P E M E R I N T AH P R O V I N S I J AW A TI M U R

DINAS KESEHATAN
J l. J en d. A. Yan i No. 118 Telp . 8293520 Fax (031) 8290423 Su r ab a ya 60231

Surabaya, 22 Agustus 2023

Nomor : 005 / 14427 /102.3/2023 Kepada Yth .

Sifat : PENTING Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
Lampiran : 5 berkas (terlampir)
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Di
TEMPAT

Sehubungan akan diselenggarakannya Pelatihan Pandu PTM di FKTP

Angkatan 2 dana Dekon Satker 059008 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur,
dengan metode klasikal / tatap muka pada:

Tanggal : 19 - 27: September 2023

(check in pukul 16.00-19.00 WIB)

Tempat : UPT Pelatihan

: Kesehatan Masyarakat Murnajati
(Kampus Surabaya) Jl. Bendul Merisi No 7 Surabaya

dengan ini kami mohon kesediaannya berkenan menugaskan calon peserta yang
diusulkan dengan perincian jumlah peserta terlampir, untuk mengikuti pelatihan
tersebut.
Peserta mohon membawa Surat Perintah Tugas dari instansi yang
menugaskan. Untuk kelancaran penyelenggaraan kami mohon calon peserta
dapat melakukan pengisian pendaftaran secara online melalui link
https://bit.ly/DaftarPesertaPelatihanPandu2 paling lambat tanggal 31 Agustus
2023. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdri. Wari di nomor
081330610119 (Dinkes Prov Jatim) atau Sdri. Deny di nomor 081334349945
(UPT Latkesmas Murnajati).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. ERWIN ASTHA TRIYONO, dr., Sp.PD.,KPTI.

Pembina Tingkat I
NIP. 19690420 200501 1 009
Kepada Yth

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Probolinggo
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Lampiran 1. Surat No. 005/ 14427 /102.3/2023

PESERTA PELATIHAN PANDU PTM DI FKTP ( ANGKATAN 2)

DI UPT PELATIHAN KESEHATAN MASYARAKAT MURNAJATI

(KAMPUS SURABAYA) TANGGAL. 19 – 27 SEPTEMBER 2023

PESERTA

NO KAB/ KOTA DINAS PUSKESMAS TOTAL

KESEHATAN

1 Kab Bondowoso 1 orang 3 puskesmas @ 2 orang 7 orang

2 Kab Bangkalan 2 puskesmas @ 2 orang 4 prang

3 Kab. Pamekasan 1 orang 1 puskesmas @ 2 orang 3 orang

4 Kota Probolinggo 1 puskesmas @ 2 orang 2 orang

5 Kab. Sidoarjo 3 puskesmas @ 2 orang 6 orang

6 Kab. Sumenep 2 puskesmas @ 2 orang 4 prang

TOTAL 2 orang 12 puskesmas @ 2 orang 26 orang

Lampiran 2. Surat No. 005/ 14427 /102.3/2023

PERSYARATAN PESERTA
A. Kriteria Peserta:
a. Pengelola Program PTM di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. Kepala Puskesmas / dokter Puskesmas
c. Pengelola Prgram PTM di puskesmas atau tenaga perawat di puskesmas
d. Minimal dalam 2 tahun ke depan tidak akan pindah atau mutase

B. Hak dan Kewajiban Peserta:

a. Mengisi pendaftaran online melalui link https://bit.ly/DaftarPesertaPelatihanPandu2

paling lambat tanggal 31 Agustus 2023
b. Peserta harus melakukan registrasi online dan menggunggah (upload) foto peserta
berwarna, dengan berpakaian bebas rapi, close up ukuran 4x6 dengan latar belakang
merah di aplikasi e-murnajati.

c. Masing masing peserta mengirimkan Surat Tugas dan Surat Komitmen ke WA Grup
calon peserta dalam 1 file PDF yang diberi nama peserta.

d. Peserta hadir checkiIn pada hari Selasa, tanggal 8 Agustus 2023 pukul 16.00-19.00
WIB di Kampus Surabaya (Jl. Bendul Merisi No 7 Surabaya).

e. Pelatihan dengan metode klasikal/tatap muka di UPT Pelatihan Kesehatan

Masyarakat Murnajati, yang akan dilaksanakan selama 6 (enam hari) efektoif secara
klasikal mulai tanggal 20 September 2023 sampai dengan tanggal 27 September
2023. Adapun untuk hari Sabtu dan Minggu pelatihan diliburkan. Selama hari
libur pelatihan bagi peserta yang berkenan menginap disediakan kamar namun tidak
disediakan konsumsi (makan/snack).

f. Peserta wajib mematuhi Tata Tertib Ppelatihan yang berlaku, melaksanakan

penugasan yang diberikan serta mengikuti proses pelatihan sesuai jadwal.

g. Memakai pakaian atasan putih, kerudung hitam (bagi yang berkerudung), berdasi
hitam (untuk laki-laki) untuk acara pembukaan dan penutupan, sedangkan hari lain
memakai pakaian batik/ bebas rapi.
h. Peserta akan mendapatkan uang harian selama mengikuti pelatihan ( 7 hari) sesuai
peraturan keuangan yang berlaku serta diberikan transport PP 1 kali selama masa
pelatihan.
Lampiran 4. Surat No. 005/ 14427 /102.3/2023

Contoh Surat Perintah Tugas

KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS

No.
DASAR:
1. DIPA Nomor : SP-DIPA 024.01.3.050009/2023 30 November 2022, Revisi ke 02 tanggal
12 Juni 2023
2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor : 005/ 14427 /102.3/2023,
tanggal 22 Agustus 2023 Perihal Pemanggilan Peserta Pelatihan

MEMERINTAHKAN

NO NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

Sebagai peserta Pelatihan Pandu PTM di FKTP (Angkatan 1) dengan metode klasikal/tatap
muka, yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : 19 - 27 September 2023
Tempat : UPT Latkesmas Murnajati Kampus Surabaya
Jl. Bendul Merisi No. 7 Surabaya
Demikian surat perintah ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………, September 2023

Kepala Instansi
Lampiran 4. Surat No. 005 / 14427 /102.3/2023

PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN

Pelatihan …………………………………………………………..

Dengan metode E-Learning/Blended/Klasikal Tahun ………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan ………………………………………. Dengan metode E-

Learning/Blended/Klasikal yang diselenggarakan pada tanggal ……. s.d ……………… 2023
2. Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yag berlaku

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui ………., ……………. 20……

Atasan Langsung Yang membuat pernyataan,

NAMA NAMA

NIP NIP