MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH KECAMATAN NOGOSARI

MI MUHAMMADIYAH JERON
Alamat : Jeron, Nogosari, Boyolali 57378 Email : muhammadiyahjeronmi@gmail.com

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………..(2)

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat
KSKK
Madrasah
Jumlah uang : Rp. …………………………………………..(3)
Terbilang : ……………………………………………….(4)
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Madrasah pada
Madrasah Ibtidaiyah Muhammadiyah Jeron Tahun Anggaran 2024 Berdasarkan
Surat Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dan Kepala Madrasah Ibtidaiyah Muhammadiyah Jeron tentang
Penyaluran dan Penggunaan Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Raudhatul Athfal pada Raudhatul Athfal Nomor B.43.1/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024
& ……………. (6) Tanggal 15 Bulan Januari Tahun 2024

…………,…………………………..(7)

Kepala Madrasah,

Materai Rp 10.000,-

Ngamardi, S.Pd.I
NIP.196710231999031002

dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

…………………………………………..
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH KECAMATAN NOGOSARI
MI MUHAMMADIYAH JERON
Alamat : Jeron, Nogosari, Boyolali 57378 Email : muhammadiyahjeronmi@gmail.com

Nomor : ..............................(2) (3)………………….2024

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP BOS Madrasah Tahap 1

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B.43.1/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024 Antara Pejabat Pembuat
Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala RA/Madrasah……………….(5) Tentang Penyaluran
dan Pemanfaatan Dana BOS, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana BOS Madrasah Tahun
Anggaran 2024 Tahap 1 sebesar Rp ………………….(6) dari total Rp …………………………………(7))
untuk ……(8) peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel bagi yang mengajukan secara
manual atau melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM; dan
Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel bagi yang mengajukan secara manual atau melalui
aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM atau Surat Pernyataan Bukan Penerima BOS tahun sebelumnya.

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas, kami sampaikan
terima kasih.

Kepala ……………….,

...................................(9)