SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pendaftar : Triya Rahmadanita

Tempat, Tanggal Lahir : Kayungo Sari, 05 September 2008

Asal Sekolah : SMPN 1 Long Ikis

Nama Orang Tua : Supriyanto

Alamat Pendaftar : Desa Kayungo Sari RT. 01 Jln. Merpati

No HP Pendaftar : 081549222948

No HP Orang Tua : 0813-5419-8166

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Berkas yang saya Upload pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kalimantan Timur Wilayah V
Kabupaten Paser Tahun pelajaran 2022/2023 adalah ASLI.
2. Saya tidak sedang mendaftar ke Sekolah lain (SMA maupun SMK di luar
Kabupaten Paser) selain di sistem Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kalimantan Timur Wilayah V
Kabupaten Paser Tahun pelajaran 2022/2023 pada waktu yang bersamaan.
3. Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar poin 1 dan 2, maka saya siap
dikeluarkan dari Sistem Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Cabang Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kalimantan Timur Wilayah V Kabupaten Paser
Tahun pelajaran 2022/2023.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Long Ikis, Juni 2023

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pendaftar

(Supriyanto) (Triya Rahmadanita)