KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jalan MH. Thamrin No. 8, Gedung BPPT II Lantai 18, Jakarta 10340
Telepon: (021) 3169655 Faks: (021) 3102213
Laman: www.ristekdikti.go.id

Nomor : B/460/P3.3/DL.05.00/2019 22 Februari 2019

Lampiran : Enam halaman
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar CPNS Gol. III

Yth. Rektor Universitas Mulawarman

Samarinda

Bersama ini kami sampaikan bahwa Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Riset, Teknologi,
dan Pendidikan Tinggi bekerjasama dengan Pusat Pendidikan dan Pelatihan Pegawai Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan akan menyelenggarakan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
(Latsar CPNS) Golongan III dari Jalur Umum. Pelatihan tersebut akan diadakan pada tanggal 28
Februari s.d. 11 Mei 2019 di kampus Pusat Pendidikan dan Pelatihan Pegawai Kemendikbud, Jalan
Raya Ciputat - Parung Km. 19 Bojongsari, Depok, Jawa Barat.

Sesuai dengan Peraturan Lembaga Administrasi Negara RI Nomor 12 Tahun 2018, penyelenggaraa n
Latsar CPNS Golongan III menggunakan pola pembelajaran dengan sistem Giat Kampus dan Rehat
Kampus (on-off campus) dengan melibatkan atasan langsung peserta (Mentor), dengan rincian jadwal
kegiatan sebagai berikut:

Tahap Sifat Tanggal Tempat

1 Registrasi dan Check In Peserta 27 Februari 2019 Gedung Nusantara Pusdiklat
Pegawai Kemendikbud
2 Giat Kampus 1 (On Campus 1) 28 Februari s.d. 21 Kampus Pusdiklat Pegawai
Maret 2019 Kemendikbud
3 Off Campus (Aktualisasi dan 22 Maret s.d. 7 Mei Unit Kerja Peserta
Habituasi) 2019
4 Registrasi dan Check In Gedung Nusantara Pusdiklat
8 Mei 2019
Pegawai Kemendikbud
5 On Campus 2 9 Mei s.d. 11 Mei Kampus Pusdiklat Pegawai
2019 Kemendikbud

Selanjutnya, kami memanggil peserta dari Universitas Mulawarman, sesuai dengan daftar terlampir,
untuk mengikuti kegiatan tersebut. Peserta melakukan registrasi pada hari Rabu, 27 Februari
2019 pukul 14.00 s.d 18.00 WIB WIB (peserta tidak boleh terlambat) di Gedung Nusantara
Pusdiklat Pegawai Kemendikbud, Jalan Raya Ciputat - Parung Km. 19 Bojongsari, Depok,
JawaBarat.

Adapun kelengkapan dan persyaratan yang harus dipenuhi peserta adalah sebagai berikut:
1. Surat Tugas dari Pimpinan Unit Kerja minimal Eselon II;
2. Fotokopi Surat Keputusan (SK) CPNS yang telah dilegalisir oleh Pejabat Pimpinan di Unit Kerja
asal peserta sebanyak satu lembar;
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jalan MH. Thamrin No. 8, Gedung BPPT II Lantai 18, Jakarta 10340
Telepon: (021) 3169655 Faks: (021) 3102213
Laman: www.ristekdikti.go.id

3. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir

4. Surat pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan dalam penyelenggaraan Latsar CPNS (format
terlampir);
5. Form Biodata calon peserta Latsar CPNS (format terlampir);
6. Surat keterangan sehat dari Puskesmas, Rumah Sakit, atau dokter pemerintah.
Bagi calon peserta yang sedang hamil tidak dianjurkan mengikuti Latsar CPNS. Namun jika
tetap akan mengikuti, mohon agar segera melapor kepada panitia. Selain itu agar membawa surat
keterangan mengikuti Latsar CPNS dari dokter pemerintah dan surat izin mengikuti Latsar CPNS
dari suami. Apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, kami tidak bertanggungjawab;
7. Pasfoto berwarna (terbaru) ukuran foto 4 x 6 sebanyak dua lembar dan ukuran 3x4 sebanyak dua
lembar, dengan ketentuan:
a. Latar belakang berwarna merah.
b. Pakaian pria: kemeja putih dan dasi hitam panjang.
c. Pakaian wanita: kemeja/blus putih dan dasi hitam panjang. Bagi peserta yang berhijab agar
mengenakan jilbab berwarna putih polos dan dasi terlihat (jilbab dimasukkan kedalam baju).
8. Struktur organisasi tempat calon peserta bertugas dan dokumen Rencana Strategis yang berlaku;
9. Membawa laptop, modem, dan alat tulis untuk kegiatan penulisan makalah dan tugas-tugas;
10. Membawa obat-obatan pribadi, payung dan pakaian hangat (jaket);
11. Membawa kartu ASKES, JKN-BPJS atau asuransi lainnya;
12. Peserta wajib tinggal di tempat yang telah ditentukan oleh panitia penyelenggaraan.
13. Peserta pria potongan rambut pendek, jambang dan jenggot rapi; dan
14. Pakaian peserta selama pelatihan, dengan ketentuan sebagai berikut:

No. Keterangan Pria Wanita

1. Upacara Pembukaan, Kemeja putih berkerah,
Pembelajaran, dan lengan panjang, celana
Upacara Penutupan panjang (bukan jeans) warna
hitam, dan dasi panjang
berwarna hitam, papan nama
dan lencana KORPRI, sepatu
hitam, dan kaos kaki hitam.
2. Kegiatan kesehatan Pakaian olah raga dan sepatu
jasmani olahraga
a. Blus/kemeja putih berkerah,
lengan panjang, rok warna
hitam (bukan jeans) 15 cm
di bawah lutut bagi yang
tidak berjilbab, dasi panjang
berwarna hitam, papan
nama dan lencana KORPRI,
dan sepatu hitam.
b. Bagi peserta yang berhijab
agar mengenakan jilbab
berwarna hitam polos.
Pakaian olah raga dan sepatu
olah raga

Kepastian keikutsertaan peserta dan data Mentor (format terlampir) agar disampaikan oleh pembina
kepegawaian paling lambat hari Selasa, 26 Februari 2019 melalui email
pusdiklat@kemdikbud.go.id dan diklatadm@ristekdikti.go.id dengan subject: “Latsar CPNS
Pusdiklat Kemendikbud (Unmul) Untuk informasi selengkapnya dapat menghubungi kami melalui
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jalan MH. Thamrin No. 8, Gedung BPPT II Lantai 18, Jakarta 10340
Telepon: (021) 3169655 Faks: (021) 3102213
Laman: www.ristekdikti.go.id

Sdri. Magdalena Hartati (Pusdiklat Pegawai Kemendikbud) di nomor 08128744160 dan Sdr.
Muhammad Dito (Pusdiklat Kemenristekdikti) di nomor 081285987124. Untuk keperluan
selama kegiatan ini kami mohon agar menyampaikan ukuran kaos olahraga dan ukuran celana
training pada kolom daftar calon peserta terlampir.

Tidak diperkenankan mengganti nama peserta tanpa persetujuan dari Pusdiklat

Kemenristekdikti. Peserta yang hadir namun tidak sesuai dengan nama yang sudah diajukan
oleh Pusdiklat Kemenristekdikti akan dikembalikan ke unit kerja pengirim.

Perlu kami sampaikan bahwa Pusdiklat Kemenristekdikti hanya menanggung biaya akomodasi,
konsumsi, dan biaya Program Latsar CPNS bagi peserta. Sedangkan biaya perjalanan (transportasi
dan uang harian diklat) peserta dan Mentor ditanggung oleh unit kerja masing- masing.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan,

Wisnu S. Soenarso
NIP. 196107291988031001
Lampiran Surat No. B/460/P3.3/DL.05.00/2019
Tanggal 22 Februari 2019

Data Calon Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

28 Februari s.d. 11 Mei 2019 di Pusdiklat Pegawai Kemendikbud

No. Nama NIP Gol. Unit Kerja Angkatan

1. Lisna Meylina, S.Farm., 198905202018032001 III/b Universitas 1
M.Si., Apt. Mulawarman
2. Medi Taruk, S.Kom., 198905222018031001 III/b Universitas 1
M.Cs. Mulawarman
3. Nurul Afiah, M.Kes 198909262018032001 III/b Universitas 1
Mulawarman
4. Sukriadi, S.Pd., M.Pd. 198910102018031001 III/b Universitas 1
Mulawarman
5. Vina Zahrotun Kamila, 198911072018032001 III/b Universitas 2
S.Kom., M.Kom. Mulawarman
6. Famala Eka Sanhadi 199005112018032001 III/b Universitas 2
Rahayu, M.Pd. Mulawarman
7. Dinar Anindyasari, S.Pt., 199005292018032001 III/b Universitas 2
M.Si. Mulawarman
8. Arwin Sanjaya, S.Pd., 199010272018031002 III/b Universitas 3
M.AB. Mulawarman
9. Harra Ismi Farah, S.Pd., 199104032018032001 III/b Universitas 3
M.Sc. Mulawarman
10. Helda Niawanti, S.T., 199108172018032001 III/b Universitas 3
M.T. Mulawarman
 Kop Instansi Unit Kerja Peserta

Foto 3x4

BIODATA CALON PESERTA PELATIHAN DASAR CALON PNS GOLONGAN III

TAHUN 2019

ANGKATAN (diisi saat registrasi) :

NAMA WISMA/NO. KAMAR :

1. NAMA
2. NIP
3. TEMPAT/TGL. LAHIR
4. PANGKAT/GOL. RUANG
5. JABATAN
6. INSTANSI
7. TMT SK
8. NO. SK DAN TGL. SK
9. ALAMAT RUMAH
10. ALAMAT KANTOR
11. NO. TELPON /HP
12. STATUS PERNIKAHAN
13. AGAMA
14. NOMOR ASKES
15. NAMA MENTOR
16. JABATAN MENTOR
17. TELPON/E- MAIL MENTOR

Depok, Februari 2019

Calon Peserta

(.........................................)

Keterangan :
1. Isilah formulir dengan menggunakan huruf balok, rapi, lengkap dan jelas;
2. Poin 1 s.d. 8 harap diisi sesuai dengan SK CPNS masing-masing;
3. Cantumkan nomor HP pribadi dan keluarga yang dapat dihubungi;
4. Foto 3x4 pada lembar registrasi ini.
Kop Instansi Unit Kerja Peserta
 Diisi dengan Kop Surat Unit Kerja Peserta

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Pangkat dan Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama pada daftar terlampir bersedia dan sanggup untuk
mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan IV Tahun 2019 dari Jalur Umum,
pada tanggal 28 Februari s.d. 11 Mei 2019 di Pusat Pendidikan dan Pelatihan Pegawai
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dimaklumi.

..............., ..................... 2019

Nama Jabatan,
(Pejabat Pembina Kepegawaian)

(Nama Penandatangan)
NIP. .....................................
Lampiran Surat

Daftar Calon Peserta Pelatihan Dasar Golongan III Tahun 2019

di Pusat Pendidikan dan Pelatihan Pegawai Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Ukuran Kaos
No. Nama NIP Gol. Jabatan dan Celana
Olahraga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst

..............., ..................... 2019

Nama Jabatan,
(Pejabat Pembina Kepegawaian)

(Nama Penandatangan)
NIP. .....................................

*dikirim ke email diklatadm@ristekdikti.go.id

 Kop unit kerja masing-masing peserta

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar Calon
Pegawai Negeri Sipil Golongan III Tahun 2019 di Pusat Pendidikan dan Pelatihan Pegawai
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ......................................................................................................

(dengan gelar)
NIP : ......................................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................................

Unit Kerja : ......................................................................................................

Jabatan : ......................................................................................................

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Tahun 2019 di Pusat Pendidikan
dan Pelatihan Pegawai Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan pada tanggal 28
Februari s.d. 11 Mei 2019. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat
pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

....................., ........................ 2019

Yang menyatakan,

(Materai Rp 6.000,-)

( ...................................................... )

*Keterangan: dibawa peserta pada saat registrasi