Anda di halaman 1dari 3

KIP KULIAH 2021 KIP / KKS / Persentil DTKS

https://kip-kuliah.kemdikbud.go.id/ - / - / 63

Kartu Peserta KIP Kuliah Tahun 2021


No Pendaftaran : 1121.201.03742.1646.113
Nama Pendaftar : Putri Luki Handayani
NIK : 3175106112020013
Sekolah Asal : SMKS PGRI 16 JAKARTA
Alamat Sekolah : JL. SMAN 64 Cipayung RT
05/02 No. 23 Jakarta Timur
Kota Jakarta Timur
DKI Jakarta
Alamat Siswa : Jalan salamun no 1c. Rt
001/Rw 003 jakarta timur
kecamatan cipayung
kelurahan pondok ranggon
Kode Pos : 13860
No.Telepon : 0895336778951

Saya tunduk dan patuh terhadap segala ketentuan dan peraturan KIP Kuliah.

Tanda Tangan

( Putri Luki Handayani )

Dicetak pada : 05 Agustus 2021

FORMULIR INI ADALAH BUKTI ANDA TERDAFTAR SEBAGAI CALON PENERIMA KIP KULIAH MELALUI SISTEM KIP
KULIAH SECARA ONLINE. FORMULIR INI BUKAN MERUPAKAN BUKTI BAHWA ANDA TELAH DITETAPKAN SEBAGAI
PENERIMA KIP KULIAH
Proses pencalonan dan penetapan sebagai penerima bantuan KIP Kuliah dilakukan oleh PERGURUAN TINGGI melalui
proses verifikasi saat registrasi sebagai mahasiswa baru
Cetak kartu peserta KIP Kuliah menggunakan kertas berukuran minimal A5
Kartu peserta KIP Kuliah diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melakukan
tahap pendaftaran secara online
Jika terdapat kesalahan data silahkan perbaiki data terlebih dahulu, kemudian cetak kembali
Simpan baik-baik kartu peserta ini karena harus dibawa pada saat daftar ulang di perguruan tinggi
KIP / KKS / Persentil DTKS
KIP KULIAH 2021
https://kip-kuliah.kemdikbud.go.id/ - / - / 63

Formulir Pendaftaran KIP Kuliah Tahun 2021


Data Pribadi Pendaftar
No Pendaftaran : 1121.201.03742.1646.113
NISN : 0024351486
Nama Pendaftar : Putri Luki Handayani
NIK : 3175106112020013
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 21 Desember 2002
Sekolah Asal : SMKS PGRI 16 JAKARTA
Alamat : Jalan salamun no 1c. Rt 001/Rw 003 jakarta timur kecamatan cipayung kelurahan
pondok ranggon
Kota Jakarta Timur
DKI Jakarta
Kode Pos : 13860
No.Telepon : -
No.HP : 0895336778951
Email : putriluki3949@gmail.com

Data Prestasi KO & Ekstrakurikuler


Tidak ada data prestasi

Data Keluarga
Nama Ayah/Wali : Sesmarto
Status Ayah/Wali : hidup
Hubungan dengan Ayah : Ayah Kandung
Pendidikan Ayah/Wali : SMA/MA / Sederajat
Pekerjaan Ayah/Wali : Lainnya
Detil Ayah : Ayah saya berkerja sebagai supir grab untuk pendapatan tidak menentu apalagi
semanjak corona ini dan ada ppkm. Ayah saya memeliki riwayat penyakit jantung.
Ayah saya mendapat gaji perbulan nya kurang dari 2 juta. Belum lagi membiayai
adek saya yang sekolah di swasta,bayar kontrakan,listrik dan untuk makan sehari hari
Nama Ibu : Misdiarni
Status Ibu : hidup
Pendidikan Ibu : SMA/MA / Sederajat
Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA
Detil Ibu : Ibu saya seorang ibu rumah tangga.
Jumlah Tanggungan : 3 Orang
No.Telepon Orang Tua : 082124088467

Data Rencana Hidup


Rencana Tinggal : Bersama Keluarga / Kenalan
Dukungan Keluarga : Ya
Transportasi Asal : Jalur Darat
Transportasi Harian : Jalur Darat
Biaya Transportasi : Rp50.000

Data Kondisi Ekonomi


Penghasilan Ayah : Rp. 1.500.001 - Rp. 1.750.000
Penghasilan Ibu : Tidak Berpenghasilan
Hutang kepada pihak lain : Rp3.000.000
Cicilan hutang dibayar per bulan : Rp500.000
Piutang kepada pihak lain : Rp1.000.000
Cicilan piutang dibayar per bulan : Rp200.000
Tabungan Keluarga : Rp1.000.000

Data Kondisi Rumah


Kepemilikan : Sewa Bulanan
Tahun Perolehan : 2018
Sumber Listrik : PLN
Daya Listrik : 900 Watt
Luas Tanah : 25-50 M2
Luas Bangunan : < 25 M2
NJOP/Meter : Rp3.000.000
Bahan Atap : Asbes/Seng
Bahan Lantai : Ubin
Bahan Tembok : Semen/Beton
Mandi Cuci Kakus : Kepemilikan Sendiri Didalam
Sumber Air : PDAM
Jarak dari pusat kota : 11 Km
Jumlah orang tinggal : 4 Orang

Data Aset Keluarga


# Nama Barang Merk/Tipe Harga Beli Harga Jual
1 Handphone Asus Rp1.500.000 Rp600.000

Data Jalur Seleksi


# Nama Seleksi Pilihan Perguruan Tinggi Pilihan Prodi 1 Pilihan Prodi 2
1 Seleksi Mandiri PTS Universitas Panca Sakti Bekasi S1 Pendidikan Ekonomi S1 Sistem Informasi

Dicetak pada : 05 Agustus 2021

FORMULIR INI ADALAH BUKTI ANDA TERDAFTAR SEBAGAI CALON PENERIMA KIP KULIAH MELALUI SISTEM KIP KULIAH SECARA ONLINE. FORMULIR INI
BUKAN MERUPAKAN BUKTI BAHWA ANDA TELAH DITETAPKAN SEBAGAI PENERIMA KIP KULIAH
Proses pencalonan dan penetapan sebagai penerima bantuan KIP Kuliah dilakukan oleh PERGURUAN TINGGI melalui proses verifikasi saat registrasi sebagai
mahasiswa baru
Cetak formulir pendaftaran KIP Kuliah menggunakan kertas berukuran minimal A4
Kartu peserta KIP Kuliah diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melengkapi berkas-berkas pendaftaran
Jika terdapat kesalahan data silahkan perbaiki data terlebih dahulu, kemudian cetak kembali

Anda mungkin juga menyukai