. Pembangunan baru yaitu kegiatan pembangunan SPAM baru karena adanya kebutuhan
pengembangan pembangunan yang meliputi :
a. belum tersedia kapasitas;
b. kapasitas terpasang sudah dimanfaatkan secara optimal; dan/atau
c. Kapasitas yang ada belum mencukupi kebutuhan.
(2) Perluasan yaitu kegiatan pengembangan pada unit distribusi berdasarkan adanya
kebutuhan perluasan cakupan pelayanan Air Minum kepada masyarakat.
(3) Peningkatan yaitu kegiatan modifikasi dan perbaikan (optimalisasi) unit komponen
sarana dan prasarana terbangun untuk meningkatkan kapasitas dan menambah penerima
manfaat. Modifikasi yang dimaksud dapat berupa penggantian pompa dengan kapasitas
lebih besar, peningkatan volume bak penangkap mata air, penggantian pipa yang lebih
besar, dan sebagainya

1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM desa......................tahun 20............ bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan

pelaksanaan dan alokasi pembiayaan. (Disesuaikan dengan usulan RKM)
Kegiatan pembangunan baru

Jumlah pemanfaat air minum saat ini Jiwa
Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan Jiwa
Akses sanitasi layak saat ini Jiwa
Jumlah pemanfaat akses sanitasi layak setelah kegiatan Jiwa
Kegiatan perluasan
Kegiatan peningkatan
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI
1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat
Tabel 1-1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi

Kesejahteraan

Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat
Jumlah Penduduk (jiwa)
Kesejahteraan (rumah/kk)
Dusun/RW
Perempua
Laki-laki Jumlah Kaya Menengah Miskin Jumlah
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk, sesuai dusun masing-masing
Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan,
menurut data Pemetaan Sosial
Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW
bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan,
menurut data Pemetaan Sosial termasuk masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) yang memiliki
daya listrik ≤ 1.300 watt
Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan
Sosial
Tabel 1-2 Jumlah Penduduk dan akses terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi
berdasarkan Hasil Reviu IMAS
Rumah Tangga yang Belum

Jumlah
Mempunyai Akses Sesuai Hasil IMAS
Dusun/RW
Penduduk Rumah Tangga Sarana Air Minum Sarana Sanitasi
(Jiwa) (KK) (KK) (KK)
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW
Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai
dusun/RW
Tabel 1-3 Jumlah Ibu hamil dan anak usia dibawah 2 tahun dan akses terhadap
Sarana Air Minum dan Sanitasi berdasarkan Hasil IMAS
Akses Sesuai Hasil IMAS
Dusun/RW Penduduk (Jiwa)
Sarana Air Minum Sarana Sanitasi

Ibu Anak Usia Ibu Anak Usia Ibu Anak Usia
Total
Hamil < 2 tahun Hamil < 2 tahun Hamil < 2 tahun
1 2 3 4 5 6 7 8
1. …………..
2. …………
3. …………..
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (5) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW
Kolom (6) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum,
sesuai dusun/RW
Kolom (7) : diisi jumlah jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai
dusun/RW
Kolom (8) : diisi jumlah jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana
sanitasi, sesuai dusun/RW
Tabel 1-4 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan

Potensi yang Dimiliki Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya
Kelompok Upaya yang Potensi
Faktor yang
Masyarakat Ingin Masyarakat
Lokasi Terjadi Menyebabkan
Masalah yang Masyarakat Untuk Upaya
Masalah Terjadinya
Menghadapi Lakukan Untuk Perbaikan/
Masalah
Masalah Peningkatan Peningkatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. Air Minum
1. Air Baku
2. Pengolahan
3. Jaringan Pipa
4. Pemanfaat
5. Operasional
B. Sanitasi
1. Konstruksi
2. Sarananya
C. Perilaku Kesehatan
D. Kapasitas
masyarakat

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”, yang secara proses
setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Permasalahan ini terkait
dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI, meliputi : air minum, kesehatan dan
sanitasi, dan peningkatan kapasitas masyarakat.
Kolom (2) : diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M, L/P,
tua/muda).
Kolom (3) : diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana).
Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang
mengalaminya.
Kolom (4) : diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut.
Kolom (5) : diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah
dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang
diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM.
Kolom (6) : diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan
yang ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali, bambu, dll),
sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil, dll).
BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS
Daftar Nama dan Pejelasan Tugas dan Fungsi
ORGANISASI KPSPAMS
Struktur Organisasi ,Daftar Nama dan Penjelasan Tugas dan Fungsi

BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL
PELAKSANAAN REGULER PAMSIMAS
3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT
3.1.1 Jenis Pelatihan
Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat

Peserta
Jenis Pelaksana/
Tujua Total Menenga Keteranga
pelatiha Kaya Miskin Narasumbe Waktu Tempat
n Peserta h n
n r
L P L P L P
(4 (5 (10
(1) (2) (3) (6) (7) (8) (11) (12) (13) (14)
) ) )
Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain:
administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)
Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori
kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
3.1.2 Rencana Pelaksanaan
Jelaskan rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan
sistem kelas atau on the job training atau keduanya. Jelaskan rencana jadwal pelatihan
untuk satlak dan masyarakat (dalam tabel)

3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT
3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan
Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko
pencemaran dan lain-lain. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan
(sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi
terpilih.
3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di Masyarakat
A. Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun masyarakat melalui Reguler
Pamsimas (pilih salah satu)
1. Perluasan Layanan
a. Sarana yang dibangun adalah:
 ......................
 ......................
 ......................
b. Target Pelayanan Sambungan Rumah (SR) ………
c. Lokasi yang mendapatkan pelayanan adalah ..............
2. Peningkatan Layanan
 ......................
 ......................
 ......................
b. Target Pelayanan
c. Lokasi yang mendapatkan pelayanan adalah ................
3. Pembangunan Baru
 ......................
 ......................
b. Target Pelayanan Sambungan Rumah (SR) : ……..
B. Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun masyarakat Paska Pamsimas
1. Perluasan Layanan

 ......................
 ......................
 ......................
b. Target Pelayanan Sambungan Rumah (SR) ………
c. Lokasi yang mendapatkan pelayanan adalah ..............
2. Peningkatan Layanan
 ......................
 ......................
 ......................
b. Target Pelayanan
3. Pembangunan Baru
 ......................
 ......................
b. Target Pelayanan Sambungan Rumah (SR) : ……..
Tabel 3-2 kegiatan SPAM yang direncanakan

Rencana Penambahan
Akses Saat Ini Rencana Penyediaan SAM
Akses
Kegitan Lokasi Jenis Jumlah
Menengah
Menengah
Sarana Air
Jumlah
Jumlah
SPAM (Dusun)
Miskin
Miskin
Sarana
Kaya
Kaya
Minum yang yang

Direncanaka Direncanakan
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1. Di usulkan melalui Reguler Pamsimas
2. Di usulkan melalui Non Reguler Pamsimas

Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan SPAM yang direncanakan (pembangunan sistem baru, perluasan, peningkatan
dan penambahan pelayanan)
Kolom (2) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas
Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah
memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.1 dalam fieldbook ”Identifikasi
masalah dan analisis situasi”)
Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang
telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.2)
Kolom (5) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah
memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.3)
Kolom (6) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang telah memiliki akses yang baik
kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4)
Kolom (7) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana
air minum dan akan direncanakan dalam RKM
Kolom (8) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada
sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM
Kolom (9) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada
sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM
Kolom (10) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang belum memiliki akses yang baik
kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. Sama dengan jumlah pada kolom (6) +
kolom (7) + kolom (8)
Kolom (11) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun
bersangkutan. Misal: KU, HU, SGL, dsb.
Kolom (12) : diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan
4. Daftar Pengguna Sambungan Rumah (SR)
Calon pengguna sambungan rumah (sr) dari pemanfaat air minum didesa dapat
dilihat pada tabel terlampir
3.3 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI

MASYARAKAT DAN SEKOLAH
3.3.1 Jenis Sarana Sanitasi untuk Rumah Tangga miskin yang akan dibangun
Penerima (By Name Sumber

Jenis Jamban Inkind Keterangan
By Address/BNBA) Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5)
Bp......Dusun...X
Ibu.....Dusun.....Y
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : Diisi dengan nama kepala keluarga rumah tangga miskin yang mendapatkan bantuan konstruksi
jamban
Kolom (2 : diisi dengan tipe jamban permanen yang akan dibangun misalnya tipe 3-3-1, 3-2-1, tripikon S, dll
Kolom (3) : diisi dengan in-kind yang disediakan rumah tangga dan masyarakat untuk membangun jamban

misalnya lahan, sebagian material, tenaga, dll
Kolom (4); diisi dengan keterang sumber pembiayaan misalnya , Reguler Pamsimas dan Non Reguler
Pamsimas.
Kolom (5): diisi dengan keterangan yang diperlukan misalnya waktu penyelesaian, dikerjakan oleh (misalnya
wirausaha sanitasi),dll.
3.3.2 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang Akan Dibangun
Kualitas Sarana Jumlah Sarana

Jumlah Sarana
Jenis Sarana yang Ada yang akan Sumber Dana
yang Ada Saat Ini
(Baik/Tidak Baik) Dibangun
(1) (2) (3) (4) (5)
Jamban Guru
Jamban Siswa
Tempat Cuci Tangan
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah
Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang
ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas
Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas
Kolom (5) : diisi dengan keterangan Sumber dana yang akan digunakan (Reguler Pamsimas,
Non Reguler Pamsimas)
3.4 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI

MASYARAKAT DAN SEKOLAH
I. Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat
A. Rencana Kegiatan Stop Buang Air Besar Sembarangan ( SBS )

A.1 Kegiatan Pasca Pemicuan
Bahan
Frekuens Rencana dan Media
Jenis Lokasi Pelaksan
Tujuan Kegiatan i Pelaksanaa yang
Kegiatan Kegiatan a
Kegiatan n Digunaka
n
(1)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A.2 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi
Jenis Tujuan Kegiata Lokasi Frekuensi Rencana Bahan Pelaksan

Kegiatan n Kegiatan Kegiatan pelaksanaa dan Media a
n yang

Digunaka
n
(1)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian
STOP BABS, dan perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat
dimonitor dan diukur pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat sekolah yang menjadi sasaran dari
kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu
tertentu, misal: 1x seminggu, 1x sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan ( Reguler Pamsimas, Non
Reguler Pamsimas)
Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, peta
social, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang
direncanakan tersebut. Misal: bidan desa, natural leader, dll.
B. Rencana Kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS))

B.1 Kegiatan Peningkatan CTPS
Bahan dan
Jenis Kegiatan Rencana
Lokasi Frekuensi Media Pelaksan
Kegiata Tujuan Pelaksanaa
Kegiatan Kegiatan yang a
n n
Digunakan
(1)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung
pencapaian CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok
yang akan direncanakan tersebut
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan

Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, dll
direncanakan tersebut. Misal: bidan desa, ketua PKK, Kader, dll.
B.2 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS
Bahan dan
Jenis Kegiatan Lokasi Frekuensi Rencana Media Pelaksan
Tujuan
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan yang a
digunakan
(1)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung
pencapaian CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan
pokok yang akan direncanakan tersebut
Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,
stiker, dll
direncanakan tersebut. Misal: bidan di desa, ketua PKK, dll
II. Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Sekolah Dasar
A. Kegiatan Peningkatan Perilaku di Sekolah

Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Kegiatan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP
BABS, CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan
diukur pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan
direncanakan tersebut
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal:
1x seminggu, 1x sebulan, dst.

Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan
tersebut. Misal: bidan di desa, guru UKS, dll.
B. Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah

Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Kegiatan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan pelaksanaan
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP
BABS, CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan
diukur pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan
direncanakan tersebut
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal:
1x seminggu, 1x sebulan, dst.
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan
tersebut. Misal: bidan di desa, guru UKS, dll.
3.4 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK kpspams
Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola

Peserta Pelaksana/ Rencana
Jenis Total Tempa Keteranga
Tujua Menenga Narasumbe Pelaksanaa
Pelatiha Pesert Kaya Miskin t n
n h r n
n a
L P L P L P
(4 (5 (8 (10
(1) (2) (3) (6) (7) (11) (12) (13) (14)
) ) ) )
Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca
implementasi Program, antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis
operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal. dsb
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk
diukur)
Kolom (3) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan
kategori kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (12) : diisi rencana pelaksanaan kegiatan pelatihan

Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

5.1 Tabel Kegiatan dan Biaya RKM Diusulkan Melalui Program Pamsimas
Lokasi Volu Satuan Jumlah biaya Bantuan
Kontribusi
No Kegiatan (Dusun/R me (Rp) Langsung
Masyaraka
. T/RW) Masyarakat
t (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A Pembangunan SPAM Baru
1 Sumur Bor 1 Unit
90.375.000 80.375.000 10.000.000
2 Menara Air 1 Unit
84.131.000 72.131.000 12.000.000
3 Jaringan perpipaan 3.078 Meter
121.882.000 100.000.000 21.882.000
4 Sambungan Rumah (SR)
 MBR 75 SR
 Non MBR 30 SR
Sub Total 296.388.000 252.506.00 44.882.00
0 0
B Kegiatan PHBS
1. Di Sekolah 1 Unit 1.980.000 1.980.000

2. Di masyarakat 1 Unit 6.454.000 6.454.000
Sub Total 8.434.000 8.434.000
C Pembangunan Sarana
Sanitasi di Sekolah

6 Unit
1. Sarana cuci tangan 6.632.000 6.632.000
sekolah
2 Bilik
2. Jamban sekolah 26.904.000 26.904.000
Sub Total
33.536.000 33.536.000
D
Pelatihan KKM dan
KPSPAMS
1 Unit 2.000.000 2.000.000
1.Pelatihan Teknik dan
Administrasi KKM
1 Unit 3.500.000 3.500.000
2. Pelatihan KPSPAM
Sub Total 5.500.000 5.500.000
E
BOP
3.000.000 3.000.000
TOTAL KEBUTUHAN BIAYA 346.858.00 301.976.00 44.882.00

0 0 0
5.2 Tabel Kegiatan dan Biaya RKM Diusulkan Melalui Pendanaan Lainnya
Lokasi Volume Satuan Jumlah biaya
No. Kegiatan (Dusun/RT/RW (Rp)
)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A Peningkatan
1 Perbaikan Jaringan Pipa
a. Pipa Diameter ..... Meter
b.Pipa Diameter ..... Meter
c.....................
2 Perbaikan Pompa Unit
3 Penambahan Sumber air Unit
( Broncaptering, Intake, dll)
4.………………….
B Perluasan
1 Penambahan Jaringan
a. Pipa Diameter ..... Meter
b. Pipa Diameter ..... Meter
c. ....................
2 Penambahan Unit Pompa Unit
3 Penambahan Sambungan Rumah (SR)
 MBR Unit
 Non MBR Unit
4 ……………………. Unit
Sub Total
C Kegiatan PHBS
D Pembangunan Sarana Sanitasi

1. Di Sekolah Unit
2. Di Masyarakat Unit
TOTAL KEBUTUHAN BIAYA

5.3 Rekap Kegiatan dan Biaya
No. Kegiatan Jumlah biaya (Rp)
(1) (2) (3)

A. RKM Diusulkan Melalui Program Pamsimas
B. RKM Diusulkan Melalui Pendanaan Lainnya
TOTAL KEBUTUHAN BIAYA AKSES 100%
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : jelas
Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya RKM sesuai kegiatan di kolom (2)
RENCANA SELURUH KEGIATAN PELAKSANAAN RKM
Dengan pembobotan sesuai kegiatan, volume terhadap total dana RKM

(dalam exel dalam kurva S)
Jadwal pelaksanaan kegiatan RKM
Tahun ……….
No. Uraian pekerjaan Volume Biaya Bobot (%)
Bln . Bln .. Bln .. Bln . Bln
. . ..
(1) (2) (3) (4) (5)=(4)/∑(4)

x100%

Total Biaya
CONTOH Pengisian Rencana seluruh kegiatan Pelaksanaan RKM

Jadwal pelaksanaan kegiatan
RKM
No Tahun ……….
Uraian pekerjaan Volume Biaya Bobot (%)
.
Bln 2 Bln 3 Bln
Bln 1
4
(1) (2) (3) (4) (5)=(4)/∑(4)

x100%
A Pembangunan SPAM
Baru
1 Sumur Bor 1 unit 90.375.000 26.06
2 Menara Air 1 unit 84.131.000 24.26
3 Jaringan perpipaan 3.078 121.882.000 35.14

meter
B Kegiatan PHBS
1 Di Sekolah 1 unit 1.980.000 0.57
2 Di masyarakat I unit 6.454.000 1.86
C Pembangunan Sarana Sanitasi di

Sekolah
1 Sarana cuci tangan sekolah 6 unit 6.632.000 1.91
2 Jamban sekolah 2 bilik 26.904.000 7.76
D Pelatihan KKM dan KPSPAMS
1 .Pelatihan Teknik dan 1 unit 2.000.000 0.58

Administrasi KKM
2 Pelatihan KPSPAM 1 unit 3.500.000 1.01
E BOP 3.000.000 0.86

Total Biaya 346.858.000 100

BAB V. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT
MASYARAKAT
Rencanakan pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana prosesnya
harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat, edisi 2016
(dalam bentuk tabel).
Daftar Pemaketan dan Rencana Pengadaan Barang dan Jasa

Waktu
Uraian: Harga Jumlah
Paket Metoda Pelaksanaa
No. Material/Barang/Jas Volume Satuan Satuan Biaya
Pengadaan Pengadaan n
a (Rp) (Rp)
Pengadaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Paket - 1
Sub. Total Paket-1

2 Paket - 2
Sub. Total Paket-2

3. Paket – 3
Sub. Total Paket-3
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan paket pengadaan (Paket-1, 2, 3, dst),
Kolom (3) : diisi dengan pengelompokkan material/barang/jasa, pemaketan berdasarkan jenis
material/ barang/jasa yang umumnya dapat diperoleh pada satu pemasok/penyedia jasa
dan terbagi atas beberapa paket antara lain sebagai berikut: paket 1 (leaflet, poster,
booklet), paket 2 (semen, besi, kerikil, kayu); paket 3 (pipa dan aksesoris), paket 4
(pompa); paket 5 ( pengeboran sumur/jasa), paket 6 (sewa peralatan kerja), dst
Kolom (4) : diisi dengan quantity untuk masing-masing item/jenis material/barang/jasa
Kolom (5) : diisi dengan satuan untuk masing-masing item/jenis material/barang/jasa (Kg, Zak, Buah,
Unit dll)
Kolom (6) : diisi dengan harga satuan untuk masing-masing item/jenis material/barang/jasa. Harga
satuan yang diambil berdasarkan Berita Acara hasil survey harga.
Kolom (7 ) : diisi dengan jumlah biaya per satuan material/barang/jasa, yaitu perkalian antara kolom
(4) x (6). Dan Sub. Total Paket adalah Jumlah nilai per paket pengadaan
Kolom (8 ) : diisi dengan Metode Pengadaan yang akan digunakan (Partisipasi Masyarakat, Survey
Perbandingan Harga, Pemilihan Langsun, Penunjukan Langsung) per paket pengadaan.
Penetapan Metode Pengadaan mengacu pada Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di
Tingkat Masyarakat, edisi 2015 Sub Bab 3.4 Kriteria Pemilihan Metode Pengadaan.
Kolom (9 ) : diisi dengan perkiraan waktu pelaksanaan pengadaan, sebaiknya dibuat dengan diagram
batang, dan menunjukan Minggu ke I, II, III atu IV pada bulan bersangkutan. juga dengan
memperhitungkan waktu pelaksanaan kegiatan.

Contoh Pengisian Daftar Pemaketan dan Rencana Pengadaan Barang dan Jasa
Waktu
Harga Jumlah Metoda
No. Paket Pekerjaan Uraian/ Material Volume Satuan Pelaksanaa
Satuan Biaya (Rp) Pengadaan
n
1 Sumur Dalam Lelang Jasa 1 Unit 90.375.000 Pemilihan
pengeboran langsung
( Paket 1) Minggu ke 2
Mei 2018i
2 Pengadaan Pipa Pipa dan Aksesoris
( Paket 2)  Pipa PVC-SCJ Ø 2" 798 Meter 24,350 19.431.300 Pembelian Minggu ke 3
SNI langsung atau Mei 2018i
 Pipa PVC-SCJ Ø 1½" 2,280 Meter 16,300 37.164.000 Survey
SNI
membandingk
 Accesosir Ls Ls 18;239.700
an 3 toko
TOTAL 74.835.000
3 Reservoir dan Bahan Material utk

Pekerjaan Sanitasi Reservoir dan Sanitasi
Sekolah, baik Sekolah Minggu ke 4
rehab jamban dan Mei 2018i
 Semen Kg Pembelian
sarana wastafel
 Besi Kg langsung atau
(Paket 3)  Pasir Survey
M3
membandingk
an 3 toko
TOTAL 72.821.000

BAB VI. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT
6. 1 Kontribusi Uang Tunai (Cash)
DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI

DESA ............................. KEC ..................................
Besarnya Tanda
No. Nama Alamat Jenis Kelamin Kontribusi Tangan/Cap
(Rp) Jempol
Mengetahui,
Satlak Pamsimas
Fasilitator Masyarakat
(...................................)
(...................................)

6.2 Kontribusi Natura (In Kind)
DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND
DESA ............................ KEC ...............................
Tanda
Jenis Jenis
No. Nama Alamat Volume Satuan Waktu Kontribusi Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi
Jempol
Mengetahui,
Satlak Pamsimas
(...................................)
(...................................)

BAB VII. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL
7.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN
No Rencana Kegiatan Jadwal Penanggungjawa

Potensi yang Ditimbulkan
. Pencegahan Pelaksanaan b
(1) (2) (3) (4) (5)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan potensi dampak yang ditimbulkan dengan pelaksanaan pembangunan sarana
air minum dan sanitasi sekolah
Kolom (3) : diisi dengan rencana kegiatan untuk meminimalis potensi dampak yang ditimbulkan
Kolom (4) : diisi dengan jadwal pelaksanaan kegiatan pencegahan pada kolom (3)
Kolom (5) : diisi dengan penanggung jawab kegiatan kolom (3)
Contoh Pengisian Tabel Rencana Pengamanan Lingkungan
N Rencana Kegiatan Jadwal Penanggungjawa

Potensi yang Ditimbulkan
o Pencegahan Pelaksanaan b
Genangan disekitar HU Membuat (SPAL) Agustus – November Satlak, KKM
dan mengalirkan 2015 (pada saat
1
air bekas cucian pelaksanaa
pada saluran konstruksi)
Longsor disekitar PMA Membuat tembok penahan Agustus – November Satlak, KKM
2015 (pada saat
2
pelaksanaa
konstruksi)
Berkurangnya debit sumber Melaksanakan P-DTA Agustus 2015 – Maret KKM, Satlak, BP-
3 air baku 2016 SPAMS,
masyarakat
Melaksanakan Januari 2016 BP-SPAMS,
pengoperasian dan masyarakat
pemeliharaan yang benar
4 Kerusakan sarana air minum Membayar iuran sesuai
dengan biaya yg
diperlukan untuk O & P
dan biaya pemulihan
Dan seterusnya disesuikan
4 dengan kondisi di masing-
masing desa

7.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL
Potensi Masalah yang Timbul

Bilamana Terjadi Pengabaian
Dalam Pengalihan Lahan dan Tindakan Rencana Jadwal Penanggung
No
Pelibatan Masyarakat Rentan, Pencegahan/Mitigasi Pelaksanaan Jawab
Disabilitas , Masyarakat
Adat/Indigenous People
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan potensi masalah yang ditimbulkan bilaterjadi pengabaian dalam pengalihan
lahan dan pelibatan masyarakat rentan, disabilitas, masyarakat adat/indigenous people
Kolom (3) : diisi dengan rencana mitigasi
Kolom (4) : diisi dengan jadwal pelaksanaan kegiatan pencegahan pada kolom (3)
Kolom (5) : diisi dengan penanggung jawab kegiatan kolom (3)
Contoh Pengisian Tabel Rencana Pengamanan Sosial

Dalam Pengalihan Lahan dan Tindakan Rencana Penanggung
No Waktu
Pelibatan Masyarakat Rentan, Pencegahan/Mitigasi Jawab
Disabilitas, Masyarakat
1. Konflik karena ketidakjelasan Pihak yang bersedia mengalihkan Dibuat sebelum KKM
pengalihan tanah dalam bentuk kepemilikan lahannya untuk dihibahkan proses
hibah tanah akan membuat surat pernyataan / penyusunan
perjanjian dan akan memproses RKM
perubahan status tanahnya sesuai
prosedur yang ada.
Surat perjanjian/pernyataan harus
dilampirkan dalam RKM
2. Konflik karena ketidak jelasan Keluarga yang akan memberikan ijin Dibuat sebelum KKM
pemberian ijin oleh pemilik lahan digunakan harus mendapat kejelasan proses
untuk dipergunakan mendiri kan waktu /masa penggunaan lahannya. penyusunan
bangunan spt Hidran umum, keran Membuat surat pernyataan atas RKM
umum, bak penampung dll pemberian ijin dan disimpan oleh
pemilik lahan dan KKM
3. Konflik karena ketidak jelasan Setiap keluarga yang lahannya dilewati Dibuat sebelum KKM
pemberian ijin dilewati jalur pipa jalur pipa membuat surat pernyataan proses
transmisi/distribusi oleh pemilik bersedia memberikan lahannya untuk penyusunan
lahan dilewati pipa pamsimas RKM
4. Masyarakat rentan (miskin dan  Pertemuan dengan mereka akan Saat KKM
perempuan) dan disabilitas dilaksanakan di tempat yang pertemuan-
Tidak hadir dalam rembug disetiap memudahkan mereka datang. pertemuan
kegiatan perencanaan  Undangan akan disebarkan kepada perencanaan
semua warga
 Akan ada daftar hadir dengan
memilah laki dan perempuan

Dalam Pengalihan Lahan dan Tindakan Rencana Penanggung
No Waktu
Pelibatan Masyarakat Rentan, Pencegahan/Mitigasi Jawab
Disabilitas, Masyarakat
5. Masyarakat adat /indigenous people Pertemuan dengan mereka akan Saat pertemuan KKM
tidak terlibat/hadir dalam rembug dilaksanakan dilokasi mereka tinggal pertemuan
merencanakan, pelaksanaan dalam kelompok adatnya. perencanaan
program
6. Anggota masyarakat yang Design sarana dengan Saat menyusun KK M, TFM
berkebutuhan khusus (cacat tubuh) mempertimbangkan kemudahan dan DED (Detail
tidak dapat mengakses sarana air keamanan kepada penyandang Engineering
minum karena keberbatasan fisik disabilitas (contoh KU menggunajkan Desain)
kran tuas , adanya pegangan pada WC
sekolah)
BAB VIII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN

PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT
8.1 RENCANA MONITORING KEGIATAN
Tabel Rencana Monitoring oleh Nasyarakat

Cara Melaksanakan Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan
No Hal yang Dipantau
Monitoring Monitoring Monitoring
(1) (2) (3) (4) (5)

Contoh Pengisian Tabel
Cara Melaksanakan Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan
No. Hal yang Dipantau
Monitoring Monitoring Monitoring
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Pengadaan barang Kesesuaian antara Panitia Pengadaan Saat pelaksanaan
perencanaan pengadaan dan pengadaan
barang yang datang
2. Pelaksanaan konstruksi Kesesuaian antara volume, KKM dan BP-SPAMS Saat pelaksanaan
jenis kegiatan, kualitas konstruksi
pelaksanaan konstruksi
3. Penggunaan dana Kesesuaian antara KKM, Satla dan Saat kegiatan RKM
perencanaan penggunaan seluruh masyarakat
dana dan laporan melalui papan
penggunaan dana informasi
4. Penggunaan dana tahap Kesesuaian antara BP-SPAMS Tahap keberlanjutan
keberlanjutan penerimaan dan pengeluaran dimana pengelolaan
untuk operasional, oleh BP-SPAMS
pemeliharaan dan
pengembangan
5. Pengamanan sosial dan Kepastian tidak adanya KKM, Satlak, BP- Selama adanya program
lingkungan dampak lingkungan dan sosial SPAMS dan seluruh termasuk tahap
yang ditimbulkan masyarakat keberlanjutan
6. Keberfungsian sarana Survey lapangan KKM, BP-SPAMS dan 1 x seminggu setelah
(PMA, tandon,HU, pompa, masyarakat konstruksi selesai dan
perpipaan) dikelola BP-SPAMS
7. Kepatuhan membayar iuran Chek pembayaran BP-SPAMS Setiap akhir bulan
8. Tambahan warga yang Survey penerapan SBS Kader kesehatan 1 x sebulan
menerapkan SBS
9. Tambahan warga yang Survey penerapan CTPS Kader kesehatan 1 x sebulan
menerapkan CTPS
10. Tambahan pemanfaat Chek buku pendataan BP-SPAMS 1 x dalam 3 bulan
(pelanggan ) air minum pelanggan
11. Pelaksanaan SR Data pemasangan SR BP-SPAMS 1 x dalam 3 bulan
Dan seterusnya (sesuai
kebutuhan masyarakat)
8.2 RENCANA PELAPORAN KEGIATAN
Tabel Rencana Pelaporan oleh Masyarakat

Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan
No. Hal yang Dilaporkan Cara Pelaporan
Pelaporan Pelaporan
(1) (2) (3) (4) (5)
Dan seterusnya

Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan
No. Hal Yang Dilaporkan Cara Pelaporan
Pelaporan Pelaporan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Pengadaan barang dan jasa Format Pengadaan Panitia Pengadaan Saat pelaksanaan
pengadaan
2 Laporan keuangan LPD
Dan seterusnya

BAB IX. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN
PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM DAN
KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH
MASYARAKAT
9.1 RENCANA PENGOPERASIAN
Tabel Rencana Pengoperasian Sarana Air Minum
Rencana
Jenis Jadwal/Frekuensi Penanggung
No. Pengoperasia Perkiraan Biaya
SPAM/Pelayanan Pengoperasian Jawab
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sistem air minum
Kolom (3) : rencana pengoperasian dari kolom 2(disesuaikan dengan biaya yang dibutuhkan yang
akan ditanggung pemanfaat)

Kolom (4) : perkiraan biaya dari pengoprasian sistem air minum yang akan ditanggung pemanfaat
(disesuaikan dengan perhitungan iuran)
Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2
Kolam (6) : penanggung jawab dari kegiatan pengoperasian sistem air minum yang ada di kolom 2

Rencana
Jenis Jadwal/Frekuensi Penanggung
No. Pengoperasia Perkiraan Biaya
SPAM/Pelayanan Pengoperasian jawab
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 SPAM dusun I 8 jam dalam 1 3 jam pagi hari Rp.3.000.000.-/bul BP-SPAMS
sistem pompa hari 4 jam sore hari an
2 Penangkap mata air 1 x 24 jam Rp. BP-SPAMS
grafitasi dusun II 300,000,-/bulan
3 SBor dusun jamIII dalam 1 hari 2 jam pagi hari Rp. BP-SPAMS
2 jam sore hari 800,000,-/bulan
4 SBor dusun4 jam
IV dalam 1 hari 2 jam pagi hari Rp. BP-SPAMS
2 jam sore hari 800,000,-/bulan
5
Dan seterusnya
9.2 RENCANA PEMELIHARAAN
Tabel Rencana Pemeliharaan
Rencana Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung

No Jenis sarana
Pemeliharaan Pemeliharaan Biaya jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk Pengisian

Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sarana terbangun dan yang ada dalam sitem air minum
Kolom (3) : rencana pemeliharaan dari kolom 2
Kolom (4) : jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan kolom 2 dan biaya yang diperlukan
Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2
(disesuaikan dengan perhitungan iuran)
Kolam (6) : peanggung jawab dari kegiatan pemeliharaan sarana yang ada di kolom 2
No Rencana Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung

Jenis sarana
. Pemeliharaan Pemeliharaan Biaya jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pompa Penggantian olie 1 x sebulan Rp. 600.000,- BP-SPAMS
2 HU Pembersihan sekitar Setiap hari - Kelompok

lokasi HU pengguna sarana
3 Perpipaan Inspeksi jalur pipa 1 x seminggu -

transmisi dan distribusi
4 Pelestarian sekitar Pelaksanaan PDTA 1 x sebulan Rp. BP-SPAMS

sumber air 50,000,-/bulan
5 Dan seterusnya

9.3 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH
MASYARAKAT
Rencana Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung

No. Jenis Kegiatan
Kegiatan Kegiatan Biaya Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung

No Jenis Kegiatan Rencana Kegiatan
Kegiatan Biaya Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pencapaian target Pemicuan CLTS dan 1 x sebulan Rp. 30.000,- BP-SPAMS dan
SBS &CTPS gerakan mendorong CTPS Kader kesehatan
2 Menjamin kualitas Pemeriksaan kualitas air 1 x dalam 6 bulan Rp. BP-SPAMS dan
air yang secara periodik Kader kesehatan
didistribusikan
3 dst

9.4 RENCANA PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
Tahunan Bulanan
Kategori biaya
(dalam ribu rupiah) (dalam rupiah)
Biaya operasional
Upah tenaga
Pengujian kualitas air & Promkes
Biaya listrik/BBM
Biaya ganti olie untuk genset
Biaya penyusutan
Biaya Pemeliharaan
Biaya pengembangan
Lainnya: ................sebutkan
TOTAL
Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Rencana SR Unit KK
Pada saat ujifungsi
Jumlah SR Unit KK
 Iuran Sama Rata

meter air
Iuran Progresif Dengan perincian

Pemakaian (0 - ………... M3)
Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian (……..-….... M3)
Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

PT.2-06A
Lampiran
47
PT.2-06A SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PELAKSANAAN SAMBUNGAN RUMAH (SR)
Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan “bersedia melaksanakan Sambungan Rumah (SR) yang dikelola
BPSPAMS ” desa……………………….. kecamatan…………………… kabupaten……………….. Propinsi…………………………
Dan bersedia :
1) Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum & water meter sesuai dengan ketentuan
BP-SPAMS
48
2) Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta ketentuan iuran yang
ditetapkan BPSPAMS untuk Sambungan Rumah
3) Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter untuk dilaksanakan penggantian
water meter atas biaya saya sendiri.
Alamat
No Nama Tanda Tangan
RT RW Dusun
49
Alamat
No Nama Tanda Tangan
RT RW Dusun
Jumlah
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.
………….……, …………………… 20.…
Kepala Desa Koordinator KKM BPSPAMS
(…………………….………) (…………………….………) (…………………….………)

PT.2-07 BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA
PEMBAHASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
50
Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….. tahun .........., di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang
dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang
dan dipimpin oleh ………………………… Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-
laki, perempuan, kaya dan miskin. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis
kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut :
TOTAL PEMBIAYAAN RKM
Kegiatan Total Biaya
Pelatihan Satlak/ Masyarakat

Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan
sekolah
Kegiatan PHBS di Masyarakat dan Sekolah
Pelatihan BP/ Masyarakat
Biaya Operasional
Mengetahui,
Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM
51
…………………….. …………………………
Daftar pengguna sambungan rumah (sr)
Klasifikasi pengguna SR Alamat
No Nama Kepala Dusun RT

Keluarga
MBR Non MBR
1.
2.
3.
4.
52
53
Mengetahui disetujui dibuat oleh
Kepala Desa .......... Koordinator KKM Ketua KPSPAMS
(..............................)
(..............................) (..............................)
Diverifikasi
(..............................)
54
CONTOH GAMBAR PERENCANAAN JARINGAN PERPIPAAN
55
Contoh RAB
56
57
58
59

Format RKM BARU Revisi - Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format RKM BARU Revisi - Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT RKM DESA BARU

RENCANA KERJA MASYARAKAT

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 1

Diverifikasi oleh Penanggungjawab,

TA CD ROMS TA WSS ROMS DC ROMS

(…………………..…….) (…………………..…….) (…………………..…….)

Disetujui, Mengetahui, Disahkan

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 2

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

 Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Atas Nama Masyarakat

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 3

Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 4

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 5

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 6

1. Data awal komunitas

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

2. Yang akan di usulkan melalui Program Pamsimas

Sumber (diisi dengan ) Mata air Air Air Tanah Dalam

Kapasitas sumber yang akan Liter/detik

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

 Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 7

Sistem perpipaan Sistem non- Total

 Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Sehat sesuai RKTL CLTS

Miskin Menengah Kaya Total

Waktu pencapaian SBS bulan

 Jumlah Sarana Sanitasi Rumah Tangga yang diusulkan

Miskin Menengah Kaya Total

 Jumlah Sarana Sanitasi Umum di sekolah yang Diusulkan

 Biaya RKM (dalam juta rupiah)

Komponen Total Kebutuhan Biaya

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 8

 Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM

Total pemanfaat air minum KK

Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Rencana Iuran & Sistim Iuran

 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

 Iuran Progresif (Dengan perincian)

3. Yang akan di usulkan melalui Pendanaan lainnya.

 Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM)

Sumber (diisi dengan ) Mata air Air Air Tanah Dalam

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 9

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

Sumber (diisi dengan ) Mata air Air Air Tanah Dalam

Kapasitas sumber yang akan Liter/detik

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

 Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Format Rencana Kerja Masyaakat (RKM) 10

Sistem perpipaan Sistem non- Total

 Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Sehat sesuai RKTL CLTS

Miskin Menengah Kaya Total

Waktu pencapaian SBS bulan

 Jumlah Sarana Sanitasi Rumah Tangga yang diusulkan

Miskin Menengah Kaya Total

 Jumlah Sarana Sanitasi Umum di sekolah yang Diusulkan

 Biaya RKM (dalam juta rupiah)

Komponen Total Kebutuhan Biaya