PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Bhayangkara No. 05 Telp. (0253) 201403 Pesawat 10-32 Fax. 203800
PANDEGLANG 42213

Pandeglang, IO Februari 2023

Nomor : 890/ lay -BKPSDM/2023 Kepada Yth.,

Lampiran : 6 (enam) lembar Daftar Terlampir
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Dasar CPNS Tahun 2023. di
T E M P A T.

Berdasarkan surat dari Badan Pengembangan Sumber Daya

Manusia Daerah Provinsi Banten Nomor : 893/046/BPSDMD/2023 tanggal 11
Januari 2023 perihal Pelatihan Dasar CPNS Tahun 2023 yang akan
diselenggarakan oleh Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah
(BPSDMD) Provinsi Banten dengan metode Blended Learning.
Sehubungan hal tersebut kami mohon Saudara untuk menugaskan
nama-nama sebagaimana surat tugas terlampir untuk mengikuti Pelatihan
Dasar (Latsar) dimaksud, dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (Latsar CPNS) Gelombang 1
(satu) dibagi dalam 3 (tiga) Jadwal/Tahapan Pelaksanaan sebagai berikut:
a. Pembelajaran Jarak Jauh (D/sfance /.earning) melalui aplikasi
Learning Management System (LMS) dilaksanakan pada tanggal 16
Februari s.d. 17 Maret 2023;
b. Kegiatan Habituasi dilaksanakan pada tanggal 20 Maret s.d. 5 Mei
2023 di Tempat Kerja masing-masing peserta; dan
c. Pembelajaran Klasikal dilaksanakan pada tanggal 8 s.d. 13 Mei 2023 di
BPSDMD Provinsi Banten.
2. Pada Tahapan Pembelajaran Jarak Jauh (Distance Leraning) dari tanggal
16 Februari s d. 17 Maret 2023, Peserta mengikuti pembelajaran Pelatihan
secara virtual dari tempat kedudukan masing-masing dengan
memanfaatkan tekno!ogi informasi Learning Management System (LMS)
dan Aplikasi Zoom Meeting, dan seluruh peserta diwajibkan:
a. Menggunakan Laptop/Notebook dan mengunduh (downloadt aplikasi
Zoom Cloud Meeting bagi yang belum memiliki aplikasi dimaksud,
b. Peserta diwajibkan mempelajari LMS Kolabjar LAN RI (untuk
pembelajaran saat virtual}, video tutorial dapat di!ihat pada
https //bil.Iv/Tutorial LMS LatsarCPNS;
c. Peserta wajib mempelajari LMS Banten Ceria BPSDMD Provinsi Banten
(untuk upload berkas dan data persyaratan), video tutorial dapat dilihat
pada https://bit. ly/TutoriaI LMS Ceria;
d. Terkait teknis pembelajaran virtual pada LMS Kolabjar yang diterbitkan
oleh Lembaga Administrasi Negara, dan teknis masuk di LMS Banten
Ceria yang diterbitkan oleh BPSDMD Provinsi Banten untuk upload data
dan berkas persyaratan akan dipandu oleh tim teknis dari BPSDMD
Provinsi Banten;
 e. Selama mengikuti pelatihan online seluruh peserta diwajibkan memakai
pakaian kemeja putih celana warna gelap untuk laki-laki dan rok warna
gelap untuk wanita, dasi hitam panjang untuk laki-laki dan dasi kupu-
kupu untuk wanita, untuk yang berjilbab menggunakan kerudung warna
putih; dan
f. Selama mengikuti proses pelatihan pada tahap Pembelajaran Jarak Jauh
(Distance Learning) ini, peserta aqar dibebastuqaskan dari tugas-
tuqas kantor.
3. Pada tahapan penyelenggaraan Latsar, dibutuhkan adanya Mentor untuk
tiap Peserta, dimana Mentor adalah atasan langsung peserta yang memiliki
kompetensi dalam memberikan dukungan, bimbingan dan masukan atau
arahan kepada peserta untuk melaksanakan tahapan pembelajaran
termasuk dalam menyusun rancangan aktualisasi. Sehubungan hal
tersebut, kami mohon Saudara agar menyampaikan usulan Mentor untuk
tiap peserta dan mengisi Biodata Mentor sebagaimana format terlampir.
Usulan disampaikan ke BKPSDM Kabupaten Pandeglang c.q. Bidang
Pengembangan Sumber Daya Manusia selambat-lambatnya tanggal 17
Februari 2023 (narahubung Sdr. Suganda, S.E. No HP. 082111946075).

Demikian surat tugas ini dibuat, agar dapat dilaksanakan dengan

penuh rasa tanggung jawab.

Pj SE RETARIS DAERAH
UP TEPANDEGLANG

Drs. H.ÄUFIK HIDAYAT M.Si.

Pembina Utama Muda - IV/c
NIP.196304211989031012

Tembusan disampaikan kepada

1. Yth. Bupati Pandeglang (sebagai laporan)
?. Yth. Inspektur Inspektorat Kabupaten Pandeglang
Lampiran I Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Pandeglang
Nomor : 890//yy -BKPSDM/2023
Tanggal : i o Febuari 2023

NO. NAMA UNIT ORGANISASI INOUK

1. BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
2. BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
3. DINAS KESEHATAN
1. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AULIA
2. UPT PUSKESMAS ANGSANA
3. UPT PUSKESMAS BANGKONOL
4. UPT PUSKESMAS BANJAR
5. UPT PUSKESMAS BOJONG
6. UPT PUSKESMAS CARITA
7. UPT PUSKESMAS CIBITUNG
8. UPT PUSKESMAS CIKEDAL
9. UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
10. UPT PUSKESMAS CIKUPA
11. UPT PUSKESMAS CIMANGGU
12. UPT PUSKESMAS CIMANUK
13. UPT PUSKESMAS CISATA
14. UPT PUSKESMAS LABUAN
15. UPT PUSKESMAS MAJASARI
16. UPT PUSKESMAS MANDALAWANGI
17. UPT PUSKESMAS MEKARJAYA
18. UPT PUSKESMAS MENES
19. UPT PUSKESMAS PAGADUNGAN
20. UPT PUSKESMAS PAGELARAN
21. UPT PUSKESMAS PANDEGLANG
22. UPT PUSKESMAS PATIA
23. UPT PUSKESMAS PERDANA
24. UPT PUSKESMAS PICUNG
25. UPT PUSKESMAS PULOSARI
26. UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
27. UPT PUSKESMAS SOBANG
28. UPT PUSKESMAS SUMUR
4. DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA, SANDI DAN STATISTIK
5. DINAS KOPERASI, USAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
6. DINAS LINGKUNGAN HIDUP
7. DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
8. DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUOAAN, DAN OLAHRAGA
1. UPTD SANGGAR KEGIATAN BELAJAR (SKB)
9. DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA DAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,
PERLINDUNGAN ANAK
10. DINAS PERTANIAN
1 1. DINAS SOSIAL
J2. DINASTENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
13. INSPEKTORAT
14. KECAMATAN CIKEDAL
15. KECAMATAN CIMANUK
16. KECAMATAN KARANGTANJUNG
17. KECAMATAN MANDALAWANGI
18. KECAMATAN PATIA
19. KECAMATAN SUMUR
20. RSUD BERKAH
21. SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
22. SEKRETARIAT DAERAH
Lampiran II Sural Sekretaris Daerah Kabupaten Pandeglang
Nomor : 890/ Iå7 -BKPSDM/2023
Tanggal ’ to Februari 2023

PERSYARATAN DAN PAKAIAN PESERTA

CALON PESERTA PELATIHAN DASAR
TAHUN ANGGARAN 2023

I. PERSYARATAN PENDAFTARAN :
1. Syarat Umum
a. Sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari Puskesmas alau rumah
sakit pemerintah dan memiliki aplikasi peduli lindungi untuk scan pada saat chec in pembelajaran
klasikal;
b. Bersedia mematuhi kelentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Latsar CPNS dengan mengisi
surat pernyataan kesediaan.
2. Syarat Khusus
a. Surat Tugas dari instansi masing-masing;
b. Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai CPNS;
c. Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan unit organisasi masing-masing;
d. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Latsar CPNS;
e. Mengisi Biodata;
f. Pas Foto dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Pas foto bewkuran 4 (empat) x 6 (enam) sentimeter untuk foto secara fisik;
2) Foto format JPG berasio 472 (empat ratus tujuh puluh dua) piksel x 709 (tujuh ratus sembilan)
pixel untuk foto secara elektronik;
3) Latar belakang foto berwarna merah;
- Laki-laki berpakaian putih berdasi hitam pakai lencana Korpri dan papan rara;
- Wanita berpakaian putih berdasi kupu-kupu, bagi yang beqilbab menggunakan kerudung putih;
g. Mengisi biodata mentor;
h. Peserta pria diwajibkan bercukur rapi (ramput cepak 1 cm);
i. Menyiapkan komputer/Iaptop/HP Android yang terkoneksi dengan internet, perangkat komunikasi
online (headset dan speaker), dan peralatan belajar lain yang dibutuhkan;
j. Poin a sampai dengan g dimasukan ke dalam map dan dibawa saat Check in pembelajaran klasikal,
berkas tersebut dibuat juga dalam bentuk File format PDF dan foto dalam format JPG untuk
diunggah/up/oad pada sistem LMS Banten Ceria pada https://Imsbosdmd.bantenprov.qo.id/.

II. PAKAIAN DAN PERLENGKAPAN PESERTA

1. Upacara pembukaan dan pembelajaran harian (Klasikal dan \/irfua#:
Pria : Baju putih lengan Panjang dengan dasi Panjang memakai papan nama dan lencana
KORPRI bawahan celana wama gelap,
Wanita : Baju putih lengan Panjang dengan dasi kupu-kupu, memakai papan nama dan lencana
KORPRI bawahan rok wama gelap, dan bagi yang beqilbab menggunakan kerudung mama
putih.
2. Pada saai pembelajaran klasikal
Membawa pakaian olahraga dan sepatu olahraga warna hitam, 2 buah kaos oblong lengan Panjang
wama putih polos, perlengkapan mandi dan perlengkapan ibadah;
Sepatu pantopel wama hitam tertutup dan berkaos kaki warna hilam;
Membawa laptop;
- Membawa obal-obatan yang dibutuhkan
Lampiran III Surat Seketaris Daerah Kabupaten Pandeglang
Nomor : 890/ i4Y -BKPSDM/2023
Tanggal : 1O Febuari 2023

BIODATA PESERTA PAS FOTO

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL(CPNS) 3X4
TAHUN 2023 Sudah
ditempel

NAMA LENGKAP DAN GELAR AMINAH NUR ML, S.P

NIP 199101222022032001

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR DELI TUA, 22 JANUARI 1991

PENYULUH PERTANIAN LAPANGAN

JABATAN

UNIT KERJA (SKPD) PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

INSTANSI DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN

AGAMA ISLAM

STATUS PERKAWINAN MENIKAH

SEKOLAH/UNlV/PT : UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PENDIDIKAN TERAKHIR JURUSAN : AGRIBISNIS
TAHUN LULUS : 2013

ALAMAT KANTOR, NOMOR TELP. DAN L.MAYOR WIDAGDO NO.10, KABAYAN,

KODE POS KEC.PANDEGLANG, KAB.PANDEGLANG, BANTEN. 42212

PERUMAHAN CIJANTRA VILLAGE, JL.GN.BATU NO.144,

ALAMAT RUMAH, NO. TELP. DAN KEL.CIJANTRA,KEC.PAGEDANGAN,KAB.TANGERANG
KODE POS BANTEN 15336
NOMOR HP : 085262888414
EMAIL amirumlubis564@gmail.com

DEMIKIAN BIODATA INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA,

PANDEGLANG, 15 Februari 2023

PESERTA,

(AMINAH NUR M.L,S.P)

Catatan : Penulisan dengan HURUF BALOK/KAPITAL

Lampiran IV Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Pandeglang
Nomor : 890/ iey -BKPSDM/2023
Tanggal : lo Febwari 2023

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta

Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan LXXXIX pada Badan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Banten Tahun 2023,
saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : AMINAH NUR M.L,S.P

NIP : 199101222022032001
JABATAN : PENYULUH PERTANIAN LAPANGAN
INSTANSI : DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya
inkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut
secara hukum.
Oemikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-
benarmnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PANDEGLANG , 15 Februari 2023

Yang menyatakan

Materai Rp. 10.000,-

(AMINAH NUR M.L,S.P)

Lampiran VI Surat Tugas Sekretaris Daerah Kabupaten Pandeglang
Nomor : 890/ !W -BKPSDM/2023
Tanggal : !* Februari 2023

DATA MENTOR PEMBIMBING CALON PESERTA PELATIHAN DASAR

BAGI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL FORMASI TAHUN 2021
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG TAHUN 2023

NO. NAMACPNS PESERTA LATSAR NAMA MENTOR NIP. MENTOR PANGKAT/ GOL JABATAN UNIT KERJA

Catatan :
1. Mentor yang diusulkan adalah atasan langsung dari CPNS yang KEPALA SKPD/UNIT KERJA
akan mengikuti Latsar.
2. Satu orang Mentor boleh membimbing lebih dari satu orang.
3. Jika jumlah CPNS dalam satu Seksi terlalu banyak, maka Mentor
boleh ditambah oleh atasannya atasan langsung atau pegawai
ASN lainnya yang kompeten.
4. Usulan Mentor langsung dikirim ke Bidang Diklat BKD Kabupaten NIP.
Pandeglang paling lambat tangyal 17 Februari 2023.
@mğİfän V Tugas Seketańs Daerah Xabupaten Pandølang
Nomor : 890/ l4Y -BKPSDMI2023
Tanggal : to Febwać 2023

BIODATA MENTOR
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
TAHUN 2023

NAMA PESERTA YANG DIMENTORI AMINAH NUR M.L,S.P

ANGKATAN LXXXIX

NAMA LENGKAP DAN GELAR MENTOR LISMA WILIANI, S.P

NIP 198403232010012019

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR PANDEGLANG, 23 MARET 1984

JABATAN KABID SARANA, PRASARANA & PENYULUHAN

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

UNIT KERJA (SKPD)

DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN

INSTANSI KAB PANDEGLANG

PANDEGLANG, 15 Februari 2023

MENTOR,

LISMA WILIANI, S.P

198403232010012019

Catatan : Penulisan dengan HURUF BALOK/KAPITAL