FORMULIR BOS-09

Kuitansi Penerimaan Bantuan

Operasional

KOP MADRASAH………..(1)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………..(2)

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp…………………………………………...(3)
Terbilang : ……………………………………………….(4)
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
yang diselenggarakan oleh Masyarakat Tahap 2 Tahun Anggaran
2022 Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat
Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala
Madrasah ……………… (5) tentang Penyaluran dan Penggunaan
Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Nomor
………………………….… (6) dan Nomor …………………………. (7)
Tanggal …………… (8).

………….. (9), 1 Agustus 2022

Kepala Madrasah,

Materai Rp 10.000,-

…………………………..(10)

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

Prof.Dr.H. Moh. Isom, M.Ag

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS S-04

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nomor Kuitansi/ Bukti Penerimaan dari Madrasah
(3) Diisi jumlah dana BOS 2022 Tahap 2 sesuai alokasi bisa dicairkan lihat di
portal BOS ( ditulis dengan angka )
(4) Diisi jumlah dana BOS 2022 Tahap 2 sesuai alokasi bisa dicairkan lihat di
portal BOS ( ditulis dengan huruf )
(5) Diisi nama Madrasah
(6) Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama (PKS):
- Untuk Jenjang MI: B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021
- Untuk Jenjang MTs dan MA: B.230.I/Dt.I.l.3/Ks.01.7/04/2022

(7) Diisi nama Nomor Perjanjian Kerja Sama (PKS) dari Madrasah
(8) Disi tanggal Perjanjian Kerja Sama (PKS):
- Untuk Jenjang MI: 01 Desember 2021
- Untuk Jenjang MTs dan MA: 04 April 2022
(9) Diisi nama Kab/Kota
(10) Diisi nama Kepala Madrasah