PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan RTA Milono Nomor 1 Palangka Raya 73111
Telepon/Faksimile : (0536) 3221716 email : sekda@kalteng.go.id

Palangka Raya, 1 Februari 2021

Kepada
Nomor : 893.3/ 41 /V.3/BPSDM Yth. 1. Kepala BKPSDM Seruyan
Lampiran : 1 Lembar 2. Kepala BKD Kotawaringin Timur
Hal : Pemanggilan Calon Peserta 3. Kepala BKPSDM Katingan
Pelatihan Dasar CPNS Golongan
III Angkatan VII dan Golongan II di –
Angkatan VI di Lingkungan TEMPAT
Provinsi Kalimantan Tengah
Tahun 2021 di Palangka Raya.

Sesuai dengan Surat Sekretaris Daerah Nomor : 893.3/

/V.3/BPSDM Tanggal 11 Januari 2021 Hal Jadwal Pelatihan Dasar CPNS
Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2021, diinformasikan bahwa
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Kalimantan Tengah
akan melaksanakan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III
Angkatan VII dan Golongan II Angkatan VI di Lingkungan Provinsi Kalimantan
Tengah Tahun 2021 di Palangka Raya dengan peserta dari Kabupaten
Seruyan, Kabupaten Kotawaringin Timur dan Kabupaten Katingan yang
rencananya akan dilaksanakan pada tanggal 24 Februari s.d 28 April 2021.
Bagi Calon Pegawai Negeri Sipil yang akan mengikuti Pelatihan Dasar
dimaksud, agar memperhatikan dan mempersiapkan hal-hal sebagai berikut :
1. Mendaftarkan diri melalui sistem Informasi Kompetensi ASN
(http://sikompeten-bpsdm.kalteng.go.id) pada Badan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Provinsi Kalimantan Tengah.
2. Kepada calon peserta agar menyiapkan administrasi dan dibawa saat
melapor adalah sebagai berikut :
a. Biodata Peserta (contoh terlampir).
b. Biodata Mentor (contoh terlampir).
c. Fotocopy Buku Rekening dan fotocopy NPWP Mentor (fotocopy warna)
d. Surat pernyataan bersedia diasramakan (contoh terlampir).
e. Surat Tugas dari Pimpinan Lembaga atau dari Sekretaris Daerah untuk
Peserta yang dari Kabupaten / Kota sebanyak 1 (satu) lembar.
f. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas.
g. Foto copy ijazah terakhir yang telah di legalisir oleh Pimpinan Instansi
atau Kepala Bagian Kepegawaian yang bersangkutan sebanyak 1
(satu) lembar.
h. Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil yang telah dilegalisir oleh
Pimpinan Instansi atau Kepala Bagian Kepegawaian yang bersangkutan
sebanyak 1 (satu) lembar.
i. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran
3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar, latar belakang Merah, baju putih
lengan panjang, pakai dasi warna hitam dan lencana korpri.
 2

j. Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas peserta agar difasilitasi

oleh unit kerja masing-masing peserta dengan membawa bukti Sertifikat
atau Surat Keterangan dari unit kerja, diserahkan pada saat on campus
kedua/sebelum seminar Laporan Aktualisasi.
k. Kepada semua peserta diwajibkan membawa surat hasil Pemeriksaan
SWAB ANTIGEN dengan HASIL NEGATIF, paling lama tiga hari
sebelum masuk asrama.
l. Wajib melampirkan copy (terlihat jelas) Bukti Setor Pembayaran
Kontribusi peserta.
m. Semua persyaratan administrasi tersebut dimasukan dalam stop map
Snelhecter plastik warna merah (untuk golongan III), map Snelhecter
plastik warna biru (untuk golongan II), tulis nama peserta dan
diserahkan kepada Panitia Pelaksana Pelatihan Dasar pada saat
melaporkan diri.
3. Kelengkapan lain yang harus disiapkan oleh calon peserta Pelatihan Dasar
Tahun 2021 antara lain :
a. Acara Pembukaan / Penutupan :
Kemeja warna putih polos lengan panjang, dasi warna hitam dan
lencana korpri, laki-laki memakai celana panjang warna hitam polos dan
perempuan memakai rok warna hitam polos.
b. Seragam Harian :
- Senin s.d Rabu : kemeja putih polos lengan panjang ,dasi warna
hitam dan lencana korpri, laki-laki memakai celana panjang warna
hitam polos dan perempuan memakai rok warna hitam polos.
- Kamis s.d Sabtu : kemeja putih polos lengan pendek, dasi warna
hitam dan lencana korpri, laki-laki memakai celana panjang warna
hitam polos dan perempuan memakai rok warna hitam polos.
c. Sepatu olahraga.
d. Membawa botol minuman / tumbler.
e. Untuk menyelesaikan tugas individu kepada masing-masing peserta di
wajibkan membawa laptop.
4. Jadwal Melapor dan Pengarahan dari panitia dilaksanakan pada :
a. Melapor dan menyerahkan berkas :
Hari/Tanggal : Selasa, 23 Februari 2021
Pukul : 08.00 WIB s.d. 12.00 WIB
Tempat : Aula Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Provinsi Kalimantan Tengah, Jl. A.I.S. Nasution No. 02
Palangka Raya
b. Pengarahan dari Panitia :
Hari/Tanggal : Selasa, 23 Februari 2021
Pukul : 13.00 WIB s.d. 15.00 WIB
Tempat : Aula Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Provinsi Kalimantan Tengah, Jl. A.I.S. Nasution No. 02
Palangka Raya
 3

c. Selama berada di lingkungan kampus BPSDM, semua peserta wajib

menggunakan masker, menjaga jarak dan tidak boleh meninggalkan
lingkungan kampus BPSDM kecuali dalam kondisi tertentu atas
persetujuan tertulis Kepala BPSDM.

Konfirmasi lebih lanjut dapat melalui kontak person saudari Rina

Wijayanti Handphone (WA) 085251718970, saudara Rohandi Yusuf
Handphone (WA) 085249110006 dan saudara Ahad Isnanto Handphone
(WA) 085233684310.
Demikian untuk diketahui, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH

SEKRETARIS DAERAH,

FAHRIZAL FITRI, S.Hut.,MP

Pembina Utama Madya
NIP. 196912121996031003

Tembusan:
1. Gubernur Kalimantan Tengah;
2. Kepala LAN RI di Jakarta;
3. Inspektur Provinsi Kalimantan Tengah;
4. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Kalimantan Tengah;
5. Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Tengah;
6. Masing-masing yang bersangkutan untuk dilaksanakan.
 4

Lampiran I : Daftar Nama Calon Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan VII
di Lingkungan Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2021 di Palangka Raya.
Nomor : 893.3/ /V.3/BPSDM
Tanggal : Februari 2021

NO NAMA/NIP UNIT KERJA

KABUPATEN SERUYAN
1 AGUS FAUZI, S.P DINAS KETAHANAN PANGAN DAN
198708162020121001 PERTANIAN
2 ANDREAS PRADIVA ALBERT, S.IP BADAN PENANGGULANGAN
199112052020121007 BENCANA DAERAH
3 dr. ANIZATUN NUSKIYATI RSUD HANAU
199301212020122021
4 AYU DINI ANJANI, S.Tr.Keb UPTD PUSKESMAS TERAWAN KEC.
199609272020122015 SERUYAN RAYA
5 DENNY PERDANA, S.Kep.,Ns UPTD PUSKESMAS ASAM BARU
199212232020121013 KEC. DANAU SELULUK
6 drg. DEWI PUSPITA SARI RSUD KUALA PEMBUANG
199302062020122014
7 DWI SUMARDIANTI, S.Tr.Gz RSUD KUALA PEMBUANG
199605282020122016
8 DYAH AYU SUKMANINGTYAS, S.E. DINAS PERPUSTAKAAN DAN
198601062020122002 KEARSIPAN
9 Ns.. EUIS ULFAH AWALIAH, S.Kep RSUD KUALA PEMBUANG
199211022020122018
10 FONY WARDANI, S.Tr.Gz RSUD KUALA PEMBUANG
199704022020122017
11 FRETY JULIANA PUTRI, S.Pi DINAS PERIKANAN
199707082020122016
12 JAUZA ANNISA, S.Tr.Keb UPTD PUSKESMAS TELAGA
199810072020122004 PULANG KEC. DANAU SEMBULUH
13 LUSIANA FEBRIANI, S.Psi DINAS PENDIDIKAN
199502212020122021
14 MUHAMMAD CHAIRULLAH, BADAN PERENCANAAN
S.E.199103212020121006 PEMBANGUNAN DAERAH
15 NINING FARIDA, S.Farm.,Apt UPTD PUSKESMAS PEMBUANG
199301172020122017 HULU
16 PUJA KRISNAWATI, S.Tr.Kes DINAS LINGKUNGAN HIDUP
199611252020122010
17 RAHMAT FAUZAN, S.AP. INSPEKTORAT
199605312020121009
18 RAMADHANIANSYAH, S.T. BAGIAN PEREKONOMIAN SETDA
199103282020121010
19 RAPLI SETIAWAN, S.Kep.,Ns UPTD PUSKESMAS TELAGA
199007052020121006 PULANG KEC. DANAU SEMBULUH
20 REYNALDI GUSTI PRAYOGA, S.H. BADAN KESATUAN BANGSA DAN
199706302020121013 POLITIK
21 RUSLI, S.E KECAMATAN SULING TAMBUN
198508212020121002
22 SABRINA WINEYNI, S.Kep.,Ners UPTD PUSKESMAS PEMBUANG
199202152020122014 HULU
23 SIGIT PURWOKO, S.A.P. BAGIAN ORGANISASI SETDA
199110102020121010
24 drg.. SYAHRUL HIDAYAT UPTD PUSKESMAS KUALA
199303112020121010 PEMBUANG I
 5

25 TATI YULIANTI, S.E BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN

198610312020122008 JASA SETDA
26 TEGUH PRASETYA, S.H BAGIAN HUKUM
198906032020121008
27 dr. UMI HANI UPTD PUSKESMAS ASAM BARU
198701102020122008 KEC. DANAU SELULUK
28 drg.. WIDYA AYU PERMATA RSUD HANAU
SARI199007032020122005
29 Apt. ZAQIA MIRZA ANAZHIL, S.Farm RSUD HANAU
199306142020122013
30 dr. REGINA RIZKI ARIANDINI UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT I
199310102019032005
31 SITI ASNA, S.Pd SDN 1 BUNTUT SAPAU KEC.
198706202019032005 SERUYAN HULU

KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

32 dr.. EDI KERINA SEMBIRING, Sp.P.A. RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
198612072020121001
33 dr.. NI NYOMAN DANIA MEIRIANITHA, RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Sp.A.
198205102020122001
34 dr.. SOLAEMAN YUNUS, Sp.B RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
197912112020121001
35 ABDUL LATIF, S.Tr.P SEKSI PENGOLAHAN DAN
199708192020121005 PEMASARAN TANAMAN PANGAN,
BIDANG TANAMAN PANGAN, DINAS
PERTANIAN
36 NORMAULIDIA, S.P DINAS PERTANIAN
199607232020122004
37 MEIKE YOHAN ARINTIA, S.Kom SEKSI PENGOLAHAN DAN
198505252020122005 PEMASARAN TANAMAN PANGAN,
BIDANG TANAMAN PANGAN, DINAS
PERTANIAN
38 PUTRI DEVINTA PERTIWI, S.P DINAS PERTANIAN
199512192020122005
39 AHMAD ABDURRAHMAN, S.E SUB BIDANG PENELITIAN DAN
199312242020121004 PENGEMBANGAN INOVASI DAN
TEKNOLOGI, BIDANG PENELITIAN
DAN PENGEMBANGAN, BADAN
PERENCANAAN PEMBANGUNAN
DAERAH
40 PUTRI MAWARTI, S.Ak. SUB BIDANG PENELITIAN DAN
199509102020122003 PENGEMBANGAN SOSIAL DAN
PEMERINTAHAN, BIDANG
PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN,
BADAN PERENCANAAN
PEMBANGUNAN DAERAH
41 ANDI SUTANTO, S.T INSPEKTORAT
198805242020121004
42 ISTI WULAN SARI, S.H INSPEKTORAT
199211102020122007
43 ANGELICA YOANITA PRADYANTI, S.E SUB BAGIAN ANALISIS JABATAN
199409232020122011 DAN ANALISIS BEBAN KERJA,
BAGIAN ORGANISASI, ASISTEN
ADMINISTRASI UMUM,
SEKRETARIAT DAERAH
 6
44 BENI ARYA DWINANTO, S.IP
198907182020121005
45 FAJAR RAYSAPUTRA, S.E
199103302020121002
46 REZKY EDWIN HERMAWAN, S.E
199605312020121002
47 SARTIKA, S.H
198912102020122004
48 ANGGI PRABANINGRUM, S.Stat.
199708312020122005
49 ANNISA WENING ASIH, S.T
199005202020122002
50 M. ADI SAMPURNO, S.TP
199110062020121005
51 ASEP SUPARJI, S.E
198809042020121003
52 BILLY TRIKOBERO, S.T
199512302020121006
53 RIZKI ANDRIANUR, S.T
199405252020121006
54 SATRIA WIJAYA, S.T
199511142020121005
55 TIARA PUSPITASARI, S.T
199411282020122007
56 DEDDY, S.E
198612062020121003
SUB BAGIAN TATA PEMERINTAHAN,
BAGIAN PEMERINTAHAN, ASISTEN
PEMERINTAHAN DAN
KESEJAHTERAAN RAKYAT,
SEKRETARIAT DAERAH
SUB BAGIAN PENYUSUNAN
PROGRAM DAN ADMINISTRASI
PEMBANGUNAN, BAGIAN
ADMINISTRASI PEMBANGUNAN,
ASISTEN ADMINISTRASI
PEREKONOMIAN DAN
PEMBANGUNAN, SEKRETARIAT
DAERAH
SUB BAGIAN PENGEMBANGAN
EKONOMI DAN POTENSI DAERAH,
BAGIAN ADMINISTRASI
PEREKONOMIAN DAN SUMBER
DAYA ALAM, ASISTEN
ADMINISTRASI PEREKONOMIAN
DAN PEMBANGUNAN, SEKRETARIAT
DAERAH
SEKRETARIAT DAERAH
SEKSI DATA DAN INFORMASI,
BIDANG PERLINDUNGAN
MASYARAKAT, SATUAN POLISI
PAMONG PRAJA
SEKSI PENGEMBANGAN WILAYAH
DAN AKSES INDUSTRI, BIDANG
PERINDUSTRIAN, DINAS
PERDAGANGAN DAN
PERINDUSTRIAN
SEKSI PENYULUHAN, BIDANG
METROLOGI LEGAL, DINAS
PERDAGANGAN DAN
PERINDUSTRIAN
SEKSI PEMBINAAN DAN
PENGAWASAN KOPERASI, BIDANG
KOPERASI, DINAS KOPERASI DAN
USAHA KECIL DAN MENENGAH
SEKSI JEMBATAN, BIDANG BINA
MARGA, DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
SEKSI PERENCANAAN DAN
PENGENDALIAN SUMBER DAYA AIR,
BIDANG SUMBER DAYA AIR, DINAS
PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG
SEKSI JEMBATAN, BIDANG BINA
MARGA, DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
SEKSI JEMBATAN, BIDANG BINA
MARGA, DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
SEKSI PERENCANAAN DAN
KEBIJAKAN PENANAMAN MODAL,
BIDANG PENGEMBANGAN DAN
PENGENDALIAN PELAKSANAAN
 7
57 DITA RIZKI PRAMUDIYAS, S.Pi
199101122020122006
58 TASIA NOVIANI RAHMAN, S.Pi
199511072020122007
59 AYU WIDAYANTI, S.Pd
199105182020122006
60 DIMAS PRATAMA, S.Kom
199401062020121003
61 ERWIN ADE NUGRAHA, S.H.
199408142020121007
62 DWI WISNU UTAMA, S.Psi.
199603222020121004
63 FAHMI HIDAYAT, S.E.
198909042020121003
64 ISTA NURRIZQI NUGRAHANING WIDHI,
S.Psi.
199208312020122005
65 KARTINI, S.E
199206192020122008
66 KHALIDA RAKHMADANI, S.T
199103292020122007
67 NOVIA NOVITASARI, S.T
199001212020122003
68 YUNI SAFARIA DWI LESTARI, S.T
199607132020122008
PENANAMAN MODAL, DINAS
PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
SUB BAGIAN TATA USAHA, UPTD
PERIKANAN BUDIDAYA AIR TAWAR
SUB BAGIAN TATA USAHA, UPTD
PERIKANAN BUDIDAYA AIR TAWAR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
SUB BIDANG DATA DAN INFORMASI,
BIDANG PENGADAAN,
PEMBERHENTIAN DAN INFORMASI,
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
SEKSI KEDARURATAN, BIDANG
KEDARURATAN DAN LOGISTIK,
BADAN PENANGGULANGAN
BENCANA DAERAH
SUB BIDANG PERHITUNGAN DAN
PENETAPAN PAJAK BUMI DAN
BANGUNAN PERDESAAN DAN
PERKOTAAN DAN BEA PEROLEHAN
ATAS TANAH DAN BANGUNAN,
BIDANG PERHITUNGAN,
PENETAPAN DAN KEBERATAN,
BADAN PENGELOLA PENDAPATAN
DAERAH
SEKSI PEMENUHAN HAK ANAK,
BIDANG PERLINDUNGAN DAN
PEMENUHAN HAK ANAK, DINAS
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,
PERLINDUNGAN ANAK,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
SEKSI KERAWANAN PANGAN,
BIDANG KETERSEDIAAN DAN
DISTRIBUSI PANGAN, DINAS
KETAHANAN PANGAN
SEKSI PEMANTAUAN KUALITAS
LINGKUNGAN, BIDANG
PENGENDALIAN PENCEMARAN DAN
KERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP,
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
SEKSI INVENTARISASI, RENCANA
PERLINDUNGAN DAN
PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
DAN KAJIAN LINGKUNGAN HIDUP
STRATEGIS, BIDANG TATA
LINGKUNGAN, DINAS LINGKUNGAN
HIDUP
SEKSI PENGENDALIAN KERUSAKAN
LINGKUNGAN, KEPALA BIDANG
PENGENDALIAN PENCEMARAN DAN
KERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP,
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
 8
69 MUHAMMAD FADILLAH, S.Kom
198908212020121007
70 TIARA PARAMITHA, S.Ak.
199707042020122008
71 TRY JANRETNO HARIANTO, S.IP
199201132020121004
72 ABDUL HAMID, S.IP
199212262020121006
73 HAYATUN NISSA KUSUMAWARDANI,
S.Psi
199601082020122011
74 MUHAMMAD NUR ABRAR, S.I.P.
199309112020121008
75 MUHAMMAD RANDI, S.Kom
198604132020121002
76 QOLBY MAYURI, S.IP
199705232020121004
77 RYAN LUTFI HAKIM, S.IP
199503232020121003
78 dr.. HANS JALA DARA, S.Ked
199106092020121006
79 NUR ISTIQAMAH, S.T
199008212020122006
80 TRILIANA MEISYADINI, S.E
199005182020122008
81 WINDA LESTIANA, S.Sos
199209142020122009
82 ABDURACHMAN SIDIK, S.Pd
199408182020121002
83 TEDY FIRMAN, S.Pd
198704152020121003
84 PENY NUR SALAMAH, S.Pd
199507212020122007
85 PIARANI APRILIANI, S.Pd
199404092020122005
86 M. IMRON JAENURI, S.Pd
199401302020121006
87 ANNAS HANAFI, S.Pd
199206142020121007
88 AFIF NUR FIQQI. AB, S.Pd
199604162020121007
SEKSI PENGEMBANGAN,
PENGELOLAAN DATA, APLIKASI DAN
PERSANDIAAN, BIDANG
PENGEMBANGAN TEKNOLOGI
INFORMATIKA, DINAS KOMUNIKASI
DAN INFORMATIKA
SUB BAGIAN KEUANGAN,
SEKRETARIAT, DINAS TENAGA
KERJA DAN TRANSMIGRASI
SEKSI INVESTIGASI KEJADIAN
KEBAKARAN, BIDANG INSPEKSI DAN
INVESTIGASI KEBAKARAN, DINAS
PEMADAM KEBAKARAN DAN
PENYELAMATAN
SEKSI TATA PEMERINTAHAN,
KECAMATAN TUALAN HULU
SEKSI PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DAN DESA,
KECAMATAN CEMPAGA HULU
SEKSI TATA PEMERINTAHAN,
KECAMATAN TELAWANG
SEKSI PEMBANGUNAN, KECAMATAN
TELUK SAMPIT
SEKSI TATA PEMERINTAHAN,
KECAMATAN BAAMANG
SEKSI TATA PEMERINTAHAN,
KECAMATAN MENTAYA HULU
PUSKESMAS TUALAN HULU
SEKSI PENDATAAN DAN
PERENCANAAN KAWASAN
PERMUKIMAN, BIDANG KAWASAN
PERMUKIMAN, DINAS PERUMAHAN
RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMAN
SUB BAGIAN KEUANGAN DAN
PERENCANAAN, SEKRETARIAT,
DINAS SOSIAL
SEKSI REHABILITASI SOSIAL
PENYANDANG DISABILITAS, BIDANG
REHABILITASI SOSIAL, DINAS
SOSIAL
SD NEGERI 3 PARENGGEAN
SMP NEGERI 7 CEMPAGA
SMP NEGERI 7 CEMPAGA
SMP NEGERI 6 CEMPAGA
SMP NEGERI 4 CEMPAGA
SMP NEGERI 2 CEMPAGA
SMP NEGERI 1 CEMPAGA
 9

89 NUR ISLAMIYATI, S.Pd SD NEGERI 2 SEBABI

199701212020122006
90 NOVIANI KRISTI ARDESI, S.Pd SD NEGERI 4 TANAH PUTIH
199311052020122006
91 FENY NOVITA INDRIYANI, S.Pd SD NEGERI 2 PADAS SEBUT
199711242020122003
92 AGUS TINA, S.Pd SD NEGERI 4 SEBABI
198801182020122006
93 SYARIPAH HAIRUNNISA, S.Pd SD NEGERI 1 TARUI PINANG
199509282020122006
94 SELVY DAITA, S.Pd SD NEGERI 2 TUMBANG SANGAI
199509012020122003
95 ROBIYATI, S.Pd SD NEGERI 1 RANTAU KATANG
199011222020122003
96 DAHLIA FITRIANI, S.Pd SD NEGERI 1 TUMBANG BOLOI
199603312020122010
97 ARCE, S.Pd SD NEGERI 1 TUKANG LANGIT
199209212020122006
98 AKHMAD RIDWANSYAH, S.Pd SD NEGERI 1 TUMBANG BAJANEI
199607152020121006
99 WAHYU TEJO UTOMO, S.Pd SMP NEGERI 7 MENTAYA HULU
198812222020121001
100 WIDIAWATI, S.Pd SD NEGERI 1 TANJUNG BANTUR
199109262020122005
101 WINARTI, S.Pd SMP NEGERI SATU ATAP 2
199610302020122005 MENTAYA HULU
102 SUGENG RIYANTO, S.Pd SMP NEGERI 1 MENTAYA HULU
198808132020121002
103 SUMARNI BR PURBA, S.Pd SMP NEGERI 1 MENTAYA HULU
199007242020122004
104 SRI AYU ULANINGSIH, S.Pd SD NEGERI 1 PEMANTANG
198909272020122006
105 SIDIQ BEKTI SETYAWAN, S.Pd SD NEGERI 1 SATIUNG
199611152020121003
106 RISNA APRILIA DAYANTI, S.Pd SD NEGERI 1 PAHIRANGAN
199504242020122009
107 NOVITA NUR ANGGRAENI, S.Pd. SMP NEGERI SATU ATAP 1
199511152020122003 MENTAYA HULU
108 MICKE NORHAYATI, S.Pd SD NEGERI 2 TANJUNG JARIANGAU
198712192020122005
109 KURNIAWATI, S.Pd SMP NEGERI 8 MENTAYA HULU
199502232020122009
110 LARA RIZKI PAUDINA, S.Pd SD NEGERI 1 TANJUNG JARIANGAU
199608202020122007
111 IKE ELSA, S.Pd SD NEGERI 1 TANGKAROBAH
199112192020122005
112 IDRUS PRADANA, S.Pd. SMP NEGERI SATU ATAP 2
199303162020121006 MENTAYA HULU
113 I PUTU ASTAWA HARTAWAN, S.Pd SMP NEGERI SATU ATAP 2
199104222020121004 MENTAYA HULU
114 FITRI NUR JANNAH, S.Pd SMP NEGERI 4 MENTAYA HULU
199005162020122004
 10

115 EDY FRANATHA, S.Pd SD NEGERI 1 TANGAR

199310102020121006
116 DENI KURNIAWATI, S.Pd SD NEGERI 6 KUALA KUAYAN
199105062020122005
117 ANIS SETIANINGSIH, S.Pd SD NEGERI 1 TUMBANG SAPIRI
199110052020122009
118 ANITA RAHMAN, S.Pd SD NEGERI 1 KAWAN BATU
199712162020122007
119 ANDRA WARDHANA, S.Pd SD NEGERI 1 BAAMPAH
199605132020121004
120 ANGGUN SAPWANA OKTAVIA, S.Pd SMP NEGERI 7 SAMPIT
199010282020122005
121 YOSSY VILA WATY, S.Pd SD NEGERI 1 TUMBANG SEPAYANG
199003232020122004
122 SAPRIANNOR, S. Pd SD NEGERI 1 TUMBANG MANYA
199505102020121005
123 SALIHAN, S.Pd SD NEGERI 1 BATU AGUNG
198711172020121001
124 SAMSUDINOR, S.Pd SD NEGERI 1 GUNUNG MAKMUR
198807072020121003
125 RUSMEMI, S.Pd SD NEGERI 1 SUNGAI HANYA
198802242020122003
126 RUSINAH, S.Pd.SD SD NEGERI 1 LUWUK KUWAN
198608102020122004
127 RENTIE, S.Pd SD NEGERI 1 WARINGIN AGUNG
199403072020122008
128 PARSIH, S.Pd SMP NEGERI SATU ATAP 3 ANTANG
198710142020122002 KALANG
129 NOR BAINAH, S.Pd SD NEGERI 1 TUMBANG NGAHAN
199106112020122004
130 NAILATUL MUNA, S.Pd SD NEGERI 1 TUMBANG RAMEI
199607112020122006
131 MAR'ATUS SHOLIHAH, S.Pd SMP NEGERI SATU ATAP 1 ANTANG
199503162020122006 KALANG
132 LIANA SAFITRI, S.Pd SMP NEGERI SATU ATAP 4 ANTANG
199608092020122008 KALANG
133 LIDYA PRASETIA, S.Pd SD NEGERI 1 TUMBANG HEJAN
199210072020122009
134 KRISTIAN PERDANA PUTRA SEBA, S.Pd SD NEGERI 1 KULUK TALAWANG
199304202020121009
135 DINA SAPITRI, S.Pd SMP NEGERI 4 ANTANG KALANG
198912022020122006
136 EDI NURYANTO, S.Pd SD NEGERI 1 BHAKTI KARYA
198501252020121002
137 ANITA NURVIDA, S.Pd SD NEGERI 2 GUNUNG MAKMUR
199208032020122006
138 ANNA SELVIA, S.Pd SD NEGERI 2 TUMBANG KALANG
199604082020122001
139 NOVI ENDAH KARTIKASARI, S.Pd SD NEGERI 1 TERANTANG
199211162020122005
140 ANNISA PEBRIANA, S.Pd SD NEGERI 2 TERANTANG
199202112020122006
 11

141 ANNISA WAHYUNI, S.Pd SD NEGERI 1 SEBAMBAN

199410092020122004
142 NOVAN INDRA PRASETYA, S.Pd SMP NEGERI 1 TELUK SAMPIT
199011012020121003
143 MIKAIL ROYHAN, S.Pd SD NEGERI 1 LAMPUYANG
199603262020121003
144 ARDI KURNIAWAN, S.Pd SD NEGERI 1 BASAWANG
199407182020121006
145 TRI JAYA ADMANTO, S.Pd SD NEGERI 3 KANDAN
198908232020121003
146 SITI NOUR CHAIRIYAH, S.Pd SMP NEGERI 8 KOTA BESI
199110202020122007
147 SANDI, S.Pd SD NEGERI 1 HANJALIPAN
198701192020121004
148 NOOR YANTI, S.Pd SMP NEGERI 8 KOTA BESI
199412102020122003
149 KRISTIA GUSTIRA, S.Pd SMP NEGERI 5 KOTA BESI
199508022020122007
150 FETI NUR AINI, S.Pd SMP NEGERI 3 KOTA BESI
199206192020122004
151 AYU LESTARI, S.Pd SD NEGERI 1 PALANGAN
199603282020122005
152 YUNISA WARTI, S.Pd SD NEGERI BERINGIN TUNGGAL
199101062020122003 JAYA
153 TEGUH PAMUJI, S.Pd SMP NEGERI SATU ATAP 2
199603012020121004 PARENGGEAN
154 MUNICA DEWI SEPTIANA, S.Pd SD NEGERI 1 CEMPAKA PUTIH
199209102020122006
155 LUSY, S.Pd SMP NEGERI SATU ATAP 2
199401262020122006 PARENGGEAN
156 LUKAS SEM, S.Pd SDN-1 TEHANG
198512302020121003
157 HJ. RISNAWATI, S.Pd SD NEGERI 2 PARENGGEAN
199112222020122005
158 FATIMATUL ZAHROH, S.Pd SD NEGERI 1 BERINGIN JAYA
199408132020122005
159 ELIS JUMIATI PUTRI, S.Pd SMP NEGERI 5 PARENGGEAN
199506022020122005
160 AYU SA'DIAH, S.Pd SMP NEGERI 6 PARENGGEAN
199802162020122005
161 CATUR KUSPRIHATININGSIH, S.Pd SD NEGERI 1 KABUAU
198503102020122002
162 YUNI RAHAYU, S.Pd SD NEGERI 3 BAPINANG HILIR
198806252020122005
163 SYAIDATINA SURIYATNA LESTARI, S.Pd SD NEGERI 2 BATUAH
199806042020122003

KABUPATEN KATINGAN
164 ULLIA ULFAH, S.Pd SDN Sungai Kaki Kecamatan Katingan
198604232020122006 Kuala
165 EMRIADI, S.Pd SDN Asem Kumbang Kecamatan
199312072020121009 Kamipang
 12

166 NOORMA YUNITA, S.Pd SDN Perigi Kecamatan Mendawai

198502132020122013
167 MAHMUDAH, S.Pd SDN-3 Pegatan Hilir Kecamatan
199003132020122024 Katingan Kuala
168 RENI PATIMAH, S.Pd SMPN Satu Atap 2 Katingan Kuala
199202112020122022 Kecamatan Katingan Kuala
169 TABING GEOVANI, S.Par Seksi Pengembangan Destinasi dan
199111092020121010 industri Pariwisata Dinas Kebudayaan,
Pariwisata, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Katingan
170 CENI TRESIANI, S.Pd SDN Telaga Kecamatan Kamipang
199309302020122026
171 KRISTIN WIDYA NINGSIH, S.Pd SDN Tumbang Karuei Kecamatan Bukit
199708102020122014 Raya
172 HALIDA MUNIKA SARI, S.Pd SMPN-1 Katingan Kuala Kecamatan
198905012020122016 Katingan Kuala
173 MIRA, S.Pd. SDN Talingke Kecamatan Tasik
199206022020122011 Payawan
174 WALYATUN, S.Pd SDN-1 Bangun Jaya Kecamatan
199005182020122024 Katingan Kuala
175 RISDAYANTI NOOR SAFITRI, S.Sos Sub Bagian Kelembagaan dan Analisis
199701242020122014 Jabatan Sekretariat Daerah Kabupaten
Katingan
176 LASNIA SIHOTANG, S.Pd SDN-2 Galinggang Kecamatan
199406012020122017 Kamipang
177 ANDIKA GEORGIA IMANNUEL IKAT, S.T Sub Bagian Energi Sumber Daya
199405062020121015 Mineral, Batu Bara dan Tata Ruang
Sekretariat Daerah Kabupaten Katingan
178 JULIO RICUNATAMA, S.T. Seksi Kesiapsiagaan Badan
199507102020121012 Penanggulangan Bencana Daerah
Kabupaten Katingan
179 INTAN NOVITA SARI, S.Pd SMPN-4 Katingan Kuala Kecamatan
199205122020122022 Katingan Kuala
180 YAN DODY, S.Sos Seksi Perpindahan, Persebaran
199301012020121022 Penduduk dan Pengembangan
Masyarakat Kawasan Transmigrasi
Dinas Transmigrasi dan Tenaga Kerja
Kabupaten Katingan
181 SANTA, S.Pd SDN-2 Mendawai Kecamatan
199307142020122040 Mendawai
182 JHONY RAMADHAN, S.Pd SDN Tewang Kampung Kecamatan
198906152020121008 Mendawai
183 YESMA FEBRIANI, S.E. Sub Bidang Penyusunan Alokasi
199702092020122018 Anggaran Badan Perencanaan
Pembangunan, Penelitian dan
Pengembangan Kabupaten Katingan
184 RISWANDA RAHMAN, S.H. Sub Bagian Informasi dan Dokumentasi
198911162020121008 Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten
Katingan
185 PATRICIA IRENE, S.H Sub Bagian Umum Dan Kepegawaian
199701042020122022 Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
186 PEGY OKTRISDA, S.M. Sub Bagian Pengaduan Masyarakat
199510282020122023 Sekretariat Daerah Kabupaten Katingan
 13
187 KASIDI, S.Kom
198801302020121007
188 GETRA IRWANTO, S.Pd
198709242020121007
189 RARA YONAWAR FEBRIYATI, S.Pd
199701142020122017
190 FREDI MINGGUS, S.Pd
199009232020121013
191 APRIANTO AKASI, S.Pd
199404092020121022
192 DIAN YULIANA, S.Pd
199103222020122021
193 MENTARI, S.Pd
199309072020122022
194 DESY PURNAMA LITA, S.Pd
199312282020122023
195 NORJUMELIANAE, S.H
198505172020122005
196 RIDHO ILLAHI, SE
199511132020121009
197 IKA HARYATI, S.Pd
199612082020122023
198 LELI OKTAVIANA, S.Pd
199710102020122014
199 IDA HELDAWATI, S.Pd
198710082020122010
200 KRISTO EFENRIED, S.Pd
198904242020121010
a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
Seksi Layanan Informasi Publik Dinas
Komunikasi Informatika, Persandian
dan Statistik Kabupaten Katingan
SMPN-1 Katingan Kuala Kecamatan
Katingan Kuala
SDN 3 Tumbang Sanamang
Kecamatan Katingan Hulu
SDN-2 Tumbang Mahop Kecamatan
Katingan Hulu
SMPN-3 Katingan Kuala Kecamatan
Katingan Kuala
SDN Tumbang Hangei Kecamatan
Katingan Tengah
SDN Geragu Kecamatan Pulau Malan
SDN Tumbang Sabetung Kecamatan
Katingan Hulu
Sub Bidang Pembinaan, Disiplin dan
Pengembangan Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten
Katingan
Sub Bidang Formasi dan Pengadaan
Badan Kepegawaian, Pendidikan dan
Pelatihan Kabupaten Katingan
SDN Sebangau Kecil Kecamatan
Katingan Kuala
SDN Tewang Papari Kecamatan Pulau
Malan
SDN Tumbang Marak Kecamatan
Katingan Tengah
SDN Rangan Tangko Kecamatan
Marikit
SEKRETARIS DAERAH,
FAHRIZAL FITRI, S.Hut.,MP
Pembina Utama Madya
NIP.19691212 199603 1 003
 14

Lampiran II : Daftar Nama Calon Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan II Angkatan VI
di Lingkungan Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2021 di Palangka Raya.
Nomor : 893.3/ /V.3/BPSDM
Tanggal : Februari 2021

NO NAMA/NIP UNIT KERJA

KABUPATEN SERUYAN
1 ABDUL HAMID, Amd. Kom INSPEKTORAT
199308232020121012
2 AGUS ARIYANTO, A. Md.Kom KECAMATAN SULING TAMBUN
199808082020121003
3 AGUS SUPRIANTO, A.Md. Kom. DINAS PENANAMAN MODAL DAN
199808012020121002 PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
4 AKHMAD FAJRIANOR, A.Md. DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
199705082020121009 PENATAAN RUANG
5 AMELIA CITRA DEWI, amd.keb UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT I
199105102020122013
6 AMMA TAMIOG, Amd. Keb UPTD PUSKESMAS KUALA
199611282020122025 PEMBUANG II
7 ANDINI EKA SARI, Amd.Kom DINAS PENDIDIKAN
199412232020122013
8 ANDREAN, A.Md.Kom RSUD HANAU
199311072020121005
9 ANITA, A.Md.Kom DINAS KESEHATAN
199111262020122014
10 AWALLUDIN, A.Md KECAMATAN SERUYAN TENGAH
198605252020121004
11 AYU FITRIANI, Amd. Keb RSUD HANAU
199410022020122011
12 AYU NOVIANA ROBAQIAH, A.Md.Keb UPTD PUSKESMAS TUMBANG
199501222020122020 LANGKAI KEC. SULING TAMBUN
13 AYU OKTA RENI, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS PEMBUANG HULU
199510252020122015
14 BENNY GUSTIA WIDODO, A.Md.Kep. UPTD PUSKESMAS TUMBANG
199708272020121006 MANJUL
15 DWIKI RIVALDI, UPTD PUSKESMAS PEMBUANG HULU
A.Md.Kes199706162020121009
16 EDI WIDARTO, A.Md.Kom KECAMATAN SERUYAN HILIR TIMUR
199205072020121012
17 ELSA NOVITA, A.Md.Keb UPTD PUSKESMAS TUMBANG
199612202020122017 LANGKAI KEC. SULING TAMBUN
18 FAJAR ANSHARI, A.Md DINAS PERPUSTAKAAN DAN
199403182020121006 KEARSIPAN
19 FAKHRIANUR, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG
199504122020121005 LANGKAI KEC. SULING TAMBUN
20 GUSDI KURNIAWAN, A.Md. Kep UPTD PUSKESMAS BATU AMPAR
199808102020121003 KEC. BATU AMPAR
21 HAIDIANOR RIDWAN, A.Md.Kep RSUD HANAU
199507222020121008
 15
22 HAMIDAH, A.Md. Kom
199209092020122028
23 HANIFRAH, A.Md.Keb
199411092020122015
24 HASTUTI ARIANTI, A.Md.Kom
198809242020122011
25 HENDI NUR OKTAVIANDI, A.Md
199010102020121012
26 HEPRI SANTOSA, A.Md.Kom
199402192020121010
27 IKE LAKMANJELA, A.Md. Kes
199609142020122011
28 INKA JALMIDA, A.Md.Kom
199102072020122015
29 IRMA WINDRIANTI, AMd.Keb
199612012020122019
30 IVAN HOETAMA, A.Md
199611182020121008
31 LIA DENOK PANGLIPURINGTYAS,
AMd.Keb199011152020122016
32 M. KHOIRUL MAHDY, A.Md.Kom
199512272020121010
33 MEGA SUNYI SEPTIANA, A.Md.Keb
199209012020122011
34 MEY HERTATY, Amd. Keb
199305162020122018
35 MISFAH KHOIRINA JUKIRO, A.Md.AK
199606282020122015
36 MUHAMMAD DHARMAWAN, A.md.Kep
199210112020121011
37 MUHAMMAD FIRDAUS, A.Md.Kom
199710222020121005
38 MUHAMMAD HARIS, A.Md.Kom
198912102020121007
39 MUHAMMAD ILYAS, Amd.akun
199408102020121010
40 MULYANI, Amd. Kep
198907192020122011
41 MUSLIM, A.Md.Kom
199202072020121009
42 NICKO ADITYA PRATAMA, A.Md.Kom.
199702152020121006
43 NORZARIMAH, Amd.Keb
199511272020122016
44 NOVI WAHYUNI, Amd. Kom
199611282020122024
45 NOVIA PEBRIANTI, A.Md.Kep
199302022020122014
46 NURLAILY ARIGA YS, A.Md.Prs
199507282020122018
KECAMATAN SERUYAN HILIR
UPTD PUSKESMAS TUMBANG
LANGKAI KEC. SULING TAMBUN
DINAS KETAHANAN PANGAN DAN
PERTANIAN
KECAMATAN DANAU SEMBULUH
KECAMATAN HANAU
UPTD PUSKESMAS KUALA
PEMBUANG II
KECAMATAN SERUYAN RAYA
UPTD PUSKESMAS KUALA
PEMBUANG I
BADAN PERENCANAAN
PEMBANGUNAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KUALA
PEMBUANG I
DINAS PERUMAHAN, KAWASAN
PEMUKIMAN DAN PERTANAHAN
UPTD PUSKESMAS TUMBANG
LANGKAI KEC. SULING TAMBUN
UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT I
RSUD HANAU
UPTD PUSKESMAS DANAU
SEMBULUH KEC. DANAU SEMBULUH
KECAMATAN SERUYAN HULU
KECAMATAN BATU AMPAR
BAGIAN PEMERINTAHAN SETDA
UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT I
RSUD KUALA PEMBUANG
DINAS SOSIAL
UPTD PUSKESMAS TUMBANG
MANJUL
BAGIAN PEMERINTAHAN SETDA
UPTD PUSKESMAS KUALA
PEMBUANG I
RSUD KUALA PEMBUANG
 16

47 PRATIWI ANGGRAENI, DINAS PERHUBUNGAN

A.Md199806012020122008
48 PUTRI WIDIANA, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS DANAU
199705102020122011 SEMBULUH KEC. DANAU SEMBULUH
49 RIA HARDIKA, A.Md., Far UPTD PUSKESMAS TERAWAN KEC.
199608172020122025 SERUYAN RAYA
50 RIAN FAJRIANSYAH, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS DANAU
199705302020121008 SEMBULUH KEC. DANAU SEMBULUH
51 RISMAWATI, A.Md.Kom DINAS PERIKANAN
199207092020122016
52 RUSLAN, A.Md. Kom BADAN PENGELOLA PERPAJAKAN
199103022020121009 DAN RETRIBUSI DAERAH
53 RUSLIANA, Amd. Kom KECAMATAN DANAU SELULUK
199403272020122012
54 SAID ABDURAHMAN, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS KUALA
199103192020121005 PEMBUANG II
55 SITI SHOLIKAH, Amd. Keb UPTD PUSKESMAS TUMBANG
199407202020122017 MANJUL
56 SOPHIA SEPTIANA A, Amd.Kom DINAS PERPUSTAKAAN DAN
199709252020122012 KEARSIPAN
57 SURYA HONESTY SITORUS, A.Mk UPTD PUSKESMAS TUMBANG
199003112020122014 MANJUL
58 TIO DIANA MELVA, Amd. Keb UPTD PUSKESMAS TUMBANG
199508252020122024 MANJUL
59 WAHYUDI, A.Md.AK UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
199303182020121013 DAERAH
60 WAMINOPO, A.Md. Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG
199406222020121013 LANGKAI KEC. SULING TAMBUN
61 WARTI SUSANTI, A.Md.Kom DINAS KEPENDUDUKAN DAN
199207052020122011 PENCATATAN SIPIL
62 WILHELMINA PUSPITA, A.Md.Keb. UPTD PUSKESMAS TUMBANG
199502242020122013 MANJUL
63 YEMIMA EPIPANIAS SIMORANGKIR, UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT I
A.MD.KEP199009272020122011
64 YULIA WULANDARI, Amd.Keb UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT II
198907072020122008
65 YURISMA BAIHAQI, A.Md DINAS PEMBERDAYAAN
199806182020122005 MASYARAKAT DESA
66 ZAITUN, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS PEMBUANG HULU
199404162020122016
67 MUHAMMAD UTSAIMIN, A.Md.Kom DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA
199806252020121002 DAN STATISTIK

KABUPATEN KATINGAN

68 NORMALIA ULFAH, A.Md.Keb. Pustu Rantau Pandan Kecamatan Bukit

199603262020122024 Raya
69 NOPITA AYU, A.Md.Keb Pustu Penda Nange Kecamatan Bukit
199811222020122002 Raya
70 SITI ROKAYAH, A.Md.Keb Pustu Tumbang Kataei Kecamatan Bukit
199606092020122031 Raya
 17
71 HIKMAH, A.Md.Kep
199710162020122008
72 ROMI, A.Md. Kep
199406292020121011
73 YUSMIATI, A.Md.Kep
199709222020122023
74 DONI DAMARA, A.Md.Kep
199009202020121013
75 ELVANIA UTAMA, A.Md.Keb
199204292020122023
76 MAY FERA SONDANG ROMAULI
SIMANUNGKALIT, A.Md.Keb
199501172020122021
77 WAHYUDI, A.Md.Kep
199806192020121002
78 OKTORONDU MARADUNA, Amd.Kep
199210232020121018
79 KOCMELIA GUSTI WIDYA WATI,
Amd.Keb
199208172020122023
a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
Pustu Tumbang Labaning Kecamatan
Katingan Hulu
Pustu Batu Badak Kecamatan Petak
Malai
UPTD Kecamatan Kamipang di
Puskesmas Baun Bango
UPTD Kecamatan Kamipang di
Puskesmas Baun Bango
Pustu Dehes Asem Kecamatan Katingan
Hulu
UPTD Kecamatan Kamipang di
Puskesmas Baun Bango
Pustu Tumbang Jala Kecamatan Petak
Malai
Pustu Batu Tukan Kecamatan Petak
Malai
UPTD Kecamatan Kamipang di
Puskesmas Baun Bango
SEKRETARIS DAERAH,
FAHRIZAL FITRI, S.Hut.,MP
Pembina Utama Madya
NIP.19691212 199603 1 003
 18

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. AIS Nasution No. 02 Palangka Raya Telepon (0536) 3221723-3220223-3229144 Fax. 3224903
Website : http://bpsdm.kalteng.go.id Email : bpsdm.prov.kalteng@gmail.com

BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS

GOLONGAN III ANGKATAN VII DAN GOLONGAN II ANGKATAN VI FOTO
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2021 3x4

Nama : Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan VII dan

Golongan II Angkatan VI Provinsi Kalimantan Tengah
Tanggal Mulai :
Tanggal Selesai :
Kelas :
Nomor Absensi :

Nama Lengkap :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Agama :
Jenis Kelamin : *) Pria-Wanita
Status Perkawinan : *) Nikah – Belum Nikah – Janda – Duda
Alamat Kantor :
Nomor Telpon Kantor :
Alamat Rumah :
Nomor Handphone :
Alamat Email :

*). Catatan (coret yang tidak perlu)

1. Diisi nama lengkap dan gelar terakhir
2. Diisi sesuai SK CPNS
Palangka Raya, Februari 2021

Tanda Tangan,

(……………………………………..)
NIP …………………………………
 19

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. AIS Nasution No. 02 Palangka Raya Telepon (0536) 3221723-3220223-3229144 Fax. 3224903
Website : http://bpsdm.kalteng.go.id Email : bpsdm.prov.kalteng@gmail.com

BIODATA MENTOR
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN VII DAN GOLONGAN II
ANGKATAN VI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2021

Nama Peserta yang Dimentori :

Nama Lengkap Mentor (gelar) :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Nomor Rekening Tabungan Aktif :

(diutamakan rekening Bank Kalteng)*

Nomor NPWP* :

Unit kerja :

Instansi :

Agama :

Alamat Kantor :

Nomor Handphone :

*. Mohon untuk melampirkan fotocopy Buku Rekening dan fotocopy NPWP (tidak buram).

Palangka Raya, Februari 2021

Tanda Tangan,

(……………………………………..)
NIP …………………………………..
 20

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. AIS Nasution No. 02 Palangka Raya Telepon (0536) 3221723-3220223-3229144 Fax. 3224903
Website : http://bpsdm.kalteng.go.id Email : bpsdm.prov.kalteng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK DIASRAMAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Unit Kerja :

Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sebagai peserta

Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan VII dan Golongan II Angkatan VI Provinsi

Kalimantan Tengah Tahun 2021 bersedia dan sanggup diasramakan, tidak meninggalkan

lingkungan kampus BPSDM kecuali dalam kondisi tertentu atas persetujuan tertulis Kepala

BPSDM, dan mentaati aturan yang telah ditetapkan pada buku panduan Pelatihan Dasar

CPNS Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini saya buat.

Palangka Raya, Februari 2021

Yang membuat Pernyataan,

(……………………………………..)
NIP …………………………………