KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

TEUNGKU DIRUNDENG MEULABOH
Jl. Lingkar Kampus Alue Peunyareng – Gampong Gunong Kleng, Meureubo, Aceh Barat 23615
Telp/Fax (0655) 7551591
Website : www.staindirundeng.ac.id | email : p3m@staindirundeng.ac.id

PENGUMUMAN KPM
Nomor : 335 /Sti.17/ KS.02/02/2023

TENTANG
Jadwal Pendaftaran dan Pelaksanaan Kuliah Pengabdian Masyarakat
Semester Genap 2022/2023
Ketua STAIN Teungku Dirundeng Meulaboh mengumumkan jadwal dan Pendaftaran Kuliah
Pengabdian Masyarakat (KPM) sebagai berikut :

1. Pendaftaran dari tanggal 07 s/d 15 Februari 2023,

2. Persyaratan yang harus dilengkapi sebagai berikut:
a. Telah menyelesaikan studi (lulus) minimal 120 sks (dibuktikan dengan transkrip
nilai yang telah disahkan/ditanda tangani oleh Ketua Prodi) dan tidak sedang
mengambil Mata Kuliah lain selain Skripsi
b. Print out KRS semester Genap 2022/2023 yang menyatakan mengambil mata
kuliah KPM.
c. Mengisi formulir Pendaftaran KPM dan Mencetak biodata di SIAKAD (wajib
upload Foto)
d. Surat Izin dari suami/istri bagi yang sudah menikah dan surat izin dari orangtua
bagi yang belum menikah (bermaterai Rp. 10.000,-) Format terlampir
e. Surat keterangan sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit.
f. Bagi yang hamil, disertai dengan surat keterangan sehat dari dokter kandungan.
g. Mengisi Surat Pernyataan bersedia mengikuti Peraturan yang berlaku. Format
terlampir.
3. Semua syarat pendaftaran dimasukkan kedalam:
a. Map warna hijau untuk jurusan Tarbiyah dan Keguruan,
b. Map warna kuning untuk jurusan Dakwah dan Komunikasi Islam
c. Map warna Merah untuk jurusan Syariah dan Ekonomi Islam
4. Berkas diserahkan ke Kantor P3M STAIN Teungku Dirundeng Meulaboh setiap hari
kerja dari pukul 08.30 s/d 12.00 WIB;
5. Panitia hanya melayani pendaftaran sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan;
6. Kelalaian dalam membaca pengumuman, menjadi tanggung jawab masing-masing;
7. Informasi lebih lanjut dapat ditanyakan langsung ke Panitia Pelaksana KPM (Kantor
P3M).

Meulaboh, 06 Februari 2023

Plh Ketua

Sy. Rohana, M.A.

NIP. 197402202008012011
 JADWAL KEGIATAN KULIAH PENGABDIAN MASYARAKAT
STAIN TEUNGKU DIRUNDENG MEULABOH
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

No. Kegiatan Tanggal Keterangan

1 Pendaftaran calon peserta KPM 07- 15 Februari 2023 Panitia

2 Tes Mahasiswa KPM 21-22 Februari 2023 Panitian & Tim Penguji

3 Pembekalan Mahasiswa KPM 28 Februari 2023 Panitia dan DPL

Penempatan Mahasiswa KPM ke
4 06 Maret 2023 Panitia dan DPL
lokasi
Penjemputan Mahasiswa KPM
5 13 April 2023 Panitia dan DPL
dari lokasi

Jadwal di atas bersifat tentatif, apabila ada perubahan jadwal, akan disampaikan lebih
lanjut
 SURAT IZIN SUAMI/ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rohani

Selaku *) : Ayah/Ibu/Suami/Lainnya

Alamat : Paya Undan Kec. Seunagan Kab. Nagan Raya

Nomor HP : 082168393901

Adalah Suami/Orangtua/Wali **) dari:

Nama : Dian Kesuma

NIM : 202019009

Jurusan/ Prodi : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah

Alamat : Desa Gampa Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat

Nomor HP : 085267069099

Dengan ini mengizinkan isteri/anak** saya untuk mengikuti kegiatan Kuliah Pengabdian
Masyarakat (KPM) STAIN Teungku Dirundeng Meulaboh Tahun Akademik 2022/2023, dan
apabila disaat kegiatan KPM terjadi sesuatu dan lain hal di luar ketentuan Panduan Kuliah
Pengabdian Masyarakat (KPM) STAIN Teungku Dirundeng Meulaboh tahun 2023 maka
tidak menjadi tanggung jawab panitia.

Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui: Meulaboh, 13 Februari 2023

Suami/Orangtua/Wali **, Peserta KPM

Materai 10.000

Rohani Dian Kesuma

* lainnya di isi Paman/Kakek/nenek/dll

** Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
KULIAH PENGABDIAN MASYARAKAT (KPM)
STAIN TEUNGKU DIRUNDENG MEULABOH
TAHUN 2023

Bismillaahirrahmaanirrahiim

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dian Kesuma

NIM : 202019009

Jurusan/Prodi : Tarbiyah/PGMI

Gender : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan

SAYA SEBAGAI PESERTA KULIAH PENGABDIAN MASYARAKAT STAIN

TEUNGKU DIRUNDENG MEULABOH TAHUN 2023 DENGAN INI MENYATAKAN:

1. Akan bersungguh-sungguh dalam mengikuti seluruh kegiatan KPM sampai tuntas.

2. Bersedia ditempatkan oleh Panitia di lokasi mana saja dalam wilayah LOKASI KPM.
3. Bersedia mematuhi Tata Tertib Kegiatan KPM STAIN Teungku Dirundeng Meulaboh
Tahun 2023
4. Tidak akan melakukan kegiatan politik praktis dalam bentuk apapun di lokasi KPM.
5. Tidak akan berhubungan langsung ataupun tidak langsung dengan segala jenis narkoba,
minuman keras, dan obat-obatan terlarang pada saat kegiatan KPM.
6. Berjanji menjaga nama baik diri sendiri dan institusi STAIN Teungku Dirundeng
Meulaboh dengan selalu mengedepankan akhlaqul-karimah serta menghormati nilai-nilai
yang selaras dengan ajaran Islam, serta tata nilai atau adat istiadat yang berlaku di lokasi
KPM.
7. Bila saya terbukti melanggar pernyataan poin ke- 3, 4, 5, dan 6, maka saya bersedia
menerima konsekuensi dikeluarkan dari kegiatan KPM dengan atau tanpa peringatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya atas dasar kesadaran serta
rasa tanggung jawab sebagaimana aturan yang berlaku.

Meulaboh, 13 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

__________________________