TANDA BUKTI PENDAFTARAN DAN SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PESERTA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SLEMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali dari :

NIK : 3404062104160002
NISN : 3163872697
Nama : KENZY RIZKY PRATAMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : SLEMAN, 21 April 2016
Nama Ibu Kandung : NUR ASTI YUNITIA
Alamat : MLATI TEGAL RT 006 RW 020, Mlati Glondong, Sendangadi, Kec. Mlati, Kab.
Sleman, Prov. D.I. Yogyakarta
Usia : 2627
Nomor HP : 083844372298

Dengan pilihan sekolah untuk PPDB sebagai berikut :

Pilihan Nomor Pendaftaran Nama Sekolah Jalur Skor Waktu

Pendaftaran
1 B3C83605377A SD NEGERI Zonasi 3287 12 Jun 2023
SENDANGADI I 08:47:02:900
2 115613699A42 SD NEGERI MLATI 1 Zonasi 3287 12 Jun 2023
08:48:45:010

Dengan sungguh- sungguh menyatakan bahwa jika peserta didik tersebut diatas diterima di sekolah tujuan
maka :
1. Bersedia jika peserta didik tersebut tercatat pada Dapodik sebagai peserta didik baru berdasarkan hasil
seleksi PPDB Kabupaten Sleman Tahun Pelajaran 2023/2024.
2. Bersedia melaksanakan kewajiban melakukan daftar ulang di sekolah tujuan yang menerima sebagai
peserta didik baru berdasarkan hasil seleksi PPDB Kabupaten Sleman Tahun Pelajaran 2023/2024.
3. Bahwa seluruh data dan informasi beserta dokumen yang saya lampirkan dalam proses daftar ulang
adalah benar, dan apabila diperlukan bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari ditemukan bahwa penyataan yang saya sampaikan tidak benar dan/ atau ada pemalsuan, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Yang menyatakan
Orang Tua Peserta Didik

............................ ............................