.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

BALAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEAGAMAAN DENPASAR
JLN. RAYA MENGWI KM. 14, BERINGKIT - MENGWITANI, KAB. BADUNG
TELP. 0811398660 Fax. 0361-815155
Webs~e : www.bdkdenpasar.kemenag.oo.id, email : badildatdenpasar@kemenag.go.id

Nomor B-2122/Bdi.11121Kp.02.1/ 0912019 17 September 2019

Sifat Segera
Lamp 1 gabung
Hal Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar (Latsar)
CPNS
Yth.
1. Rektor UIN Mataram
2. Rektor IHDN Denpasar
3. Kepala Kantor Wilayah Kemenag Prov. NTB dan NTT
4. Ketua STAHN Gde Pudja Mataram
5. Ketua STAKN Kupang
6. Ketua STAHN Mpu Kuturan Singaraja

Dengan hormat, bersama ini kami informasikan penyelenggaraan Pelatihan

Dasar (Latsar) CPNS Angkatan X:V dan 'XVI Kementerian Agama Prov. Bali, NTB dan
NTT Tahun 2019. Untuk Angkatan X:V bertempat di Kampus I Balai Diklat Keagamaan
Denpasar, Jl. Sandal, Ds. Batu lumbung, Gulingan Mengwi, Badung dan angkatan XVI
bertempat Kampus II Balai Diklat Keagamaan Denpasar, Jl. Raya Mengwi Km. 14
Beringkit Mengwitani Kabupaten Badung.

Berkenaan hal tersebut kami mohon kesediaan dan perkenan Bapakllbu

untuk menugaskan yang bersangkutan menjadi peserta Pelatihan Dasar (Latsar)
CPNS (daftar nama ter1ampir) dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Waktu dan tempat pelaksanaan.
Kegiatan Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS dilaksanakan mulai tanggal 30
September s.d 27 Nopember 2019, dengan tahapan-tahapan pelaksanaan
sebagai berikut:
a. Tahap I tanggal 30 September s.d 19 Oktober 2019 (18 hari kerja) di
BDK Denpasar .
b. Tahap II tanggal 21 Oktober s.d 23 Nopember 2019 (30 hari kerja)
Habituasi di tempat kerja
c. Tahapan Ill Evaluasi Aktualisasi Tanggal 25 s.d 27 Nopember 2019 (3
hari kerja) di BDK Denpasar
2. Pendaftaran/Cek in dan Pembukaan:
a. Chek in tgl.29 September 2019, Jam. 14.00-16.00 Wrta
b. Pembukaan tg1. 30 September 2019, Jam. 9.00..10.00 Wita
3. Persyaratan dan Kelengkapan:
=
a. Pas toto ukuran 4 x 6 5 lembar dengan latar belakang merah,
baju putih polos berdasi panjang , lencana KORPRI (tanpa memakai
kaca mata dan Kopiah)
b. Foto Copy SK Capeg yang telah dilegalisir.
c. Sural Tugas dari instansi masing-masing
d. Surat keterangan sehat dari Dokter pada Rumah sakit Umum Daerah
e. Sural pemyataan kesediaan untuk mematuhi ketentuan yang ber1aku
dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar (Latsar) (format terlampir)
; f. Khusus peserta wanita : bagi yang sedang hamil, wajib membawa surat
keterangan hamil dan sural pemyataan, serta tidak diperkenankan
membawa anak/pembantu dalam kampus.
g. Pakain pembelajaran di kelas :
laki - laki:
1. Rambut dicukur pendekl rapi (maksimal 1 em)
2. Celana panjang wama hitam
3. Kemeja lengan panjang wama Putih
4. Dasi Hitam Panjang
5. lencana Korpri
6. lkat Pinggang warna hitam
7. Sepatu dan kaos kaki wama hitam
Perempuan:
1. Rok panjang warna hitam
2. Kemeja lengan panjang warna putih
3. Dasi Hitam Panjang
4. lencana Korpri
5. lkat Pinggang warna hitam
6. Sepatu warna hitam
7. Jilbab hitam (bagi wanita yang memakai jilbab)
h. Diwajibkan membawa laptop.
i. Pakaian olah raga:
- Celana Olah raga wama hitam
- Baju kaos putih berkerah
- Sepatu olah raga
j. CaJon Peserta Oiklat Terlebih Oahulu melakukan Registarsi Pendaftaran
Online melalui Operator admin Diklat Kemenag ke Alamat Website
http://simlitbangdiklat.kemenag.go.id/simdiklatbalai/masuk/loqin,
untuk keabsahan calon peserta, calon peserta diharuskan membawa
bukti Biodata peserta dari Print out Simdiklat.
.4. Biaya
a. Selama mengikuti Diklat peserta mendapatkan pelayanan konsumsi
dan akomodasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
!:>. Transportasi peserta dibebankan kepada DIPA Unit
Organisasi/Satuan Ke~a Pengirim berdasarkan Sural Sekretaris
Jenderal no: 5929/SJ/8.1.2.3/KU.002/08/2019. (sural tertampir)
5. lain-lain
a. Selama pelaksanaan Diklat seluruh peserta diasramakan.
b. Diharuskan Tiba di Balai Diklat Keagaam Denpasar tepat waktu
sesuai jadwal Penerimaan calon peserta yang telah di tentukan.
c. Untuk Konfinnasi dapat menghubungi melalui Hp. No.
087762652233 (Drs. I Made Winarta, M.Pd.H) dan 085954169154
(Wayan Seruni, SH)
Demikian atas perkenan daJ!\\ife~r;:anya disampaikan terima kasih.

~ •.
~ ~,lai Diklat Keagamaan Denpasar
ole' • ~,

* "*
Tembusan: ~~~~
1. Kepala Pusdiklat Tenaga Administras~.,~·
dan Diklat Kemenag, Jakarta;
2. Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Prov. Bali, NTB dan NTT
 DAFTAR CALON PESERTA PELATIHAN CASAR ( LATSAR} ANGKATAN XV
TAHUN 2019

No NAMA NIP GOL INSTANSI

I I Wayan Wira darma, S.Kom, M Pd H 198705222019031009 111/b
2 NJ Pu1u Woclyasanci, M.Pd 199407012019032032 II~
3 Gusti Ayu Pulu Diah Petma!a SanAA, 199212292019082001 IIL'b
4 Sri Yuliana 199207072019032024 IIIIa
5 Haerul M uammar 199305282019031012 IIIIa
6 Am•nulloll 199003102019031014 IIIIa
7 IBaiq Rul.lstya Sencfiana 198503212019032013 IIIIa
8 Hans A'fUIWlQ Tyas 199606002019032011 IIIIa
9 USAPURWASI 199109222019032026 IIIIa
10 Anhar 198401132019031007 IIIIa
II Ginam 198712312019032014 IIIIa
12 ROPidah Aziz 199603142019032008 IIIIa
13 Sul<ran 198904202019031014 IIIIa
14 Muhanvnad Johanuddin 198903282019031005 IIIIa
IS Yusuf Hambali 199506252019031009 IIIIa
16 Hanadl Okllawan 198401012019031015 IIIIa
17 A 199402082019032013 IIIIa
18 Yoga Utama 199510312019031005 IIIIa
19 Lalu Aksa Hariri 199201242019031009 IIIIa
20 Yuslia Afriana 199004182019032016 IIIIa
21 Nasrullah 198503172019031004 IIIIa
22
23
RIZAl HUSAIRI
Kharioma Rlndai"Q Sejali, SE., M E
198804142019031011
199306012019032014 """
IIL'b
24 Abdul Azis, M.Pd.l. 198802102019031010 111/c
25 Sri Hastuti Novila Anggrainl S.M.Tesol 19931 1272019032022 IIL'b
26 Muhammad Muhajir Amitty, M.E. 199007282019031009 IIL'b
27 N)'U1lall Suli Asmara Yanti, M.M 199211082019032013 UL'b
:u I Wayan Agus Gtnada, S Pd h, M.Pd 199111042019031008 11Ub
29 Hasan Nudon Nomeni, S Pd 199010072019031009 Ulla
30 Rahmaba lanQ Ele, S.Pd 199108152019032022 Hila
31 A t..t,.k ar Mat Akbar, S.Pd 199311232019031008 IIIIa
32 Andarwati Suartiny Ojawas. S .Pd 199005212019032012 IIIIa
33 Jwan Ahmad Arnlr, S.Pd 199110082019031008 IIIIa
34 M~ Ro.zana Zainudin, S.Pd 199205312019032014 IIIIa
35 ISyri S.Pd 199406212019031009 IIIIa
36 Hasnani Nasir, S.Hl.m 199508022019032014 IIIIa
37 Dewi Ati, S.Pd 198802042019032016 IIIIa
3 8 Fairish Rahman, S.Pd 198701252019032014 IIIIa
39 EFRAIM SEMUEl NALLE, M.Pd 199101 192019031015 IIUb
40 Mar1en AnQela Daik, M.Pd 198805272019032011 IIUb
STAHN Mpu Kuturan
STAHN Mpu Kuann
STAHN Mpu Kuttnn
MAN 1 Mataram
MAN 2 Mataram
M IN 2 Kola Mataram
MTsN 5 lombok T engah
MTsN 11.ombok Tengah
MIN 3lOMBOK TENGAH
MAN 1lombok Teogah
MTsN 4 Lombok Tengah
MIN 2 Bima Kab. Blma
MIN 4 Bima Kab. Bima
MAN 2 Blma Kola. Bima
MAN 1 Sima Kab. Sima
MAN 1Bima Kab. Brna
MTsN 1 Bima Kab. Bima
MTsN 2 Sumbawa
MTsN 2 Sumbawa
MTsN Masbagik Kab. lombok TIITlUr
MIN 2 lombok Barat
MTsH 1 loiATAAAM
UIH Matar.im
UJNMataram
UIN Mataram
UIN Mataram
STAHN Gde PuJ8Ma1aram
STAHN Gde Pula Malafam
Kanl<emenag Kab Sumba TllliK
Kankemenag Kab. /IJo(
Kankemenag Kab. /IJo(
Kemenag Kab. /IJor
Kemenag Kab. Manggarai
Kemenag Kab. Manggarai
Kemenag Kab. Ende
Kemenag Kab Flores TIITlUT
Kemenag Kab.Flo<es TIIT1UT
Kemenag Kab Flores Tlmur
STAKH Kupai"Q
STAKN Kupang
DAFTAR CALON PESERTA PELATIHAN DASAR (LATSAR) ANGKATAN XVI
TAHUN 2019

~. $ejA&Ficber2019
Kepala Bala Pendidtkan Dan Pelafihan

.
Keagamaan Oe!lpasar
 Surat Pemyataan Kesediaan Mematuhi
Ketentuan yang Berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
Caloo Pegawai Negeri Sipil pada Balai Diklat Keagamaan Denpasar Aogkatan ........ Tahun
2019, Saya yang bertanda Iangan di bawah ini:

Nama Lengkap ..................................................................................................

( dengan gelar)

NfP .......................................................··············· ........................... .

Instansi

Jabatan

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatiha Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pemyatan
yang saya buat ini, maka bersedia dituntut secara hukum.

Demik.ian sural pemyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diisi nama kota, tanggal bulan tahun

Materai 6.000

..... diisi nama jelas

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENOERAL
Jalan Lapang an Banteng Barat No. 3- 4 Jakarta
Telepon 3811244,3811642, 3811654,381 1658.3811679,3811779,3812216

Nomor !'.919 /SJIB.1.2.31KU.002/0812019 ·~ Agustus 2019

Sifat Segera
Lampiran
Hal Pembiayaan Transportasi CPNS Peserta Latsar TA 2019

Yth. 1. lnspektur Jenderal;

2. Direktur Jenderal Bimas Islam;
3. Direktur Jenderal Pendidikan Islam;
4. Direktur Jenderal Simas Kristen;
5. Direktur Jenderal Simas Katolik ;
6. Oirektur Jenderal Simas Hindu;
7. Direktur Jenderal Simas Budha;
8. Direktur Jenderal PHU;
9. Kepala Biro/Pusat:
9. Kepala Kantor Wilayah Kemenag Provms1;
10. Kepala Balai Oilktat Keagamaan;
11. Kepala Balai Litbang Keagamaan.
Kementerian Agama R.I.
DiTempat

Sehubungan sural Kepala Kepala Badan litbang dan Oiklat Nomor B-1676180.1/KU.01/081
2019 tanggal 6 Agustus 2019 tentang Biaya Transportasi Peserta Latsar CPNS Tahun 2019,
bersama lni disampaikan hal-hal sebagai berikut
a. Berdasarkan Sural Direktur Jenderal Anggaran Kementerian Keuangan Nomor S-
1369/AG/2019 tanggal 5 Aguslus 2019 tentang Permintaan Rinclan Anggaran Biaya (RAB) dan
Arsip Data Komputer (ADK) Usul Tambahan Anggaran Kemenag untuk Pelatihan Dasar CPNS
TA 2019, Badan Ulbang dan Diktat Kementerian Agama Ieiah mendapatkan ijln Menteri
Keuangan alas penggunaan dan pergeseran anggaran dari BA BUN Pengelolaan Betanja
Lainnya (BA 999.08) ke Kemenag (BA 025) untuk Pelatihan Dasar CPNS TA 2019 sebesar
Rp135.493.301.000,00 (seratus tiga putuh lima mmar empat ratus sembilan puluh tiga jula tiga
ratus satu ribu rupiah).
b. tjin penggunaan anggaran BA BUN, tidak mengakomodir biaya transportasi CPNS peserta
Latsar.

Selanjutnya diharapkan kepada seturuh Unit Organisasi/Satuan Kerja pengirim CPNS agar
biaya transportasi CPNS peserta Latsar Kemenag TA 2019 dibebankan kepada DIPA Unit
Organisasi/Satuan Kerja Pengirim.

Alas perhalian dan kerja samanya diucapkan terima ka sih.

Tembusan:
Menteri Agama R.I.