PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN , PEMUDA DAN OLAH RAGA

KORWILCAMBIDIK KECAMATAN JATISARI
SD NEGERI BALONGGANDU I
NSS : 101022110007, NSPN : 20235985 , Akreditasi : A , Gudep Pa 20-007- Pi 20-008
Jalan : PDAM Dusun Kertamulya Desa Balonggandu Kec. Jatisari-Kab. Karawang 41374

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGEMBALIAN BLANKO IJAZAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari Kamis tanggal 15 bulan Juni tahun 2023. Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TATI HARYATI, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SDN Balonggandu I
Kab / Kota : Karawang
Propinsi : Jawa Barat
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan : Kepala Dinas / Cabang Dinas
Instansi : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Karawang
Kab /Kota : Karawang
Provinsi : Jawa Barat
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa, PIHAK PERTAMA menyerahkan Blangko Ijazahyang tidak terpakai
kepada PIHAK KEDUA dengan rincian
No Nomor Ijazah
1. DN-02/D-SD/K13/23 0408152
2. DN-02/D-SD/K13/23 0408153
Total Lembar Blangko Ijazah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

TATI HARYATI, S.Pd Drs. H. ASEP JUNAEDI, M.Pd

NIP. 19720228 199903 2 007 NIP. 19640205 198803 1 010