[KOP SURAT LEMBAGA]

SURAT PERMOHONAN
Program MUBINA (Musala Berdaya Indonesia)
BAZNAS RI

Kepada Yth.
Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS)
Di Tempat

Assalamuálaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Mengajukan permohonan Program MUBINA (Musala
Berdaya Indonesia) dari BAZNAS RI.

Nama lengkap
NIK
No WA / Telefon
Nama lembaga
Jabatan
Domisili lembaga
Desa/Kel
Kec
Kab/Kota
Provinsi

Demikian surat permohonan ini saya buat. Besar harapan saya agar Bapak/Ibu Pimpinan
BAZNAS dapat mengabulkan permohonan bantuan ini. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamuálaikum Wr. Wb.

[Tempat], [Tanggal] [Bulan] [Tahun]

Tanda Tangan dan cap lembaga

(Nama Terang)
Jabatan
 [KOP SURAT LEMBAGA]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Program MUBINA (Musala Berdaya Indonesia)
BAZNAS RI
Bismillahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap
NIK
No WA / Telefon
Nama lembaga
Jabatan
Domisili lembaga
Dengan ini menyatakan bahwa saya/kami;

1. Menyatakan bahwa semua data yang kami berikan adalah benar.

2. Menyatakan bahwa lembaga kami berada di wilayah masyarakat mayoritas miskin dan atau
minoritas muslim.
3. Bertanggung jawab penuh secara formal dan material atas penyaluran dana melalui lembaga
kami.
4. Bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana yang kami terima sesuai dengan ketentuan
syariat, ketetapan BAZNAS dan perundang-undangan yang berlaku.
5. Berkomitmen turut serta dalam mengkampanyekan zakat.
6. Tidak mengkampanyekan bantuan dana yang kami terima dengan partai politik manapun.
7. Menghindari dan tidak melibatkan diri dalam kegiatan dan/atau kelompok tertentu yang
bertentangan dengan Syariat Islam, Pancasila, UUD 1945, NKRI dan Bhineka Tunggal Ika.
8. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan dan/atau tidak sesuai
dengan rencana penggunaan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal] [Bulan] [Tahun]

Materai Rp10,000.00
Tanda Tangan dan cap lembaga

(Nama Terang)
Jabatan
KTP ketua Musala
Rincian Anggaran Biaya
Program MUBINA (Musala Berdaya Indonesia)
BAZNAS RI

Dengan ini kami merincikan bantuan dana dari BAZNAS RI akan dipergunakan untuk:

No Uraian Biaya satuan Satuan Volume Total (Rp)

Kebutuhan (Rp)
1
2
3
4
5.000.000

[Tempat], [Tanggal] [Bulan] [Tahun]

Tanda Tangan dan cap lembaga

(Nama Terang)
Jabatan
Data Penerima Manfaat
Program MUBINA (Musala Berdaya Indonesia)
BAZNAS RI

No NAMA ALAMAT
[Tempat], [Tanggal] [Bulan] [Tahun]

Tanda Tangan dan cap lembaga

(Nama Terang)
Jabatan
Susunan Pengurus Musala
Program MUBINA (Musala Berdaya Indonesia)
BAZNAS RI

No NAMA JABATAN

[Tempat], [Tanggal] [Bulan] [Tahun]

Tanda Tangan dan cap lembaga

(Nama Terang)
Jabatan
Legalitas musala
Nomor rekening musala
 SURAT KUASA PENGGUNAAN REKENING PRIBADI
Program MUBINA (Musala Berdaya Indonesia)
BAZNAS RI

Saya yang bertandatangan di bawah ini sebagai Pemberi Kuasa

Nama :
NIK :
Jabatan : Ketua Musala
Menyatakan bahwa untuk keperluan transfer yang akan dilaksanakan BAZNAS, saya
akan menggunakan rekening dengan Memberikan Kuasa kepada:
Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan : Bendahara
Nomor rekening :
Bank :
Atas nama rekening :
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[Tempat], [Tanggal] [Bulan] [Tahun]

Materai 10.000
Tanda Tangan dan cap lembaga

(Nama Terang)
Ketua
Foto Kondisi dan Situasi Musala

Foto tampak luar Foto tampak dalam

Foto kegiatan 1 Foto kegiatan 2