PEMERINTAH KOTA MATARAM

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Pejanggik No. 11 Mataram, Telp.( 0370) 6170444 Fax. 625151 Mataram

Mataram, September 2019

Muharram 1441 H

Kepada
Nomor : 890/ /BKPSDM/IX/2019 Yth. ______________________________
Lampiran : 1 (satu) gabung
______________________________
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Dasar CPNS Angkatan XIV Tahun
2019 di-
Mataram
Dengan Hormat
Sehubungan dengan pelaksanaan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
Angkatan XIV Pemerintah Kota Mataram Pola Kemitraan dengan Badan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun
2019, dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS Pemerintah Kota Mataram Angkatan XIV

Tahun 2019 diikuti oleh 148 orang peserta dengan pola pembelajaran klasikal
(On Campus) dan non klasikal (Off Campus) bertempat di Graha Ayu Hotel
Mataram. Adapun tahapan/jadwal pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS Angkatan
XIV dimulai dari tanggal 23 September s/d 21 November 2019 sebanyak 4
(empat) kelas dengan rincian sebagai berikut :
a. On Campus : 23 September s.d 12 Oktober 2019;
b. Off Campus : 13 Oktober s.d 18 November 2019;
c. On Campus : 19 Novemvber s.d 21 November 2019;

2. Peserta Pelatihan Dasar CPNS sebagaimana daftar terlampir harus melapor pada
panitia pada tanggal 22 September 2019 Pukul 14.00 Wita bertempat di Graha
Ayu Hotel Mataram, dengan membawa kelengkapan persyaratan berupa :
a. Fotokopi SK CPNS;
b. Fotokopi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
c. Surat Perintah Tugas dari Kepala SKPD/Unit Kerja masing-masing;
d. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah (bagi yang hamil
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Spesialis Kandungan); serta
e. Surat Persetujuan Atasan Langsung (mentor) sesuai isian format terlampir.
f. Pakaian Peserta selama Diklat :
 Hari Senin s.d. Rabu memakai pakaian belajar celana warna hitam dan
baju kemeja putih lengan panjang berdasi dan peci hitam untuk peserta
Laki-laki;
 Hari Senin s.d. Rabu memakai pakaian belajar celana/rok warna hitam,
jilbab putih, baju kemeja putih lengan panjang berdasi kupu-kupu untuk
peserta Wanita;
 Hari Kamis memakai celana/rok warna hitam dan baju lengan panjang
warna terang/cerah dan berdasi;
 Hari Jum’at memakai pakaian belajar baju kemeja tenun khas NTB dan
Hari Sabtu memakai baju kemeja Batik Sasambo.
 Pakaian olahraga lengkap (baju olahraga, celana training dan sepatu kets);
g. Ukuran rambut khusus pria 0,0 cm;
h. Sepatu vantopel warna hitam selama mengikuti materi kelas
i. Masing-masing peserta membawa Laptop;
j. Kelengkapan lain yang diperlukan selama mengikuti Pelatihan Dasar;
k. Biodata peserta (format terlampir);
l. Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Ketentuan yang Berlaku (format
terlampir).

3. Peserta mulai diasramakan pada saat melapor kepada panitia, untuk hal-hal
teknis dan kelancaran pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS dapat menghubungi
 Lalu Ahmad Maulayani, SP. Kasubbid. Diklat Penjenjangan dan Sertifikasi
dengan contact person. 082144451705.

Berkaitan dengan hal tersebut di atas, dimohon bantuannya untuk

memerintahkan calon peserta Pelatihan Dasar CPNS di Instansi masing-masing
untuk mengikuti Pelatihan Dasar sesuai jadwal dan ketentuan di atas.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan

Sumber Daya Manusia Kota Mataram,

B. NELLY KUSUMAWATI M., SE, M.Ak

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19710428 199503 2003

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Walikota Mataram di Mataram (sebagai laporan);
2. Sekretaris Daerah Kota Mataram di Mataram;
3. Kepala BPSDMD Provinsi NTB di Mataram;
4. Inspektur Kota Mataram di Mataram;
5. Pertinggal.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS Angkatan XIV (Empat Belas) Pemerintah Kota Mataram Tahun 2019. Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Agusdian Rodianingsih

NIP : 19870818 201903 2 006
Instansi : Puskesmas Dasan Agung
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaran Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia untuk
dinyatakan tidak lulus dan dituntut secara hukum serta mengembalikan biaya yang telah
dikeluarkan oleh Pemerintah Kota Mataram.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 19 September 2019

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,-

dr. Agusdian Rodianingsih

NIP. 19870818 201903 2 006
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Pejanggik No. 11 Mataram, Telp.( 0370) 6170444 Fax. 625151 Mataram

BIODATA PESERTA
LATSAR CPNS ANGKATAN XIV
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA KOTA MATARAM
DARI TANGGAL, 23 SEPTEMBER S.D. 12 OKTOBER 2019

1. NAMA LENGKAP & GELAR : DESAK AYU SASNIWATI, AMD. KEP

2. NIP : 19891021 201903 2 004

3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : LOMBOK TIMUR, 21 OKTOBER 1989

4. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENGATUR / IIC

5. JABATAN : PERAWAT TERAMPIL

6. DINAS / INSTANSI : DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS DASAN AGUNG

7. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR : DIII KEPERAWATAN

8. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

9. AGAMA : ISLAM

JALAN GUNUNG LAWU NO 288 LINGKUNGAN PELITA,

10. ALAMAT KANTOR :
DASAN AGUNG BARU.

11. STATUS : MENIKAH

JALAN LESTARI, PERUMAHAN GRIYA SENTOSA

11. ALAMAT RUMAH :
MONCOK, BLOK C06, PEJARAKAN KARYA, AMPENAN.

12. EMAIL : ayusasni21@gmail.com

13. NOMOR. HP. : 081805763473

Mataram, September 2019

(DESAK AYU SASNIWATI, AMD. KEP)

NIP. 19891021 201903 2 004
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASAN AGUNG
Jl. Gunung Lawu No. 288 Lingkungan Pelita Dasan agung Baru Telp. (0370) 750359

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG (MENTOR)

PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN XIV PEMERINTAH KOTA MATARAM
TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Irwansyah, SKM
2. NIP : 19640529 198703 1 007
3. Pangkat : Pembina
4. Golongan/Ruang : IV/a
5. Jabatan : Kepala Puskesmas Dasan Agung
6. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Mataram
7. Alamat : Jln. Gili Trawangan No. 17 BTN Griya Pagutan
Indah
8. Nomor Telepon/HP : 081915962914
9. Alamat E-mail : irwan.nulaz@gmail.com

Menerangkan bahwa sebagai atasan langsung peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan XIV
Pemerintah Kota Mataram Tahun 2019, bersedia menjadi Mentor atas nama peserta :

1. Nama Lengkap (dengan gelar) : dr. Agusdian Rodianingsih

2. N I P : 19870818 201903 2 006
3. Pangkat : Penata Muda Tingkat 1
4. Golongan/Ruang : III/b
5. Jabatan : Dokter Ahli Pertama
6. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Mataram
7. Alamat : Jalan Gunung Kerinci No. 42 Dasan Agung Baru
Mataram
8. Nomor Telepon/HP : 081917401605
9. Alamat e-mail : agusdianrn@gmail.com

Mataram, 19 September 2019

Yang menyatakan,

Irwansyah, SKM
NIP. 19640529 198703 1 007
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASAN AGUNG
Jl. Gunung Lawu No 288 Pelita Dasan Agung Baru-Mataram
Telp (0370) 7506359, E-mail: puskesmas_dasanagung@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :…………………………..

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya

Manusia kota Mataram Nomor : 890/1562/BKPSDM/IX/2019 tanggal 13 September 2019 perihal
Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar CPNS Tahun 2019 Pemerintah Kota Mataram Pola
Kemitraan dengan BPSDMD Provinsi NTB, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Menugaskan kepada :
Nama : Desak Ayu Sasniwati, AMd. Kep.
Jabatan : Perawat Terampil
Pendidikan : DIII Keperwatan

Untuk mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Mataram
Angkatan XIV (Empat belas) Tahun 2019 bertempat di Graha Ayu Hotel Mataram dengan jadwal
sebagai berikut :
Angkatan XIV :
Pelaksanaan Latsar dari tanggal 23 September 2019 s/d 21 November 2019, sebanyak 4 (empat)
kelas
a. On Campus : 23 September s.d 12 Oktober 2019;
b. Off Campus : 13 Oktober s.d 18 November 2019;
c. On Campus : 19 November s.d 21 November 2019;
Angkatan XVII :
Pelaksanaan Latsar dari tanggal 14 Oktober 2019 s/d 12 Desember 2019, sebanyak 3 (tiga) kelas
a. On Campus : 14 Oktober s.d 02 November 2019;
b. Off Campus : 03 November s.d 09 Desember 2019;
c. On Campus : 10 Desember s.d 12 Desember 2019;

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Mataram, September 2019
Kepala Puskesmas Dasan Agung,

Irwansyah, SKM, M.M

NIP. 19640529 198703 1 007