SMA NEGERI 1 KABANDUNGAN

AMBALAN TIRTA ATMAJA DAN NYI AJENG SEKAR

alamat : jln. Tirta atmaja KM.01 kec. Kabandungan kab.sukabumi kode pos 43368

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Umur :

Alamat :

Memberikan izin kepada :

Nama :

Jenis kelamin :

Tempat Tanggal Lahir :

Kelas :

Alamat :

Untuk mengikuti kegiatan perkemahan hut bapak pandu dunia , selama dua hari yakni jumat dan sabtu
tanggal 24 dan 25 Februari 2023. Demikianlah surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabandungan, Januari 2023.

Wali Murid

................................................