SURAT PERNYATAAN LAPORAN TERLAMBAT

Telah datang keluarga korban ke kantor unit laka lantas Polres Pesawaran yang melaporkan
bahwa Pada Hari Sabtu tanggal 04 Februari 2023 sekira pukul 18.00 Wib, di Jalan Raya Batu
Menyan Dusun Ketapang Desa Batu Menyan Kec. Teluk Pandan Kab Pesawaran telah terjadi
Laka Lantas antara ran sp motor No.Pol : , dengan sp motor
No.Pol : .
IDENTITAS PENGENDARA MOTOR
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
IDENTITAS PENGENDARA MOTOR/KORBAN
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
IDENTITAS SAKSI I
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
Demikian surat pernyataaan ini di buat dengan yang sebenarnya dan dapat di pergunakan sebagai
mana mestinya.

Gedong Tataan, 18 Januari 2023

Keluarga Korban

MUDIR