PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jalan. P. Diponegoro No. 110 Telp./ Fax. (0295) 692159
Kode Pos 59211 website : http://www.bkd.rembangkab.go.id
e-mail : bkd@rembangkab.go.id
IZIN BELAJAR

Rembang, 25 Mei 2022

Kepada:

Nomor : 893.4/ 1670 / 2022 Yth. Terlampir (Lampiran I)

Lampiran : 3 (tiga) Lampiran
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar CPNS
Golongan III Angkatan 111 Tahun 2022
Pemerintah Kabupaten Rembang

Menindaklanjuti surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya

Manusia Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 892.1/06948 tanggal 12 Mei 2022
perihal tersebut pada pokok surat, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Berdasarkan Peraturan Lembaga Administrasi Negara Nomor 1 Tahun 2021,
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Tengah akan
menyelenggarakan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan
II dengan pembiayaan dari instasi pengirim (BIP);
2. Mempertimbangkan kondisi tatanan kebiasaan baru dan sesuai kebijakan
Lembaga Administrasi Negara, pelatihan akan dilaksanakan dengan metode
Blended Learning. Perubahan metode klasikal mempertimbangkan situasi kondisi
COVID-19;
3. Jadwal Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan 111 untuk peserta dari
Pemerintah Kabupaten Rembang adalah sebagai berikut:

ANGKATAN 64 GOLONGAN III

Tanggal Pelaksanaan 20 Juni s/d 3 September 2022

No TAHAP TANGGAL METODE TEMPAT

1. On Class I 20 Juni s/d Distance Instansi/Rumah

19 Juli 2022 learning masing-masing
2. 20 Juli s/d Distance Instansi/Rumah
Off Class (Habituasi)
26 Agustus 2022 learning masing-masing
3. On Class II 29 Agustus s/d Klasikal BPSDMD Provinsi
3 September 2022 Jawa Tengah

4. Daftar nama peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan 111 Golongan III
sebagaimana tersebut dalam lampiran II surat ini;
5. Persyaratan dan Pendaftaran :
a. Peserta sudah mengikuti Agenda Massive Open Online Course (MOOC)
dengan alamat http://swajar.asnpintar.lan.go.id/ dan dinyatakan LULUS;
b. Persyaratan Administrasi :
1) Surat Tugas dari Pejabat Yang Berwenang (akan dibuatkan secara
kolektif dari BKD Kabupaten Rembang);
2) Fotocopy legalisir SK Pengangkatan CPNS (oleh masing masing
pimpinan SKPD/Kepala Sekolah) sebanyak 1 (satu lembar);
3) Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT);
4) Fotocopy Ijazah terakhir sesuai pengangkatan CPNS;
5) Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 (3 lembar) dengan ketentuan latar
belakang warna merah, pakaian putih berdasi panjang untuk pria,
pakaian putih berdasi kupu-kupu untuk wanita (bagi yang berjilbab
berwarna putih dan tidak menutupi dasi), memakai papan nama dan
lencana KORPRI;
6) Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah dibawa pada
saat pembelajaran klasikal;
7) Surat hasil Rapid Test Antigen, dan dinyatakan Negatif/Non Reaktif yang
berlaku selambat-lambatnya 1 (satu) hari sebelum hari pelaksanaan
pembelajaran klasikal.
c. Pendaftaran Mandiri secara online
Calon Peserta Pelatihan Dasar wajib melakukan pendaftaran mandiri secara
online melalui website http://daftar.bpsdmd.jatengprov.go.id sesuai jadwal
pelatihan dan mengikuti petunjuk yang telah ditentukan mulai tanggal 23 s/d
31 Mei 2022. Adapun format pengisian data adalah sebagai berikut :
No Data Format Penulisan Contoh
1) Nama dan Gelar Capitalize Each Word Eko Wahyu S.Pd. SD.
2) Alamat Domisili Capitalize Each Word Jl. P. Diponegoro 110
3) Tempat Lahir Capitalize Each Word Rembang
4) Tanggal Lahir ("dd-mm-yyyy") 25 Maret 1990
5) Nomor HP Isikan: '{noHP} ‘085225557465
6) Jabatan Jabatan+Sub Unit Kerja Ahli Pertama - Guru
(Sesuai SK CPNS)+Unit Penjasorkes SDN 1
Kerja Karangharjo Kec. Kragan
Dinas Pendidikan, Pemuda
dan Olah Raga
7) Instansi tempat OPD Dinas Pendidikan, Pemuda
bekerja dan Olah Raga

8) Pemda Pemerintah Kabupaten

Rembang
9) Alamat Kantor Jl. P. Diponegoro Nomor
90 Rembang

6. Penunjukan Mentor bagi Peserta

Selama pelaksanaan pelatihan pada masa distance learning peserta agar
diberikan pendampingan baik pada saat agenda pembelajaran maupun habituasi.
Pendampingan selama pelatihan berlangsung dilakukan oleh MENTOR (atasan
langsung peserta/senior) yang juga membantu peserta dalam menyusun laporan
 aktualisasi (Penunjukan dan Tugas Mentor sebagaimana lampiran III). Data
mentor dapat dikirimkan dengan mengisi tautan
https://bit.ly/MentorLatsarAngkatan111 .
7. Pakaian dan Perlengkapan Peserta
a. Upacara Pembukaan dan Penutupan, memakai pakaian putih, lengan
panjang, dengan dasi hitam, serta bawahan celana warna gelap;
b. Pakaian harian pembelajaran :
Pria : Baju putih lengan panjang dengan dasi panjang hitam, memakai
papan nama dan lencana KORPRI, bawahan celana warna hitam
(bukan jeans), kaos kaki warna hitam polos, sepatu pantofel hitam;
Wanita : Baju putih lengan panjang dengan dasi kupu-kupu, memakai papan
nama dan lencana KORPRI bawahan rok 15 cm dibawah
lutut/celana panjang warna hitam (bukan jeans dan tidak ketat),
bagi yang berjilbab warna hitam/putih polos; kaos kaki
menyesuaikan, sepatu hitam hak rendah;
8. Persyaratan Lain-lain
a. Peserta menggunakan laptop/netbook yang terhubung dengan internet untuk
mengikuti pembelajaran secara Distance Learning dan memastikan sinyal
internet stabil;
b. Peserta diwajibkan mengikuti semua sesi pembelajaran dan mencantumkan
nomor HP / WA yang aktif untuk koordinasi (pembentukan WA Grup selama
pelaksanaan pelatihan);
c. Selama pelaksanaan pelatihan, peserta tidak diperkenankan mendapat
penugasan lain dari instansi pengirim, kecuali dalam kondisi sakit (dilampiri
surat pengantar dokter), kondisi darurat/force majeure.
d. Persyaratan Administrasi pada angka 5.b, poin 1 - 5 dapat dikirim melalui
email: latsar2022@gmail.com yang dihimpun dalam satu folder dan
dikompres dalam bentuk .ZIP atau .RAR dengan format penamaan file
Angkatan-NoUrutPendaftaran-Nama.
9. Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, kami minta bantuan Saudara untuk
menyampaikan informasi ini dan menugaskan kepada calon peserta dari unit
kerja Saudara untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS dimaksud. Informasi lebih
lanjut dapat menghubungi Sdri. Nia Nuraini Rohmawati (085225557465) atau Sdr.
Eko Wahyu Saputro (085727190190).

Demikian untuk menjadi perhatian, atas bantuan dan kerjasama yang baik,
kami ucapkan terima kasih.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN REMBANG

AFAN MARTADI, AP., M.Si.

Pembina Tk. I
NIP. 197506211993111001

Tembusan, Yth :
1. Bupati Rembang (sebagai laporan);
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Rembang;
 Lampiran I Surat Kepala BKD Kab. Rembang
Nomor : 893.4/ 1670 /2022
Tanggal : 25 Mei 2022

Kepada Yth.:

1. Asisten PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN SEKRETARIAT DAERAH

2. Inspektur INSPEKTORAT
3. Kepala BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
4. Kepala BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
5. Kepala BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
6. Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. R. SOETRASNO
7. Kepala DINAS KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN
8. Kepala DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
9. Kepala DINAS KESEHATAN
10. Kepala DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
11. Kepala DINAS PERDAGANGAN DAN KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH
12. Kepala DINAS PERHUBUNGAN
13. Kepala DINAS PERINDUSTRIAN DAN TENAGA KERJA
14. Kepala DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KELUARGA BERENCANA
 Lampiran II Surat Kepala BKD Kab. Rembang
Nomor : 893.4/ 1670 /2022
Tanggal : 25 Mei 2022

DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS

GOLONGAN III DAN GOLONGAN II ANGKATAN 111 TAHUN 2022
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

NO NAMA NIP JABATAN UNIT KERJA

AHLI PERTAMA - PENGAWAS PENYELENGGARAAN URUSAN
1 ADETIYA SEKAR MAHARANI, S.Sos. 199804202022032028 INSPEKTORAT
PEMERINTAHAN DI DAERAH
2 AGUNG NUGROHO, S.Psi 199408022022031013 ANALIS DAMPAK SOSIAL BPBD
3 AHIDATUS SYARIFAH, S.Psi 199607182022032020 ANALIS REHABILITASI MASALAH SOSIAL DINSOS PPKB
4 AHMAD ALI KHAFIDZI, S.Ak. 199405092022031014 ANALIS KOPERASI DINDAGKOP UKM
5 AJIE ISNANTO SAPUTRA, S.T. 198809292022031003 AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT
6 ANDI NUGROHO, S.E. 199310022022031007 PENYULUH KOPERASI DINDAGKOP UKM
7 ARDIAN CHIBURDANIDZE, S. Farm., Apt. 199102012022032010 AHLI PERTAMA - APOTEKER RSUD DR. R. SOETRASNO
8 AYUNDA DEWI RATIH TANJUNGSARI, ST 198911222022032008 AHLI PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA SEKRETARIAT DAERAH
9 BAGUS ARYA PRADANA, S.E. 199106122022031011 AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT
10 BETTY CAHYA TIMURTI, S.TP 198702082022032003 AHLI PERTAMA - INSTRUKTUR DINPERINNAKER
11 DEA FEBRI MARDIYANTI, S.Tr.Rad 199302022022032010 AHLI PERTAMA - RADIOGRAFER RSUD DR. R. SOETRASNO
12 DEVI ARI SANTI, S.Tr.Sos. 199505242022032018 AHLI PERTAMA - PENYULUH SOSIAL DINSOS PPKB
13 DIAN AYU NINGTYAS, S.Kep., Ners 199409022022032017 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSUD DR. R. SOETRASNO
14 dr. TAUFIK SETIAWAN 199508092022031010 AHLI PERTAMA - DOKTER RSUD DR. R. SOETRASNO
15 ENDAH ARUM SARI SUGIYANTI, S.Tr.Tra 199704012022032026 ANALIS ANGKUTAN DARAT DINAS PERHUBUNGAN
16 FERRY FIRMANSYAH, S.Kom. 199710122022031013 PERANCANG SISTEM INFORMASI KEPEGAWAIAN BKD
17 IKA PERTIWI, S.H. 198609082022032002 AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT
18 JATI MANU KARTAMIHARJA, S.E. 199008292022031006 AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT
19 MEILIANA RAHARDYANDINI, S.Ars 199605052022032022 ANALIS INFRASTRUKTUR BAPPEDA
20 MOHAMMAD FAHMI AMIRUDDIN, S.T. 199803312022031010 ANALIS BENCANA BPBD
21 MUHAMMAD NUR FIKRI, S.T 199510142022031012 AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT
22 NUR ROYHANA ZULFA, S.PWK 199904282022032013 ANALIS TATA RUANG DPU TARU
23 PAMBAYUN ANGGANA RARAS, S.Par. 199412052022032014 ANALIS OBJEK WISATA DINBUDPAR
AHLI PERTAMA - PENGAWAS PENYELENGGARAAN URUSAN
24 PRASETYO SITOWIN, S.I.P. 199712242022031006 INSPEKTORAT
PEMERINTAHAN DI DAERAH
25 PUNGKY RIONALDY, S.E 198812152022031002 AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT
26 PURSILAH, S.IP. 199203092022032008 AHLI PERTAMA - PUSTAKAWAN DINARPUS
27 RINA SUSILAWATI, S.T 199810142022032013 AHLI PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA SEKRETARIAT DAERAH
28 SETYA NINGRUM, S.KM. 199709142022032021 AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG KESEHATAN DINAS KESEHATAN
AHLI PERTAMA - PENGAWAS PENYELENGGARAAN URUSAN
29 SIHONO, S.I.P. 199607032022031007 INSPEKTORAT
PEMERINTAHAN DI DAERAH
30 SIRAJUDDIN AKBAR SETIAJATI, S.Ptk 199507092022031007 AHLI PERTAMA - PUSTAKAWAN DINARPUS
31 SITI ANWARUS SYAMSIAH, S.Tr.Keb. 199412012022032018 AHLI PERTAMA - BIDAN DINAS KESEHATAN
32 SITI KHOIRIYAH, S.Sos. 199405052022032018 ANALIS KESEJAHTERAAN KELUARGA DINSOS PPKB
33 SITI ZUMROTUL `AINIYAH, S.AP. 199306012022032011 AHLI PERTAMA - ANALIS SUMBER DAYA MANUSIA APARATUR BKD
34 TAUFIQUR RACHMAN, S.E. 199403262022031016 AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT
35 UMI RAMADHOTUS SOLIKHAH, S.E. 199812222022032015 AHLI PERTAMA - PERENCANA BAPPEDA
36 WAHYU BUDI CAHYANI, S.Ak 199606222022032021 AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT
37 WASIS JOKO BUDI UTOMO, S.Kep., Ners 198901062022031002 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSUD DR. R. SOETRASNO
38 WINDY FEBRIAN DWI PRIYANTO, S.T 199502142022031014 AHLI PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA SEKRETARIAT DAERAH
39 YENI WULANDARI, S.E. 199006082022032007 AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT
ANALIS PERLINDUNGAN DAN PEMBERDAYAAN TENAGA KERJA
40 YUSUF MUSTHOFA, S.H. 199003242022031004 DINPERINNAKER
INDONESIA

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN REMBANG

AFAN MARTADI, AP., M.Si.

Pembina Tk. I
NIP. 197506211993111001
 Lampiran III Surat Kepala BKD Kab. Rembang
Nomor : 893.4/ 1670 /2022
Tanggal : 25 Mei 2022

PENUNJUKAN DAN TUGAS MENTOR

1. Mentor merupakan atasan langsung peserta atau Pegawai ASN lainnya yang ditunjuk oleh
pimpinan unit kerja asal peserta sebagai pembimbing yang memiliki kompetensi dalam
memberikan dukungan, bimbingan dan masukan serta berbagi pengalaman
keberhasilan/kegagalan kepada peserta untuk melaksanakan pembelajaran agenda habituasi
dan pembelajaran penguatan kompetensi teknis bidang tugas;
2. Konsep Mentor :
a) Mentoring adalah suatu alat yang digunakan organisasi untuk memelihara dan
mengembangkan karyawannya. Hal ini bisa berupa latihan praktis dan program formal;
b) Mentee (peserta pelatihan) mengamati, bertanya, dan mempelajari (explore);
c) Mentor mendemonstrasikan, berbagi pengalaman, menerangkan, dan mencontohkan;
d) Mentor peserta adalah atasan langsung/ASN Senior;
3. Tugas Mentor
a) Menyepakati Kegiatan peserta;
b) Menjelaskan batas akhir aktualisasi;
c) Memberikan dukungan penuh pada peserta;
d) Memberikan bimbingan dan pengawasan kepada peserta secara professional di tempat
kerja;
e) Sebagai inspirator peserta dalam melakukan kegiatan;
f) Menyetujui keabsahan pelaksanaan kegiatan peserta;
g) Memastikan kegiatan relevan dengan isu SKP/inovasi yang disepakati bersama;
h) Memberikan penilaian sikap dan perilaku kepada mentee yang dibimbing;
i) Memberikan penilaian kompetensi teknis bidang tugas kepada mentee;
j) Hadir pada saat seminar rancangan aktualisasi dan seminar aktualisasi baik melalui
daring maupun luring (pada saat kelas klasikal).