KOP

KELOMPOK TANI

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
SUMUR BOR
DAN
JARINGAN IRIGASI AIR TANAH (JIAT)

KELOMPOK TANI
“……………………….”
ALAMAT :
DESA ……………………..
KECAMATAN ……………………..
KABUPATEN ……………………..

TAHUN 20…
 KOP
KELOMPOK TANI

……………………….., ……………….. 20…

Nomor : …………………………
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Sumur Kepala Balai Besar Wilayah Sungai
Bor dan Jaringan Irigasi Air Tanah (JIAT) Mesuji Sekampung
di –
Bandar Lampung

Dalam rangka meningkatkan hasil pertanian bagi Kelompok Tani “…………………” yang beralamat di Desa
………………… Kecamatan ………………… Kabupaten …………………, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan bantuan pembangunan sumur bor dan jaringan irigasi air tanah (JIAT) guna mendapatkan
sumber air dari air tanah untuk persawahan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak atas permohonan bantuan pembangunan sumur bor dan jaringan
irigasi air tanah (JIAT), bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Luas areal layanan garapan sawah tadah hujan Kelompok Tani “…………………” seluas ± ….. hektar;
2. Proposal permohonan bantuan pembangunan sumur bor dan jaringan irigasi air tanah (JIAT);
3. Berita Acara musyawarah dan daftar hadir;
4. Surat pernyataan;
5. Surat keterangan hibah dan surat pernyataan kepemilikan tanah;
6. Foto dokumentasi dan gambar denah lokasi titik sumur bor dan daerah layanan.

Demikian permohonan kami, semoga Bapak berkenan dan besar harapan kami untuk dapat terealisasinya
permohonan ini, atas perhatian dan keperdulian Bapak kami ucapkan banyak terima kasih.

Kelompok Tani “…………………”

Ketua Sekretaris

Tanda Tangan
& Cap Tanda Tangan

(……………………..) (……………………..)

Mengetahui,
Kepala Desa ....................

Tanda Tangan
& Cap

(……………………..)
NIP. / NIK. ……………………. *)
 KOP
KELOMPOK TANI

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
SUMUR BOR DAN JARINGAN IRIGASI AIR TANAH (JIAT)
DESA ……………………….. KECAMATAN ………………………..
KABUPATEN ………………………..

I. LATAR BELAKANG

Dalam rangka mencapai ketahanan dan kemandirian pangan diperlukan peningkatan produksi
pangan Peningkatan produksi pertanian memerlukan ketersediaan air yang dapat memenuhi
kebutuhan air bagi tanaman. Kondisi areal pertanian di daerah ini adalah tadah hujan dan sumber
air permukaan tidak ada (tidak adanya layanan irigasi dari air permukaan). Dalam kondisi kurang
air ini para petani hanya bisa melakukan satu kali musim taman saja dalam satu tahunnya (saat
musim penghujan), terkait dengan hal tersebut yang dikarenakan tidak adanya sumber air
permukaan di daerah kami, maka kami mengajukan sumber air tanah guna menangani/mengatasi
permasalahan akan air yang khususnya pada musim kemarau.

Menyikapi kesulitan akan air pada daerah kami dengan kondisi areal pertanian adalah tadah hujan
yang khususnya pada musim kemarau, kami yang terbentuk dalam Kelompok Tani “…………………”
yang beralamat di Desa ………………… Kecamatan ………………… Kabupaten …………………
beranggotakan sebanyak …………. orang dengan luas areal ± ………… hektar.

Dalam upaya meningkatkan pembangunan ketahanan pangan, peranan kelembagaan yang

terbentuk dalam Kelompok Tani pada daerah pedesaan sangatlah besar guna mendukung dan
melaksanakan berbagai program yang sedang dan akan dilaksanakan, dikarenakan Kelompok Tani
inilah pada dasarnya pelaku utama pembangunan ketahan pangan.

Kelembagaan Kelompok Tani ini sangat efektif sebagai sarana untuk kegiatan belajar, bekerja
sama dan pemupukan kelompok dalam mengembangkan usaha tani.

Dengan mengetahui perkembangan yang sedang dan akan terjadi yang dapat berpengaruh
langsung terhadap usaha tani yang dikerjakan, dimisalkan pada musim-musim kemarau yang
berdampak pada kekeringan sehingga para petani mengalami gagal panen.

Sehingga dengan adanya bantuan pembangunan sumur bor dan jaringan irigasi air tanah (JIAT)
para petani tidak lagi khawatir akan gagal panen dan kami Kelompok Tani “…………………” yang
beralamat di Desa ………………… Kecamatan ………………… Kabupaten …………………, siap
melaksanakan program-program pertanian dan holtikultura untuk mencapai swasembada
pangan dan holtikulkura.
II. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Membantu upaya pemerintah untuk meningkatkan produksi pangan;

2. Mempercepat proses pengolahan lahan dengan adanya air;
3. Meningkatkan peluang usaha bagi kelompok tani saat musim kemarau tiba;
4. Meningkatan sumber daya manusia (SDM) dalam upaya meningkatkan kesejahteraan petani;
5. Meningkatkan hasil produktifitas petani;
6. Meningkatkan kesejahteraan anggota;
7. Menciptakan usaha yang sesuai dengan latar belakang dan keseharian anggota;
8. Mengembangkan usaha anggota dengan bimbingan managemen yang baik;
9. Mendorong pertumbuhan ekonomi Desa;
10. Menuju petani yang berbasis petani organik;

III. PROFIL KELOMPOK

Identitas Kelompok
• Nama Kelompok Tani : ………………….
• Nomor Register : ………………….
• Kelas Kelompok : ………………….
• Jumlah Anggota : …….. orang
• Luas Areal Lahan : ± …… hektar
• Alamat : Dusun ………………………….
Desa ……………………………
Kecamatan ………………….
Kabupaten ………………….
• Contact Persont : Nama …………………., Hp. …………………..

Struktur Organisasi Kelompok

Kelompok Tani “………………….” adalah organisasi petani yang terbentuk sejak tahun ……...,
Kelompok ini terbentuk karena keinginan para petani yang berada di Dusun ……………… Desa
……………… Kecamatan ……………… Kabupaten ……………… untuk bercocok tanam pertanian
lebih maju dan mampu memecahkan permasalahan secara bersama. Adapun pengurus
kelompok dipilih dari anggota yang dianggap cakap dan dipercaya, sedangkan anggota
lainnya untuk menjalankan agenda-agenda Kelompok.
Susunan pengurus kelompok tani, adalah sebagai berikut :
Kelompok Tani “…………………………”
• Ketua : …………………………
• Sekretaris : …………………………
• Bendahara : …………………………
• Seksi-seksi
a) Seksi …………. : …………………………
b) Seksi …………. : …………………………
c) Dst.
IV. PROGRAM KERJA / KEGIATAN KELOMPOK

Pengembangan Usaha Kelompok

1. Pengadaan sarana produksi keperluan anggota;
2. Memproses pupuk organik dari kotoran ternak;
3. Meningkatkan permodalan dengan mengadakan tabungan wajib anggota;
4. Pengadaan hand traktor untuk membantu proses pengolahan lahan;
5. Adanya sumber air (sumur bor) dapat mempermudah pengembangan usaha tani;
6. Mengadakan penyuluhan, pertemuan rutin, pembinaan dan demontrasi untuk menambah
wawasan anggota kelompok tani.

Kemitraan
Untuk mengembangkan usaha kelompok akan dilakukan usaha kemitraan dengan berbagai pihak,
terutama dalam hal peningkatan modal usaha, pemasaran hasil produksi, baik itu dengan pihak
Swasta meupun dengan Pemerintah.

V. PENUTUP

Demikian proposal ini kami susun dengan harapan kami mendapat perhaitan dan dapat
terealisasinya segala rencana yang kami buat dengan dukungan penuh dari berbagai pihak yang
terkait, atas perhatian dan keperdulian Bapak kami ucapkan banyak terima kasih.

……………………….., ……………….. 20…

Kelompok Tani “…………………”

Ketua Sekretaris

Tanda Tangan
Tanda Tangan
& Cap

(……………………..) (……………………..)

Mengetahui,
Kepala Desa ....................

Tanda Tangan
& Cap

(……………………..)
NIP. / NIK. ……………………. *)
 KOP
KELOMPOK TANI

STRUKTUR ORGANISASI
KELOMPOK TANI “……………………………..”
 KOP
KELOMPOK TANI

BERITA ACARA MUSYAWARAH

KELOMPOK TANI “……………………………..”
Nomor : ……………………………..

Pada hari ini, ………… tanggal …………… bulan ………………. tahun …………………….. (… - … - 20…), kami Kelompok
Tani “…………………” Desa …………. Kecamatan …………. Kabupaten …………. bersama dengan Kepala Desa
………………………. (daftar hadir terlampir), telah mengadakan musyawarah untuk mencapai mufakat yang
bertempat di …………………….., dengan hasil sebagai berikut :

1) Kelompok tani telah sepakat mengajukan permohonan bantuan pembangunan sumur bor dan
jaringan irigasi air tanah (JIAT) (proposal permohonan bantuan);
2) Kelompok tani sanggup menyediakan lahan untuk pembangunan sumur bor dan jaringan irigasi air
tanah (JIAT) (surat keterangan hibah);
3) Apabila sudah terealisasinya bantuan tersebut, maka kelompok tani akan mengelola, menggunakan,
merawat dan menjaga hasil pembangunan secara bersama-sama (surat pernyataan).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………….., ……………….. 20…

Kelompok Tani “…………………”

Ketua Sekretaris

Tanda Tangan
Tanda Tangan
& Cap

(……………………..) (……………………..)

Mengetahui,
Kepala Desa ....................

Tanda Tangan
& Cap

(……………………..)
NIP. / NIK. ……………………. *)
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
KELOMPOK TANI “……………………………..”

Hari : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Tempat : ……………………………..

No. Nama Jabatan / Alamat Tanda Tangan

……………………….., ……………….. 20…

Mengetahui,
Kepala Desa ....................

Tanda Tangan
& Cap

(……………………..)
NIP. / NIK. ……………………. *)
 KOP
KELOMPOK TANI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
Jabatan : ...............................................
Nama Kelompok Tani : ...............................................
Alamat : ...............................................

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1) Kami Kelompok tani “………………” menyatakan kesanggupan bahwa tanah/lahan telah tersedia serta
sanggup menyediakan tempat/lokasi untuk pembangunan sesuai dengan luasan yang dibutuhkan;
2) Kami Kelompok tani “………………” menyatakan penuntasan apabila pembangunan sumur bor dan
jaringan irigasi air tanah (JIAT) telah selesai dibangun dan dapat langsung difungsikan serta
dimanfaatkan semua aset Negara yang telah dibangun;
3) Kami Kelompok tani “………………” menyatakan kesanggupan untuk mengelola dan mengoperasikan
semua aset Negara yang telah dibangun atas beban/biaya Kelompok Tani;
4) Kami Kelompok tani “………………” menyatakan kesanggupan untuk memelihara, merawat dan
menjaga seluruh aset Negara (baik bangunan, jaringan, barang dan peralatan serta perlengkapan
sumur bor) setelah selesai dibangun;
5) Apabila kami lalai dalam menjaga aset Negara sehingga mengakibatkan kehilangan/kerugian Negara
maka kami bersedia untuk mengganti kehilangan barang/aset Negara tersebut dengan biaya
sendiri/Kelompok Tani;

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh rasa tanggung jawab, tidak
ada paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………….., ……………….. 20…

Mengetahui, Kelompok Tani “…………………”

Kepala Desa .................... Ketua

Tanda Tangan Tanda Tangan

& Cap & Cap

(……………………..) (……………………..)
NIP. / NIK. ……………………. *)
 KOP
DESA / PEMERINTAH DAERAH

SURAT KETERANGAN HIBAH

Nomor : …………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ……………. Kecamatan ……………. Kabupaten ……………., dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ...............................................
Untuk selanjutnya disebut “Pemberi Hibah”

Dalam hal ini “Pemberi Hibah” telah menghadap kepada kami dengan menyatakan memiliki sebidang tanah dan
menyatakan telah menghibahkan sebidang tanah tersebut beserta tanam tumbuh diatasnya yang terletak di Dusun
…………….. Desa …………….. Kecamatan …………….. Kabupaten …………….. seluas ± 225 m2 (dengan ukuran : 15 m x 15
m) kepada “BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI MESUJI SEKAMPUNG” untuk pembangunan sumur bor dan jaringan
irigasi air tanah (JIAT) pada Kelompok Tani “………………………..”.

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

• Sebelah Utara berbatasan dengan : ………………………..
• Sebelah Selatan berbatasan dengan : ………………………..
• Sebelah Timur berbatasan dengan : ………………………..
• Sebelah Barat berbatasan dengan : ………………………..

Demikian Surat Keterangan Hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya yang disaksikan oleh beberapa pamong Desa
dan disetujui oleh anaknya/ahli waris dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : …………………..……………….
Pada Tanggal : …………………… 20…

Pemberi Hibah
Materai Rp.
6.000,- dan
Tanda Tangan
(……………………..)
SAKSI-SAKSI :
1. Nama : ...............................; Jabatan : ………………………… ( ........................ )
2. Nama : ...............................; Jabatan : ………………………… ( ........................ )
3. Nama : ...............................; Jabatan : ………………………… ( ........................ )

……………………….., ……………….. 20…

Mengetahui,
Kepala Desa ....................

Tanda Tangan
& Cap

(……………………..)
NIP. / NIK. ……………………. *)
 SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ...............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai/memiliki sebidang tanah yang
terletak di :
Desa : ...............................................
Kecamatan : ...............................................
Kabupaten : ...............................................
Provinsi : ...............................................
Luas : ± .............. m2

BATAS-BATAS
• Sebelah Utara berbatasan dengan : ………………………..
• Sebelah Selatan berbatasan dengan : ………………………..
• Sebelah Timur berbatasan dengan : ………………………..
• Sebelah Barat berbatasan dengan : ………………………..

1) Tanah tersebut sampai saat ini masih saya kuasai/garap dan dipergunakan untuk : ………………;
2) Tanah tersebut tidak dalam sengketa, baik sengketa batas maupun sengketa kepemilikan serta tidak
dalam jaminan hutang;
3) Tanah tersebut sampai saat ini berstatus : ……………………. (sertifikat/akte jual beli/hak guna pakai)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup di tuntut di muka
Pengadilan apabila pernyataan ini tidak benar.

……………………….., ……………….. 20…

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
6.000,- dan
Tanda Tangan

(……………………..)

Mengetahui,
Kepala Desa ....................
Tanda Tangan
& Cap

(……………………..)
NIP. / NIK. ……………………. *)
 FOTO LOKASI
KELOMPOK TANI “………………………………..”
RENCANA SUMUR BOR DAN AREAL LAYANAN

Foto Lokasi

Rencana Sumur Bor

Foto Lokasi

Areal Layanan
 GAMBAR DENAH LOKASI
KELOMPOK TANI “………………………………..”
RENCANA SUMUR BOR DAN JARINGAN

Box Bagi
Permukiman Warga

Persawahan
(Daerah Layanan)
Luas : ± 20 Ha

Jalan Desa
Box Bagi

Lokasi
Lokasi Hibah Lahan Sumur Bor
(uk. 15 m x 15 m)

Jalan Desa

Permukiman Warga

Gambar Skema Rencana Titik Bor dan Rencana Jaringan