Diklatsar

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH

Jalan Pemuda Nomor 59 Telpon (0370) 632172 Fax. (0370) 633583 Mataram
email : bidangpkmf@mail.com
Mataram, 3 Mei 2019

Kepada
Nomor : 893/274/BPSDMD/PKMF/2019
Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (Satu) gabung dan Kebudayaan Prov. NTB
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Dasar CPNS Angkatan II Lingkup di –
Pemerintah Provinsi NTB
Tahun 2019 Mataram.
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh
Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Lembaga Administrasi Negara Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2018 Tanggal 31 Desember 2018 tentang Pelatihan Dasar Calon Pegawai
Negeri Sipil dan Surat Kepala Lembaga Administrasi Negara Republik Indonesia
Nomor : 308/D.3/PDP.07 Tanggal 8 Februari 2019 Perihal Izin Prinsip
penyelenggaraan Diklat Prajabatan, Latsar CPNS dan Diklatpim kepada Badan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat sebagai
lembaga Diklat terakreditasi, akan menyelenggarakan Pelatihan Dasar CPNS
sebanyak 185 (seratus delapan puluh lima) orang mulai tanggal 08 Mei s.d. 08 Juli
2019 sesuai SPT Sekda Provinsi NTB (terlampir) dengan ini disampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Calon Peserta Pelatihan Dasar (DIKLATSAR) Angkatan II melapor diri pada

Hari Selasa Tanggal 7 Mei 2019 Jam 14.00 Wita ke Panitia Penyelenggara di
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Nusa Tenggara
Barat Jalan Pemuda Nomor 59 Mataram dengan membawa Persyaratan dan
kelengkapan sebagai berikut :
a. Membawa Surat Perintah Tugas dari Sekretaris Daerah Provinsi Nusa
Tenggara Barat;
b. Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai CPNS;
c. Penyataan Melaksanakan Tugas dari PPK Instansi Pemerintah asal peserta;
d. Keterangan sehat dari Dokter Pemerintah;
e. Penungasan dari PPK Instansi Pemerintah asal peserta dan;
f. Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS;
g. Surat Persetujuan Atasan Langsung (mentor) sesuai isian format terlampir
h. Formulir biodata peserta yang telah diisi dan diketik rapi sesuai format
terlampir;
i. Hari Senin s.d. Rabu memakai pakaian belajar celana/rok warna hitam dan
baju kemeja putih lengan panjang serta dasi panjang warna hitam untuk
peserta pria dan dasi kupu-kupu untuk peserta wanita dan Hari Kamis
memakai Celana Hitam dan baju lengang panjang warna terang/cerah dan
berdasi;
j. Untuk Hari Jum’at memakai pakaian belajar baju kemeja Sasambo dan Hari
Sabtu memakai baju kemeja Batik.
k. Pakaian olah raga lengkap (training dan sepatu kets) dan ukuran rambut
khusus peserta pria 0,1 cm;
l. Sepatu vantopel warna hitam selama mengikuti materi di Kelas;
m. Masing-masing Peserta membawa Laptop;
n. Membawa pas photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 4 x 6
sebanyak 4 (empat) lembar dengan pakaian full dress tanpa kaca mata.
o. Kelengkapan lain yang diperlukan selama mengikuti Diklat;
3. Mengikuti kegiatan Diklat sesuai dengan jadwal, baik di kelas maupun di

luar kelas, sebagai berikut :
a. On Campus selama 21 (dua puluh satu) hari yaitu Peserta melaksanakan
kegiatan pembelajaran selama 18 hari pertma ditambah 3 hari Pelaksanaan
seminar Aktualisasi di BPSDMD Provinsi NTB
b. Off Campus selama 30 (tiga puluh) hari yaitu peserta kembali ke Instansi
masing-masing melaukan aktualisasi sesuai TUPOKSI;
4. Peserta mulai diasramakan pada Wisma Praja pada saat melapor Hari Selasa
tanggal 7 Mei 2019 di BPSDMD Provinsi Nusa Tenggara Barat.
5. Diharapkan kepala OPD asal peserta Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa
Tenggara Barat agar memberikan arahan dan masukan kepada peserta
sebelum mengikuti Pelatihan Dasar CPNS untuk diberikan pemahaman agar
mengikuti seluruh rangkaian dengan penuh Disiplin.
6. Untuk teknis pelaksanaan dapat menghubungi Kepala Sub. Bidang

Pengembangan Kompetensi Kepemimpinan dan Prajabatan BPSDMD Provinsi
Nusa Tenggara Barat Muhammad Amir, S.Sos.M.M. contact person
085239540542
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaikan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh
KEPALA BADAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
H. RUSMAN, SH.MH.
Pembina Utama Muda
NIP. 196208201985031010
Tembusan disampaikan Kepada Yth, :
1. Gubernur Nusa Tenggara Barat di Mataram (sebagai laporan);
2. Kepala Lembaga Administrasi Negara Republik Indonesia di Jakarta;
3. Sekretaris Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat di Mataram (sebagai laporan).
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER Formulir :
DAYA MANUSIA DAERAH Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi
PROVINSI NTB Ketentuan yang berlaku
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS Angkatan II Tahun 2019, pada Badan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat, Saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama Lengkap :
(dengan gelar)
NIP :
Instansi :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bersedia :

1. Mematuhi segala ketentuan dan tata tertib yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Angkatan II Tahun 2019 baik yang
tertulis maupun lisan;
2. Bersedia menerima sanksi ataupun dipulangkan ke Instansi asal apabila
melanggar ketentuan yang berlaku dan selanjutnya dianggap tidak lulus dalam
mengikuti Diklat;
3. Bersedia untuk mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan apabila
dipulangkan;
4. Bersedia dituntut secara hukum menurut peraturan per Undang-Udangan
yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti mengingkari surat pernyataan
kesediaan ini.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dapat saya laksanakan dengan penuh tanggungjawab.
.................., .....Mei 2019
Yang Menyatakan
Materi 6.000,-
(……………………….................)
NIP.
Jalan Pemuda Nomor 59 Telpon (0370) 632172 Fax. (0370) 633583 Mataram
email : bidangpkmf@mail.com
BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN II
DARI TANGGAL, 08 Mei S.D. 08 Juli 2019
1. NAMA LENGKAP & GELAR :
2. NIP :
:
3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR
4. PANGKAT / GOLONGAN RUANG :
:
5. JABATAN
6. DINAS / INSTANSI :
7. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR :
8. JENIS KELAMIN :
9. AGAMA :
10. ALAMAT KANTOR :
11. STATUS :
11. ALAMAT RUMAH :
12. EMAIL :
13. NOMOR. HP. :
..................................., Mei 2019
(..............................................................)
NIP.
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG (MENTOR)

PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN II TAHUN 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (dengan titel keserjanaan) :
NIP. :
Pangkat :
Golongan/Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
Nomor Telepon/HP. :
Alamat e-mail :
Menerangkan bahwa sebagai atasan langsung peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan II Tahun
2019, bersedia menjadi Mentor atas nama peserta :
Nama Lengkap (dengan title kesarjanaan) :
NIP :
Pangkat :
Golongan/Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
Nomor Telepon/HP. :
Alamat e-mail :
Mataram, Mei 2019
Yang menyatakan,
(.............................................)
NIP.
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Pejanggik Nomor 12 Telepon (0370) 622373 Mataram
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: 890/1687/BKD/2019
Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 5 tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai
Negeri Sipil;
3. Surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi
NTB Nomor 800/262/BPSDMD-PKMF/2019 tanggal 30 April 2019 perihal
Pelatihan Dasar CPNS Lingkup Pemerintah Provinsi NTB Tahun 2019.
MENUGASKAN
Kepada : Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam lampiran Surat
Perintah Tugas ini.
Untuk : Mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Lingkup Pemerintah Provinsi NTB
Angkatan II tahun 2019 yang dilaksanakan mulai dari tanggal 08 Mei s.d
08 Juli 2019 bertempat di BPSDM Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat
Jalan Pemuda nomor 59 Mataram.
Biaya : Dibebankan pada (DPA-SKPD) Badan Pengembangan Sumber Daya

Manusia Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2019.
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Mataram, 3 Mei 2019

a.n. GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
SEKRETARIS DAERAH
Ir. H. ROSIADY HUSAENIE SAYUTI, M.Sc, Ph.D

Pembina Utama
NIP. 19610608 198703 1 002
LAMPIRAN SURAT PERINTAH TUGAS SEKRETARIS DAERAH PROVINSI NTB
NOMOR : 890/1688.2/BKD/2019
TANGGAL 3 Mei 2019
DAFTAR NAMA-NAMA PELATIHAN DASAR CPNS LINGKUP PEMERINTAH PROVINSI NTB ANGKATAN II TAHUN 2019
NO NAMA/NIP P/G INSTANSI
KHAIRIAH SUKMA, S.Pd. SMAN 1 ORONG TELU DINAS PENDIDIKAN DAN

1 Penata Muda (III/a)
NIP 199107212019032002 KEBUDAYAAN PROVINSI NTB
MUKHSININ, S.Pd SMAN 3 SOROMANDI DINAS PENDIDIKAN DAN
AHMAD RUSDI, S.Pd SMAN 1 PARADO DINAS PENDIDIKAN DAN
IRMAN SUHANDI, S.Pd SMAN 3 SAPE DINAS PENDIDIKAN DAN
LALU PIRINADI, S.Pd. SMAN 1 LAMBITU DINAS PENDIDIKAN DAN
SATRIO BUDI SANTOSO, S.Pd. SMKN 1 KILO DINAS PENDIDIKAN DAN
SAYID MUHAMMAD TAUFIK AL
SMAN 3 SAPE DINAS PENDIDIKAN DAN
7 IDRUS, S.Pd. Penata Muda (III/a)
KEBUDAYAAN PROVINSI NTB
NIP 199403172019031001
EDI CAHYANTO, S.Pd. SMAN 1 BRANG REA DINAS PENDIDIKAN DAN
M. HIDAYATULLAH, S.Pd. SMAN 1 LAPE DINAS PENDIDIKAN DAN
ZEKRIADY, S.Pd. SMKN 1 BUER DINAS PENDIDIKAN DAN
EWAN DARMAWAN, S.Pd. SMAN 2 SANGGAR DINAS PENDIDIKAN DAN
MUH. AMIN SYAIFULLAH, S.Pd SMKN 1 KEMPO DINAS PENDIDIKAN DAN
MUHAMMAD AFANDI, S.Pd. SMAN 1 EMPANG DINAS PENDIDIKAN DAN
MUHAMMAD HIDAYATUL HUSNA,
SMAN 1 TAMBORA DINAS PENDIDIKAN DAN
14 S.Pd. Penata Muda (III/a)
NIP 199003022019031001
SELAMET RIADI, S.Pd. SMKN 1 TARANO DINAS PENDIDIKAN DAN
M. LUTFIAN, S.Pd. SMAN 3 LANGGUDU DINAS PENDIDIKAN DAN
ZIKRIL HAKIM, S.Pd. SLBN GERUNG DINAS PENDIDIKAN DAN
FATAH ALHAMZAH, S.Pd. SLBN GERUNG DINAS PENDIDIKAN DAN
ULUL ALBAB, S.Pd. SLBN TATO KOTA BIMA DINAS PENDIDIKAN
NIP 199004272019031003 DAN KEBUDAYAAN PROVINSI NTB
MURA RESTU SYAPUTRA, S.Pd. SLBN DOMPU DINAS PENDIDIKAN DAN
RAGIL TRI WIBOWO, S.Pd. SLBN PRAYA TIMUR DINAS PENDIDIKAN DAN
ROCHMAN ARDIANSYAH, S.Pd. SLBN PEMBINA MATARAM DINAS PENDIDIKAN
TEGUH DENNY PRANATA, S.Pd. SMAN 2 MANGGELEWA DINAS PENDIDIKAN

HADI WIRAWAN, S.Pd. SMAN 3 LANGGUDU DINAS PENDIDIKAN DAN
M. ZAMRONI IRWAN, S.Pd. SMAN 2 PEKAT DINAS PENDIDIKAN DAN
INDERA HERMAWAN, S.Pd. SMKN 1 BUER DINAS PENDIDIKAN DAN
MUHAMMAD ROKYAN, S.Pd. SMKN 1 LUNYUK DINAS PENDIDIKAN DAN
ULIL SAHRIL, S.Pd. SMAN 3 SAPE DINAS PENDIDIKAN DAN
SATRIA UTAMA, S.Pd. SMAN 2 KILO DINAS PENDIDIKAN DAN
MUH. DAARUL MUTTAQIN, S.Pd. SLBN PEMBINA PROVINSI NTB DINAS
NIP 199203102019031004 PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI NTB
DIRGA AL ASHAR HADI SUSAMTO. W,
SLBN ALAS DINAS PENDIDIKAN DAN
NIP 199408102019031002
KHAIRUL FAHMI, S.Pd. SMAN 3 DONGGO DINAS PENDIDIKAN DAN
AHMAD MAYADI, S.Pd.I SMKN 1 BAYAN DINAS PENDIDIKAN DAN
LALU MOHAMMAD ROSIAN
SMAN 1 BELO DINAS PENDIDIKAN DAN
34 FATHURROZZAQ, S.Pd.I. Penata Muda (III/a)
NIP 198903202019031005
ALFI KHAIR, S.Pd.I. SMAN 3 DONGGO DINAS PENDIDIKAN DAN
MUHAMMAD AKMAL, S.Pd.I. SMAN 2 WOHA DINAS PENDIDIKAN DAN
MUHAMMAD APRIADIN, S.Pd. SMKN 1 KEMPO DINAS PENDIDIKAN DAN
LUKMAN, S.Pd.I. SMAN 2 LAMBU DINAS PENDIDIKAN DAN
JUN SABDAJATI PINUNJUL, S.Pd. SLBN PEMBINA PROVINSI NTB DINAS
HARYANTO, S.Pd.I SLBN DOMPU DINAS PENDIDIKAN DAN
RAMLI, S.Pd.I SLBN TATO KOTA BIMA DINAS PENDIDIKAN
NAUSYAD EM'A ISTASFI, S.Pd. SLBN LOMBOK UTARA DINAS PENDIDIKAN DAN
MIFTAHUL MULKI A. HAFID, S.Pd. SMAN 1 BELO DINAS PENDIDIKAN DAN
ABDUL AJANG, S.Pd. SMAN 1 LUNYUK DINAS PENDIDIKAN DAN
HENDRA JULIANTO, S.Pd.I SMAN 1 ROPANG DINAS PENDIDIKAN DAN
HUSNI TAMRIN, S.Pd.I SMKN 2 SEKOTONG DINAS PENDIDIKAN DAN
SUHIRMAN JAYADI, S.Pd.I. SLBN KAB. BIMA DINAS PENDIDIKAN DAN
WIRANOM, S.PdI SMAN 3 SAPE DINAS PENDIDIKAN DAN
PANDU DEWANATA, S.Pd. SMAN 1 LABUHAN BADAS DINAS PENDIDIKAN
FAJRIN, S.Pd.I SMAN 1 LABANGKA DINAS PENDIDIKAN DAN
AMRUL AZIS, S.Pd SLBN ALAS DINAS PENDIDIKAN DAN
HARDIANTO, S.Pd.I SMAN 2 SANGGAR DINAS PENDIDIKAN DAN
AMIRUDIN, S.Ag. SMAN 1 BAYAN DINAS PENDIDIKAN DAN
BERKAT MEIMAN NDRAHA, S.Pd.K SMAN 3 MATARAM DINAS PENDIDIKAN DAN
MUHAMMAD TIMBUL ADIPUTRA,
SMKN 1 BUER DINAS PENDIDIKAN DAN
55 S.Pd.I Penata Muda (III/a)
NIP 198910142019031011
RIO SETYAYUDHA LORE, S.Pd. SMAN 2 MADAPANGGA DINAS PENDIDIKAN
FATWA, S.Pd. SMAN 2 WOHA DINAS PENDIDIKAN DAN
ISMAIL, S.Pd. SMAN 2 KEMPO DINAS PENDIDIKAN DAN
INDRA SETIAWAN, S.Pd. SMAN 2 MONTA DINAS PENDIDIKAN DAN
TONTAWI JAUHARI, S.Pd. SMAN 3 DOMPU DINAS PENDIDIKAN DAN
MUHAMMAD HARIO SATRIA HARISKI,
SMAN 2 DONGGO DINAS PENDIDIKAN DAN
NIP 199303252019031005
RIZKY YUNANDA, S.Pd. SMAN 1 EMPANG DINAS PENDIDIKAN DAN
AHMAD YANI, S.Pd. SMAN 3 SAPE DINAS PENDIDIKAN DAN
RUSLAN EFENDI, S.Pd. SMAN 2 MADAPANGGA DINAS PENDIDIKAN
ANDI RISWANTO, S.Pd. SMAN 3 SOROMANDI DINAS PENDIDIKAN DAN
HENDRA WINATA, S.Pd. SMAN 2 MONTA DINAS PENDIDIKAN DAN
MUHAMMAD SARIMAN, S.Pd. SMAN 3 PEKAT DINAS PENDIDIKAN DAN
MAKMUN, S.Pd. SMAN 3 DONGGO DINAS PENDIDIKAN DAN
FAKHRUNAS HIDAYAT, S.Pd. SMAN 3 BOLO DINAS PENDIDIKAN DAN
SUFI AKHMAD, S.Pd. SMAN 3 WERA DINAS PENDIDIKAN DAN
SUBHAN, S.Pd. SMAN 3 SAPE DINAS PENDIDIKAN DAN
DIMAN, S.Pd. SMAN 1 ORONG TELU DINAS PENDIDIKAN DAN
JULIANSYAH, S.Kom SMKN 3 SUMBAWA DINAS PENDIDIKAN DAN
IYAN KURNIA, S.Kom SMKN 1 KOTA BIMA DINAS PENDIDIKAN DAN
BRAHMANDA PRIANZALOMA S,
SMKN 1 BUER DINAS PENDIDIKAN DAN
75 S.Kom Penata Muda (III/a)
NIP 199011222019031002
JUNAIDI, S.Pd. SMAN 3 SOROMANDI DINAS PENDIDIKAN DAN
MAMAT AJI, S.Kom SMKN 1 SUMBAWA BESAR DINAS PENDIDIKAN
PUTUT ARY NURMANSYAH, S.Pd SMAN 1 PARADO DINAS PENDIDIKAN DAN
ACHMAD KUMAENI, S.Kom. SMKN 1 KEMPO DINAS PENDIDIKAN DAN
HERDIAS ADHECELAN, S.Pd. SMAN 1 ROPANG DINAS PENDIDIKAN DAN
LALU RENDY SYAHRIAL, S.Pd SMKN 1 DOMPU DINAS PENDIDIKAN DAN
ROMY INDRA SUSANTO, S.Pd SMAN 1 BRANG REA DINAS PENDIDIKAN DAN
M DIMAS SETIAWAN S, S.Kom SMKN 2 SUMBAWA BESAR DINAS PENDIDIKAN
AMINUL AKBAR, S.Pd SMAN 1 AMBALAWI DINAS PENDIDIKAN DAN
IKHWANSYAH, S.Kom SMKN 2 BIMA DINAS PENDIDIKAN DAN
ARSURRAHMAN, S.Pd. SMAN 1 AMBALAWI DINAS PENDIDIKAN DAN
SARDI ASYUJAD, S.Pd SMKN 1 KEMPO DINAS PENDIDIKAN DAN
WAWAN SATRIAWAN, S.Pd. SMAN 3 SAPE DINAS PENDIDIKAN DAN
APRIADI PUTRA, S.Si. SMAN 2 BAYAN DINAS PENDIDIKAN DAN
HAIRUL HAFIZIN, S.Pd. SMAN 3 SOROMANDI DINAS PENDIDIKAN DAN
WISNU SINARTEJO, S.Pd. SMAN 3 BOLO DINAS PENDIDIKAN DAN
MUHAMMAD ASHRI, S.Pd. SMAN 3 DONGGO DINAS PENDIDIKAN DAN
ADE YANTO SYARIF, S.Pd SMAN 3 BOLO DINAS PENDIDIKAN DAN
MUGIATI, S.S. SMKN 1 LENANGGUAR DINAS PENDIDIKAN DAN
NURJANNAH, S.Pd. SMAN 3 DONGGO DINAS PENDIDIKAN DAN
FIFI YANI DWICANTIKA PUTRI, S.Pd. SMAN 3 LANGGUDU DINAS PENDIDIKAN DAN
SANDY LISTIANI, S.Pd. SMAN 1 ORONG TELU DINAS PENDIDIKAN DAN
ENI AINUN KHAERANI, S.Pd. SMAN 2 MADAPANGGA DINAS PENDIDIKAN
BAIQ RINA SUTANTI, S.Pd. SLBN ALAS DINAS PENDIDIKAN DAN
YULENA MEDIANINGRUM, S.Pd. SMAN 1 ROPANG DINAS PENDIDIKAN DAN
KHUSNUL SAPUTRI, S.Pd SMKN 9 BIMA DINAS PENDIDIKAN DAN
ANDRENA SARI PANDYKA, S.Pd. SMKN 1 LUNYUK DINAS PENDIDIKAN DAN
DIAN DELVIANA, S.Pd. SMAN 3 WERA DINAS PENDIDIKAN DAN
RENA NOVIANA, S.Pd. SMAN 2 SANGGAR DINAS PENDIDIKAN DAN
TRI KURNIYAWATY , S.Pd. SMAN 1 KOTA BIMA DINAS PENDIDIKAN DAN
EMILIAWATI, S.Pd. SMKN 1 TARANO DINAS PENDIDIKAN DAN
YUYUN HIKMATULLAH, S.Pd. SMAN 1 ROPANG DINAS PENDIDIKAN DAN
YULIANA, S.Pd. SLBN KAB. LOMBOK TENGAH DINAS
NURVITA DWI ANDRIANI, S.Pd. SLBN TATO KOTA BIMA DINAS PENDIDIKAN
KHUSNIYATIL KARINAH, S.Pd. SLBN KAB. BIMA DINAS PENDIDIKAN DAN
UTAMI NUR KARIMAH, S.Pd SLBN SUMBAWA DINAS PENDIDIKAN DAN
ZULMY AMALIAH, S.Pd. SLBN DOMPU DINAS PENDIDIKAN DAN
WENI ARYUNIATI, S.Pd. SLBN LOMBOK UTARA DINAS PENDIDIKAN DAN
ASRIYANI, S.Pd. SLBN KAB. BIMA DINAS PENDIDIKAN DAN
ENDAH WIRATNA SARI, S.Pd. SLBN SELONG DINAS PENDIDIKAN DAN
NURHIDAYAH, S.Pd. SLBN SELONG DINAS PENDIDIKAN DAN
NURLAELI FIRDAUS, S.Pd. SMKN 11 BIMA DINAS PENDIDIKAN DAN
SRI YULIYATI, S.Pd. SMAN 2 SANGGAR DINAS PENDIDIKAN DAN
NURA ZULFIA , S.Si. SMAN 1 LABUHAN BADAS DINAS PENDIDIKAN
JANURIANTI, S.Pd SMAN 2 SOROMANDI DINAS PENDIDIKAN DAN
IRMA CAHYANI, S.Pd. SMAN 2 MADAPANGGA DINAS PENDIDIKAN
NURUL HIKMAWATI, S.Pd. SMAN 3 PEKAT DINAS PENDIDIKAN DAN
FATYA KURNIATI, S.Si. SMAN 1 AMBALAWI DINAS PENDIDIKAN DAN
LAUDA EKA SARI, S.Pd. SMAN 1 SEKONGKANG DINAS PENDIDIKAN
ANIS MUTHOHAROH , S.Pd SMAN 3 SAPE DINAS PENDIDIKAN DAN
FADLIA NURUL INSANI, S.Pd. SLBN SUMBAWA DINAS PENDIDIKAN DAN
NORA TRI SETYANINGRUM , S.Pd. SLBN MASBAGIK DINAS PENDIDIKAN DAN
IKE WIJAYANTI, S.Pd. SLBN PRAYA DINAS PENDIDIKAN DAN
ISNA WALIDAH, S.Pd. SLBN ALAS DINAS PENDIDIKAN DAN
MUTHIA, S.Pd. SLBN PRAYA TIMUR DINAS PENDIDIKAN DAN
ZAKIYAH APRIANA SALBAH, S.Pd. SLBN TALIWANG DINAS PENDIDIKAN DAN
RISMA RATSI MAOLANA, S.Pd. SLBN TALIWANG DINAS PENDIDIKAN DAN
PUSPITA REZKI PERMATASARI, S.Pd.I SLBN PEMBINA MATARAM DINAS PENDIDIKAN
NANDA NISA AMALIA, S.Pd SMAN 3 LANGGUDU DINAS PENDIDIKAN DAN
AFTI LESTARI, S.Pd. SLBN PRAYA DINAS PENDIDIKAN DAN
DESAK PUTU DEWI ANGGRENI,
SMAN 4 MATARAM DINAS PENDIDIKAN DAN
136 S.Pd.H Penata Muda (III/a)
NIP 199205112019032005
NURANNISA , S.Pd. SMAN 2 LAMBU DINAS PENDIDIKAN DAN
HIKMATUL LATHIFAH, S.Pd. SLBN KAB. LOMBOK TENGAH DINAS
NURMALASARI, S.Pd.I SMAN 1 LUNYUK DINAS PENDIDIKAN DAN
CICIK WULANDARI, S.Pd. SLBN PEMBINA MATARAM DINAS PENDIDIKAN
BAIQ HATIMATUSSA`ADAH, S.Pd. SLBN MASBAGIK DINAS PENDIDIKAN DAN

ISSNY PUTRISARI, S.Pd. SMAN 1 MARONGE DINAS PENDIDIKAN DAN
CITRA SETYA RINI, S.Pd. SMKN 1 BUER DINAS PENDIDIKAN DAN
MARLINA, S.Pd.I SMAN 1 TAMBORA DINAS PENDIDIKAN DAN
VIRAWATI, S.Pd. SMAN 1 LAMBITU DINAS PENDIDIKAN DAN
ZULRATNI MAYANG PRIHARTINI,
SMAN 1 PALIBELO DINAS PENDIDIKAN DAN
NIP 199205252019032006
HANNA PRATISARI, S.Pd. SMAN 3 PEKAT DINAS PENDIDIKAN DAN
SRI NURUL YAKIN, S.Pd. SMAN 3 LANGGUDU DINAS PENDIDIKAN DAN
INDAH KRISNAWATI, S.Pd. SMAN 3 LANGGUDU DINAS PENDIDIKAN DAN
SARAFIAH, S.Pd. SMAN 1 AMBALAWI DINAS PENDIDIKAN DAN
JUZ'IAH ISLAWATI, S.Pd. SMAN 2 LAMBU DINAS PENDIDIKAN DAN
RISA MARIA PRATIWI, S.Pd. SMAN 2 LAMBU DINAS PENDIDIKAN DAN
CININTYA RAMANDA PRATIWI, S.Pd. SMAN 1 BRANG REA DINAS PENDIDIKAN DAN
ARINI, S.Pd. SMAN 3 BOLO DINAS PENDIDIKAN DAN
IDA MARLINA, S.Pd. SMKN 1 BAYAN DINAS PENDIDIKAN DAN
SAHRAYANI, S.Pd. SMAN 1 ROPANG DINAS PENDIDIKAN DAN
PUTRI HASRI SUCIYATI, S.Pd. SMAN 1 PAJO DINAS PENDIDIKAN DAN
NURLAILA, S.Pd SMKN 1 DOMPU DINAS PENDIDIKAN DAN
BAIQ DENTA RIANA SARI, S.Pd SMKN 1 MALUK DINAS PENDIDIKAN DAN
SRI FITRI MANDASARI, S.Pd SMAN 1 AMBALAWI DINAS PENDIDIKAN DAN
EKA PRIHATIN, S.Pd SMAN 1 SEKONGKANG DINAS PENDIDIKAN
NURFIDARI GAFFAR, S.Pd. SMAN 1 MONTA DINAS PENDIDIKAN DAN
EKA SUKMAWATI, S.Pd. SMKN 8 BIMA DINAS PENDIDIKAN DAN
NUR SHOVIA, S.Pd. SMKN 1 PUJUT DINAS PENDIDIKAN DAN
HARLIANTI, S.Pd. SMKN 1 HU'U DINAS PENDIDIKAN DAN
NURUL HAKIM, S.Pd SMKN 1 SUMBAWA BESAR DINAS PENDIDIKAN
ARUM KUSUMASTUTI, S.Pd SMAN 1 PALIBELO DINAS PENDIDIKAN DAN
LUTFIAH, S.Pd SMAN 1 ORONG TELU DINAS PENDIDIKAN DAN
YULINDA MISNAWATI, S.Pd. SMKN 1 JONGGAT DINAS PENDIDIKAN DAN
LISA, S.Pd SMAN 1 LABANGKA DINAS PENDIDIKAN DAN
YUSRI HIDAYATULLAH , S.Pd SMAN 1 LAPE DINAS PENDIDIKAN DAN
SRI SURNANINGSIH, S.Pd SMAN 2 PEKAT DINAS PENDIDIKAN DAN
HUMAIRAH, S.Pd. SMAN 2 DONGGO DINAS PENDIDIKAN DAN
RIZKI FITRIA, S.Pd SMAN 1 MADAPANGGA DINAS PENDIDIKAN
MULIANA, S.Pd. SMAN 3 DONGGO DINAS PENDIDIKAN DAN
NURUL HAMDANILLAH, S.Pd. SMAN 3 SOROMANDI DINAS PENDIDIKAN DAN
NAFISAH NURMADIAH, S.Pd. SMAN 3 BOLO DINAS PENDIDIKAN DAN
REZA PAHLEVI BASYIRONI, S.Pd SMAN 2 WOHA DINAS PENDIDIKAN DAN
NIP. 199106012019031005 KEBUDAYAAN PROVINSI NTB
SILMI ROSMALA HAYATI, S.Gz RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
NIP. 199003242019032004 PROVINSI NTB
IDA AYU ANGGRAENI, A.Md.LLASDP
180 Pengatur (II/c) DINAS PERHUBUNGAN PROVINSI NTB
NIP. 199603022018042001
LALU IZLAN RIYANDI ZAN, A.Md.LLAJ

181 Pengatur (II/c) DINAS PERHUBUNGAN PROVINSI NTB
NIP. 199212192018041001
LUKMAN HAKIM, A.Md.LLAJ Pengatur Muda Tk.I
182 DINAS PERHUBUNGAN PROVINSI NTB
NIP. 199507212018041001 (II/b)
IBNU ASWANDI, A.Ma.PKB Pengatur Muda Tk.I
199705272018041001 (II/b)
ARISTIAWAN, A.Ma.PKB Pengatur Muda Tk.I
NIP. 199712312018041001 (II/b)
WISNU MUNADIN, A.Ma.PKB Pengatur Muda Tk.I
NIP. 199703272018041001 (II/b)
a.n. GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

SEKRETARIS DAERAH
Ir. H. ROSIADY HUSAENIE SAYUTI, M.Sc, Ph.D

Pembina Utama
NIP. 19610608 198703 1 002

Diklatsar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diklatsar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH

Mataram, 3 Mei 2019

1. Calon Peserta Pelatihan Dasar (DIKLATSAR) Angkatan II melapor diri pada

3. Mengikuti kegiatan Diklat sesuai dengan jadwal, baik di kelas maupun di

6. Untuk teknis pelaksanaan dapat menghubungi Kepala Sub. Bidang

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

KEPALA BADAN PENGEMBANGAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dengan ini menyatakan bersedia :

.................., .....Mei 2019

1. NAMA LENGKAP & GELAR :

4. PANGKAT / GOLONGAN RUANG :

7. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR :

10. ALAMAT KANTOR :

11. ALAMAT RUMAH :

13. NOMOR. HP. :

..................................., Mei 2019

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG (MENTOR)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (dengan title kesarjanaan) :

Mataram, Mei 2019

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 5 tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;

Biaya : Dibebankan pada (DPA-SKPD) Badan Pengembangan Sumber Daya

Mataram, 3 Mei 2019

Ir. H. ROSIADY HUSAENIE SAYUTI, M.Sc, Ph.D

TANGGAL 3 Mei 2019

NO NAMA/NIP P/G INSTANSI

KHAIRIAH SUKMA, S.Pd. SMAN 1 ORONG TELU DINAS PENDIDIKAN DAN

TEGUH DENNY PRANATA, S.Pd. SMAN 2 MANGGELEWA DINAS PENDIDIKAN

BAIQ HATIMATUSSA`ADAH, S.Pd. SLBN MASBAGIK DINAS PENDIDIKAN DAN

LALU IZLAN RIYANDI ZAN, A.Md.LLAJ

a.n. GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

Ir. H. ROSIADY HUSAENIE SAYUTI, M.Sc, Ph.D

Anda mungkin juga menyukai