f. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm latar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar
dan ukuran 2x3 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
g. Pakaian Olahraga lengkap dengan sepatu olahraga warna putih;
h. Obat-obatan seperlunya, payung atau jas hujan;
i. Selama pelatihan (daring dan klasikal) Peserta memakai :
Laki-laki
- Baju putih lengan panjang berdasi hitam dan celana warna hitam
- Sepatu Hitam
- Rambut kepala dipotong cepak/ 1 cm
Perempuan
- Baju Putih Lengan panjang berdasi hitam
- Rok warna hitam ukuran bawah lutut
- Bagi yang berjilbab rok ukuran panjang dan jilbab warna putih
- Sepatu hitam tidak berhak tinggi
5. Untuk keperluan pembelajaran, peserta diharapkan membawa notebook (laptop) dan
Sasaran Kerja Pegawai / SKP;
6. CPNS yang dikirim tidak sedang hamil 1 sampai 3 bulan, atau 7 bulan ke atas, atau telah
melahirkan dan belum habis masa nifasnya;
7. Selama pelaksanaan pelatihan, peserta harus dibebastugaskan dari rutinitas
melaksanakan tugas jabatan;
8. Peserta wajib mencantumkan nomor HP/WA yang aktif untuk koordinasi melalui WA
group yang akan dibentuk selama pelaksanaan pelatihan;
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS Golongan III Angkatan …. pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Provinsi Jawa Timur Tahun 2022 , Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
(dengan gelar ) : ……………….………....................................................................
NIP : ……………….………....................................................................
Jabatan : ……………….………....................................................................
Instansi : ……………….………....................................................................
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan
Materi
Rp. 10.000,-
(…………………………………………)
− Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
− Verifikasi dokumen di : https://bsre.bssn.go.id/verifikasi
Formulir 3 : Penilaian Sikap Perilaku
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
dst.
− Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
− Verifikasi dokumen di : https://bsre.bssn.go.id/verifikasi
Formulir 11 : Rekapitulasi Nilai Penguatan Kompetensi
Teknis Bidang Tugas Pelatihan Dasar CPNS
REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS
Program : Pelatihan Dasar CPNS
Nama Peserta : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Jabatan/Unit Kerja : .............................. ..................................................................
Standar Jenis Penguatan Strategi/Metoda Tempat
No Tujuan Mata Pelatihan Jumlah JP/ Nilai
Kompetensi Kompetensi Penguatan Pelaksanaan
Penguatan Hari
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
Dst
NILAI TOTAL (RATA-RATA)
NILAI AKHIR (15%)
Keterangan:
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan standar kompetensi teknis bidang tugas yang harus dikuasai peserta dalam melaksanakan tugas jabatan.
Kolom 3 diisi dengan jenis penguatan kompetensi teknis bidang tugas dalam bentuk pelatihan klasikal dan/atau pelatihan non klasikal.
Kolom 4 diisi dengan tujuan diberikannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Kolom 5 diisi dengan strategi/metoda penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan sesuai jenis pelatihan yang dipilih.
Kolom 6 diisi dengan mata pelatihan/materi pelatihan penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan.
Kolom 7 diisi dengan jumlah JP mata pelatihan/materi pelatihan atau hari pelatihan yang diberikan kepada peserta.
Kolom 8 diisi dengan nama tempat diselenggarakannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Kolom 9 diisi dengan perolehan nilai setiap penguatan kompetensi untuk mencapai tuntutan standar kompetensi,
Pada baris NILAI TOTAL, kolom nilai diisi dengan rata-rata nilai penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Pada baris NILAI AKHIR, kolom nilai diisi dengan perolehan nilai rata-rata dikali bobot 15%. ...diisi nama kota, tanggal, bulan tahun..
Kolom 9 Standar Penilaian : 85 (diisi dengan jabatan
Apabila PKTBT yang diikuti lebih dari 1 (satu) nilai ditambah 1 Pimpinan unit
misal : pengelola SDM
PKTBT 1 ........ 85 Aparatur Instansi)
PKTBT 2 ........ 86 dst
..diisi nama jelas dan NIP ..
− Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
− Verifikasi dokumen di : https://bsre.bssn.go.id/verifikasi
LAMPIRAN : PESERTA LATSAR CPNS GOLONGAN II
ANGKATAN CIX & CX KAWI 41 MALANG
11 Oktober s/d 14 Desember 2022
PANGKAT/
NO NAMA NIP JABATAN UNIT KERJA
GOL. RUANG
1. ABI FITRIANSYAH, S.E. 198905072020121011 Penata Muda (III/a) ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
DAN PELAPORAN
2. SAIHUL GHOZI, S.I.Kom 199401012020121017 Penata Muda (III/a) ANALIS BERITA BAGIAN PROTOKOL DAN KOMUNIKASI
PIMPINAN SEKRETARIAT DAERAH
3. NUR FAUZIAH, S.E. 198903072020122007 Penata Muda (III/a) ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DINAS KEARSIPAN DAERAH
DAN PELAPORAN
4. NAFA PRAMITA KUSUMA 199606072020122006 Penata Muda (III/a) ANALIS KEPENDUDUKAN DAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
NINGRUM, S.M. PENCATATAN SIPIL SIPIL
5. MUHAMMAD ZAINUDDIN, S.E. 199002162020121007 Penata Muda (III/a) PENYUSUN PROGRAM ANGGARAN DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN
DAN PELAPORAN DESA
6. GLORIA EXCELCISE MUHAMAD, 199709032020121003 Penata Muda (III/a) PENGELOLA PEMBERDAYAAN, DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
S. Psi. PERLINDUNGAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
ANAK
7. FATIKH FAUZAL ADHIM, S.IP. 199805122020121004 Penata Muda (III/a) ANALIS KEPEMUDAAN DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGA
8. RIDHA RAHMAWATI SP, S.Pi. 199507152020122013 Penata Muda (III/a) PENYUSUN RENCANA BAHAN TEKNIS DINAS PERIKANAN
PRASARANA DAN SARANA BUDIDAYA
9. AGUSTIAH SELLA PUTRI 199508092020122019 Penata Muda (III/a) PENGELOLA PERUMAHAN DAN DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
YASINTA PRASANDRA, ST PERMUKIMAN PERMUKIMAN
10. HASAN SULTHONI, S.Kom. 199001062020121005 Penata Muda (III/a) OPERATOR KOMPUTER GRAFIS DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMAN
11. AFIF SU'AIDI, S.Kom. 198905162020121005 Penata Muda (III/a) OPERATOR KOMPUTER GRAFIS DINAS PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN
12. AHMAD YANI, S. Ars 199702162020121014 Penata Muda (III/a) PENGELOLA PEMBANGUNAN DAN DINAS PU BINA MARGA
PEMELIHARAAN JEMBATAN
13. FARIZAL ASWIN SETIAWAN, S.T. 199009102020121009 Penata Muda (III/a) PENGELOLA PEMELIHARAAN DINAS PU SUMBER DAYA AIR
JARINGAN IRIGASI
2
14. EFA FITRIYAH, S.Ak. 199603312020122017 Penata Muda (III/a) PENGADMINISTRASI KEUANGAN KECAMATAN KARANGGENENG
15. ARIF MIANTO, S.E. 199005312020121009 Penata Muda (III/a) VERIFIKATOR KEUANGAN KECAMATAN KEMBANGBAHU
16. ROBI BINOR, SE 199009162020121007 Penata Muda (III/a) PENGELOLA KEUANGAN KECAMATAN LAMONGAN
17. WIWIK WIDYAWATI, S.E. 199512182020122018 Penata Muda (III/a) PENGADMINISTRASI KEUANGAN KECAMATAN MANTUP
18. KUMALA AYU PURBAWATI 199601032020122016 Penata Muda (III/a) PENGELOLA KEUANGAN KECAMATAN TIKUNG
WIYONO, S.A.B
19. TRISNA EKA WULANSARI, S.Ak. 199703252020122011 Penata Muda (III/a) PENGELOLA AKUNTANSI RSUD DR. SOEGIRI
20. FAIRUZ RAHMA AFRINARKO, S.H. 199708042020122020 Penata Muda (III/a) ANALIS KERJASAMA APARAT SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
PENEGAK HUKUM
21. MOHAMMAD ZUDI PRASTIYO, 199304152020121006 Penata Muda (III/a) ANALIS PENYIDIKAN SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
SH.
22. VERA YOHANA NABU, S. Tr. Kep. 199406182020122014 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - PERAWAT GIGI RSUD DR. SOEGIRI
Gi.
23. CAHYANING ANINDA PUTRI, 199705202020122012 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - SANITARIAN PUSKESMAS GLAGAH
S.Tr.Kes
24. FENDI WIDYANTORO, S.Tr.Kes. 199505302020121007 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - SANITARIAN PUSKESMAS PAYAMAN
25. DELLA NANDA OKTAVIANI, 199606062020122020 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - SANITARIAN PUSKESMAS DERMOLEMAHBANG
S.Tr.Kes.
26. PUTRI WAHIDATUN SHOLIHAH, 199511192020122012 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - SANITARIAN PUSKESMAS KARANGBINANGUN
S.Tr.Kes.
27. FAUZIAH KARTIKA HAPSARI, 199704142020122020 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - SANITARIAN PUSKESMAS SUKORAME
S.Tr.Kes.
28. ITSNA HIDAYATI, S.Tr.Kes. 199605232020122016 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - SANITARIAN PUSKESMAS SAMBENG
29. AMANDA DESI MUSTIKANING 199512112020122015 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - PERAWAT GIGI RSUD NGIMBANG
RATRI, S.Tr.Kes
3
30. INTAN NOER AULIAH, S.Tr.Kes. 199512042020122013 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - SANITARIAN PUSKESMAS KEMBANGBAHU
31. FARAH SHABRINA, S.Tr.Kes. 199708092020122009 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - SANITARIAN PUSKESMAS MOROPELANG
32. DIYAH KUSUMAWATI, S.Tr.Kes 199707082020122015 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - PERAWAT GIGI RSUD DR. SOEGIRI
33. ANISA NUR AIDA, S.Tr.KL 199411152020122015 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - SANITARIAN PUSKESMAS DRADAH
34. ABIBATUS SOLIKHAH, S.Tr.Kes 199511182020122009 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - SANITARIAN PUSKESMAS SUMBERAJI
35. HIDAYAH DWI RENGGANI, 199403282020122016 Penata Muda Tingkat AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS PUCUK
S.Farm., Apt. I (III/b)
36. dr. DEWI ROSA UMSINI 199306062020122024 Penata Muda Tingkat AHLI PERTAMA - DOKTER RSUD DR. SOEGIRI
I (III/b)
37. ZUMATUL AMILIN, S.Farm., Apt. 199510232020122016 Penata Muda Tingkat AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS MADURAN
I (III/b)
38. drg. AYU PRATIVIA YONENDA 199404052020122018 Penata Muda Tingkat AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI PUSKESMAS MOROPELANG
I (III/b)
39. drg. INTAN RIZKA FITRIA 199303132020122021 Penata Muda Tingkat AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI PUSKESMAS PUCUK
I (III/b)
40. dr. SHAFITRI FIRDA AMALIYA 199209212020122013 Penata Muda Tingkat AHLI PERTAMA - DOKTER RSUD DR. SOEGIRI
I (III/b)
41. dr. YASTARI SOFYAN AFIF 199207122020121014 Penata Muda Tingkat AHLI PERTAMA - DOKTER RSUD DR. SOEGIRI
I (III/b)
42. dr. QURROTUN 'AYUN 199306122020122015 Penata Muda Tingkat AHLI PERTAMA - DOKTER RSUD DR. SOEGIRI
MAWADATUR ROHMAH I (III/b)
43. VIVI SINTIYAH ANGGRAINI, 199611132020122011 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN KEDUNGREJO KEC. SUKORAME
S.Pd.
44. MOCH I'IM ARZAQIN, S.Pd. 199211302020121007 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN BANGGLE KEC. SUKORAME
45. RISKA DWI BERLIANA 199801232020122009 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN SUMBERBANJAR KEC. BLULUK
PASIYANTININGSIH, S.Pd
4
46. ARDIAH PRAMESTI REGITA 199711192020122012 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN CANGKRING KEC. BLULUK
CAHYANI, S.Pd.
47. ANHAR SETIAWAN, S.Pd 199303052020121012 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN KEDUNGPENGARON I KEC. MODO
48. CITRA PIRANTI UTAMI, S.Pd 199402152020122015 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN KEDUNGPENGARON I KEC. MODO
49. HESTI PRASTICA TRIMAS 199506192020122015 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN TLEMANG II KEC. NGIMBANG
ANGGRAENI, S.Pd
50. TUTIK ENDAYANTI, S.Pd. 199808122020122005 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN TLEMANG I KEC. NGIMBANG
51. MOCH. FAUZAN KURNIAWAN, 199503172020121008 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN TLEMANG I KEC. NGIMBANG
S.Pd
52. AFIF NUR FAIZZAH, S.Pd 199509092020122015 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN TREPAN KEC. BABAT
53. DESSY LINDA KUMALA SARI, 199512252020122024 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN KEBONAGUNG I KEC. BABAT
S.Pd.
54. HIDAYATI FATIMAH, S.Pd. 199504132020122018 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN MAJENANG II KEC. KEDUNGPRING
55. UQDA AFWA FIDDIN, S.Pd. 199508122020121004 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN SEDAYULAWAS III KEC. BRONDONG
56. IDA ARUM SARI, S.Pd. 199504082020122014 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN BULUBRANGSI KEC. LAREN
57. LELY FARIDAH, S.Pd. 199209302020122011 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN BULUBRANGSI KEC. LAREN
58. NOVI SUGIARTA, S.Pd. 199706272020122013 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN TROSONO KEC. SEKARAN
59. FITRI NURMILLATUL HASANAH, 199303182020122009 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN BESUR KEC. SEKARAN
S.Pd.
60. HERLINDA FITRI SULISTIYANTI, 199404102020122013 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN REJOTENGAH I KEC DEKET
S.Pd.
61. NADHIFATUL AMALIYAH, S.Pd. 199601052020122012 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN SUMBERJO I KEC. SARIREJO
5
62. SILVI MANZILATUR ROHMAH, 199208282020122012 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN GEMPOLPENDOWO KEC. GLAGAH
S.Pd.
63. RIZKI DESI WIDIASTUTI, S.Pd. 199612052020122023 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN BAKALANPULE II KEC. TIKUNG
64. NOOR AFI'DAH, S.Pd 199204212020122010 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN BOTOPUTIH I KEC. TIKUNG
65. NOVI EKA SETYORINI, S.Pd. 199411042020122013 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN MAYONG KEC. KARANGBINANGUN
66. ABDUL MAJID BHAKTI JADMIKA, 199310062020121010 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN BLIMBING III KEC. PACIRAN
S.Pd.
67. OKA YUNITA ARISANTI, S.Pd. 199210102020122015 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN TUNGGUL KEC. PACIRAN
68. VUNDA PUNIKASARI, S.Pd. 199403052020122017 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN NOGOJATISARI I KEC. SAMBENG
69. NURUL AS'ADDIYATUL UMMAH, 199504272020122007 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN BARUREJO II KEC. SAMBENG
S.Pd.
70. EMMY PURNAMASARI, S.Pd. 199210162020122015 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN TEBLURU II KEC. SOLOKURO
71. RIA OCTAVIANA RAHAYU, S.Pd 199410272020122014 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN MANTUP I KEC. MANTUP
72. DHONITA MEILYA, S.Pd. 199505202020122016 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN TUGU KEC. MANTUP
73. ERNI SARI PUTRI, S.Pd. 199511142020122016 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN SIDOGEMBUL KEC. SUKODADI
74. SITI FADHILAH, S.Pd. 199512222020122019 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDN MANTUP I KEC. MANTUP
75. HANIK MASRUROH, S.Pd.I 199405072020122013 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDN SENDANGREJO I KEC. LAMONGAN
76. ACHMAD ARIF ABDILLAH, S.Pd. 199412302020121009 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU BAHASA SMPN 2 PACIRAN
INDONESIA
77. DESSY DWI PUSPITA SARI, S.Pd. 199312012020122018 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 1 KARANGGENENG
6
78. VICTORY ARROFIQ, S.Pd. 199408182020121009 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU MUATAN SMPN 2 LAMONGAN
LOKAL
79. HIMMATUL ULYA MF, S.Pd. 199602042020122014 Penata Muda (III/a) AHLI PERTAMA - GURU BAHASA ARAB SMPN 1 LAMONGAN