FORMULIR BOPS-04

Permohonan Pencairan Dana

BOP RA/BOS

(Oleh Kepala RA/Madrasah)

KOP SURAT RAUDHATUL ATHFALA/MADRASAH…………(1)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : 96/ket.RA-ASS/II/2023..............................(2) (3)

………………….20222023
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP RA/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor

B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021B-567/DJ.I/Dt.I.I/HK.02.1/02/2023 Antara Pejabat Pembuat
Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala RA /Madrasah……………….
(5)ASSALAFIYAH3 BABAKAN Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOP/BOSBOP
RA, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana BOP RA/BOS Tahun
Anggaran 2022 2023 sebesar Rp ………………….(6)28.200.000 (………………….(7)Dua
Puluh Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) untuk ……47 (8) peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOSBOP-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOSBOP-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOSBOP-06)
4. Kuitansi (BOSBOP-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah
yang sudah menerapkan e-RKAM; dan
6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah
yang sudah menerapkan e-RKAM; (Bagi penerima bos periode sebelumnya)
Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.
Ciasem, 10 Maret 2023
Kepala ……………….RA
Assalafiyah3,

...................................(9)
Eneng Nasrulloh, S.Pd

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOPS-04

No Uraian Isian

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan

(2) Diisi nomor surat dari Madrasah

(3) Diisi tanggal bulan tahun dan penerbitan surat. Contoh 2 Februari 20222023

(4) Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama ( PKS )

(5) Diisi nama Madrasah

(6) Diisi jumlah dana BOPS 2022 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )

(7) Diisi jumlah dana BOP S 20222023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )

(8) Diisi jumlah peserta didik

(9) Diisi nama Kepala Raudhatul AthfalMadrasah