Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala Madrasah dan PPK
KOP SATUAN PENDIDIKAN MADRASAH (1)
------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ……………………………………………………(2)
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : ……………………………………………………(3)
Alamat Madrasah : ……………………………………………………(4)
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 2941
Tahun 2023 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah…………(5) tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor 241
Tahun 2023 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp …………………(6)
(………………………..(7)).
Kepala Madrasah
Materai 10.000
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07
No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nama Madrasah
6 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )
7 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
8 Diisi Juni 2023
9 Diisi Tahap ke 1
10 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )
11 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
12 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )
13 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
14 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
15 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
16 Diisi jumlah sisa dana BOS 2023 ( ditulis dengan angka )
17 Diisi jumlah sisa dana BOS 2023 ( ditulis dengan huruf )
18 Diisi total presentase Dana BOS yang sudah digunakan
19 Diisi Tanggal Surat 10 Juli 2023