SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

PPDB SMA NEGRI 11 KABUPATEN TANGERANG TAHUN

PELAJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Lili Rusdiana
Tempat Tanggal lahir : Tangerang 30 September 1982
NIK : 3603163009820001
Nomor KK : 3603160604110033
Alamat : Kp. Baru Tarikolot Rt.002/003 Kel Sepatan, Kec. Sepatan, Kab. Tangerang
Nomor Kontak : 0895 0757 1607
Adalah Orang tua / Wali dari Calon Siswa / Pendaftaran :
Nama : Muhammad Didan Zikiansyah
Tempat Tanggal lahir : Tangerang 27 Desember 2007
NISN : 202171870077398051
NIK : 3603162712070005
Asal Sekolah : Smpn 2 Sepatan
Yang mendaftar di : Sman 11 Kab, Tangerang
Jalur Pendaftaran : Zonasi
Dengan Surat ini Menyatakan Bahwa Saya Bertanggung Jawab Secara Hukum Terhadap
Kebenaran Atas Semua Dokumen Data Anak Saya yang Telah di Input / di Serahkan kedalam Sistem
Pendaftaran PPDB Tahun Ajaran 2023/2024. Dan Apabila di Kemudian Hari Ternyata Pernyataan
Saya ini Tidak Benar / Tidak Sesuai Dokumen yang di masukan Tersebut Ternyata Palsu, Maka Saya
Siap Menerima Sanksi Sesuai Hukum yang Berlaku dan Bersedia Jika Anak Saya Tersebut di
Keluarkan Dari Satuan Pendidikan dimaksud.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya Buat dengan PEnuh Kesadaran Untuk dipergunakan Sebagai
Mana Perlunya.

Sepatan, 17 Juni 2023

Orang Tua / wali

………………………