FORMULIR BOS-04

Permohonan Pencairan Dana

BOP/BOS Madrasah
(Oleh Kepala RA/Madrasah)

KOP SURAT RA/MADRASAH…………(1)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : ..............................(2) (3)………………….20243

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP RA/BOS Madrasah Tahap 1

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021241 Tahun

2023B.43.1/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024 Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dan Kepala RA/Madrasah……………….(5) Tentang Penyaluran dan
Pemanfaatan Dana BOP/BOS, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana
BOP RA/BOS Madrasah Tahun Anggaran 2022 20232024 Tahap 1 sebesar Rp
………………….(6) dari total Rp …………………………………(………………….(7)) untuk
……(8) peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
[5.] Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel bagi yang mengajukan secara manual
atau melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM; dan atau melalui aplikasi bagi
Madrasah yang sudah menerapkan e-RKAM; dan
[6.] Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel bagi yang mengajukan secara
manual atau melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM atau Surat Pernyataan
Bukan Penerima BOS tahun sebelumnya. atau melalui aplikasi bagi Madrasah yang
sudah menerapkan e-RKAM; (Bagi penerima bos periode sebelumnya)

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.
 Kepala ……………….,

...................................(9)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-04

No Uraian Isian

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan

(2) Diisi nomor surat dari Madrasah

(3) Diisi tanggal bulan tahun dan penerbitan surat. Contoh 2 Februari 2022202315
Januari 2024
(4) Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama ( PKS )

(5) Diisi nama Madrasah

(6) Diisi jumlah dana BOS 2022 2023 2024 tahap I yang diterima ( ditulis dengan
angka )
(7) Diisi jumlah dana BOS 20222023 2024 total yang diterima ( ditulis dengan
huruf )
(8) Diisi jumlah peserta didik

(9) Diisi nama Kepala Madrasah