TANDA BUKTI PENDAFTARAN DAN SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PESERTA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI BENGKULU

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali dari :

NIK : 1702170506080001
NISN : 0089507299
Nama : M. DENNIS AFRIANSYAH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : CURUP, 5 Juni 2008
Nama Ibu Kandung : MARIA ESABELA
Alamat : JL. A. YANI NO. 170, Sukaraja, Kec. Curup Timur, Kab. Rejang Lebong, Prov.
Bengkulu
Lintang : -3.461452897451
Bujur : 102.53944849907
Nomor HP : 083107391275

Dengan pilihan sekolah untuk PPDB sebagai berikut :

Pilihan Nomor Pendaftaran Nama Sekolah Jalur Skor Waktu

Pendaftaran
1 C533594955AA SMAN 2 REJANG Zonasi 28688 27 Jun 2023
LEBONG 10:15:16:590

Dengan sungguh- sungguh menyatakan bahwa jika peserta didik tersebut diatas diterima di sekolah tujuan
maka :
1. Bersedia jika peserta didik tersebut tercatat pada Dapodik sebagai peserta didik baru berdasarkan hasil
seleksi PPDB Provinsi Bengkulu Tahun Pelajaran 2023/2024.
2. Bersedia melaksanakan kewajiban melakukan daftar ulang di sekolah tujuan yang menerima sebagai
peserta didik baru berdasarkan hasil seleksi PPDB Provinsi Bengkulu Tahun Pelajaran 2023/2024.
3. Bahwa seluruh data dan informasi beserta dokumen yang saya lampirkan dalam proses daftar ulang
adalah benar, dan apabila diperlukan bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari ditemukan bahwa penyataan yang saya sampaikan tidak benar dan/ atau ada pemalsuan, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Yang menyatakan
Orang Tua Peserta Didik

............................ ............................