FORMULIR BOS-04

Permohonan Pencairan Dana

BOP/BOS Madrasah
(Oleh Kepala RA/Madrasah)

KOP SURAT RA/MADRASAH…………(1)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : ..........................05/RA-DI/01/2024....(2) 15
Januari (3)………………….20243
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP RA/BOS Madrasah Tahap 1

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021241 Tahun

2023B.43.1/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024 Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dan Kepala RA Darul Ilmi/Madrasah……………….(5) Tentang Penyaluran dan
Pemanfaatan Dana BOP/BOS, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana
BOP RA/BOS Madrasah Tahun Anggaran 2022 20232024 Tahap 1 sebesar Rp 36.900.000
………………….(6) (Tiga Puluh Enam Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah) dari total Rp
73.800.000 (Tujuh Puluh Tiga Juta Delapan Rtaus Ribu Rupiah)
…………………………………(…………………. (7)) untuk 123……(8) peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
[5.] Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel bagi yang mengajukan secara manual
atau melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM; dan atau melalui aplikasi bagi
Madrasah yang sudah menerapkan e-RKAM; dan
[6.]
Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel bagi yang mengajukan secara
manual atau melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM atau Surat Pernyataan
Bukan Penerima BOS tahun sebelumnya. atau melalui aplikasi bagi Madrasah yang
sudah menerapkan e-RKAM; (Bagi penerima bos periode sebelumnya)
Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala RA Darul
Imi……………….,

RUMSANAH,
S.Pd.I...................................(9)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-04

No Uraian Isian

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan

(2) Diisi nomor surat dari Madrasah

(3) Diisi tanggal bulan tahun dan penerbitan surat. Contoh 2 Februari 2022202315
Januari 2024
(4) Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama ( PKS )

(5) Diisi nama Madrasah

(6) Diisi jumlah dana BOS 2022 2023 2024 tahap I yang diterima ( ditulis dengan
angka )
(7) Diisi jumlah dana BOS 20222023 2024 total yang diterima ( ditulis dengan
huruf )
(8) Diisi jumlah peserta didik

(9) Diisi nama Kepala Madrasah