Cianjur, 15 Maret 2023

Lampiran : 1 (satu) lembar

Perihal : Surat Pemberitahuan Izin Orang Tua

Yth,Bapak/Ibu Wali Murid SMK AZ-ZARKASYIH

Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Berkemah, yang Insya Allah akan dilaksanakan
pada :
Hari / Tanggal : Jum’at, 17 Maret 2023 s/d Sabtu, 18 Maret 2023
Waktu : Berangkat pukul 14.00 WIB
Tempat : Lapangan Lugina, Desa Wanasari, Agrabinta
Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu wali murid untuk dapat memberikan izin kepada siswa yang
mau ikut dalam kegiatan tersebut. Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah SMK AZ-ZARKASYIH Wk. Kesiswaan

SITI ROHIMAH, S. Sos DADANG, S.Pd

NUPTK. 4541772673230162 NUPTK. 4936773674130042
Lampiran 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………

Alamat : …………………………………………

No HP : …………………………………………

Orang tua dari :

Nama Siswa : …………………………………………

Kelas : …………………………………………

Jurusan : …………………………………………

Dengan ini (mengizinkan / tidak mengizinkan) anak saya untuk mengikuti kegiatan Berkemah
tersebut dengan alasan:

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, …… Maret 2023

Hormat Saya,

(………………………….)

* Corat mengizinkan jika tidak mengijinkan, dan coret tidak mengizinkan jika mengijinkan