TANDA BUKTI PENDAFTARAN DAN SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PESERTA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN TRENGGALEK

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali dari :

NIK : 3503110911080001
NISN : 0081668791
Nama : REHAN TRI HANGGARA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : TRENGGALEK, 9 November 2008
Nama Ibu Kandung : MISRI
Alamat : Jl. Raya Sumberdadi, Sumberdadi, Kec. Trenggalek, Kab. Trenggalek, Prov.
Jawa Timur
Lintang : -8.024579970766
Bujur : 111.707697642512
Nomor HP : 082334608075

Dengan pilihan sekolah untuk PPDB sebagai berikut :

Pilihan Nomor Nama Sekolah Jalur Skor Waktu

Pendaftaran Pendaftaran
1 E83579050AF9 SMP NEGERI 5 TRENGGALEK Zonasi 110.5 05 Jul 2022
22:12:42:717

Dengan sungguh- sungguh menyatakan bahwa jika peserta didik tersebut diatas diterima di sekolah
tujuan maka :
1. Bersedia jika peserta didik tersebut tercatat pada Dapodik sebagai peserta didik baru berdasarkan
hasil seleksi PPDB Kabupaten Trenggalek Tahun Ajaran 2022/2023.
2. Bersedia melaksanakan kewajiban melakukan daftar ulang di sekolah tujuan yang menerima
sebagai peserta didik baru berdasarkan hasil seleksi PPDB Kabupaten Trenggalek Tahun Ajaran
2022/2023.
3. Bahwa seluruh data dan informasi beserta dokumen yang saya lampirkan dalam proses daftar
ulang adalah benar, dan apabila diperlukan bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk
melengkapinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa penyataan yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Yang menyatakan
Orang Tua Peserta Didik

............................ ............................