PEMERINTAH PROVINS!

JAWA TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
JI. Jemur Andayani I No. 1 Telp. (031) 8476668, 8477551 Fax. (031) 8477404
S U RA BA YA 60236

Surabaya, B Juni 2021

Nomor 893.5/ ~"'1.2./204.5/2021 Kepada:

Sifat Segera Yth. Sdr Kepala Perangkat Daerah

di lingkungan Pemerintah Provinsi
Lampiran 1 (satu) set
Jawa Timur
Perihal Pemanggilan Peserta Pelatihan di-
Dasar (Latsar) CPNS Golongan Ill TEM PAT
Tahun 2021

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya

Manusia Provinsi Jawa Timur tanggal 28 Mei 2021 Nomor
893.5/41732/205.2.3/2021 perihal Pemanggilan Calon Peserta Latsar CPNS Gol. Ill
Tahun 2021, bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa pelaksanaan
Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS Golongan Ill Angkatan CV, CVI dan CVII Tahun
2021 mulai tanggal 16 Juni sampai 25 Agustus 2021 dengan Blended
Learning.

Adapun Tahapan kegiatan Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS adalah

sebagai berikut :
1. Distance Learning 1 Daring ( 16 Juni s/d 10 Juli 2021)
Seminar/ Evaluasi Rancangan
Aktualisasi
Tanggal 10 Juli 2021
2. Distance Learning 2 Habituasi ( 11 Juli s/d 18 Agustus 2021)
3. Klasikal Tanggal 19 Agustus s/d 25 Agustus 2021
Seminar/ Evaluasi Aktualisasi
Tanggal 24 Agustus 2021
Penutupan
Tanggal 25 Agustus 2021

Sehubungan dengan hal tersebut diatas mohon bantuannya

menugaskan calon peserta sebagaimana daftar terlampir, dan mendaftarkan diri
dengan mengisi google form di link http://bit.ly/da'{tarLATSAR_ISLAMIK
Centre, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. CPNS telah mempelajari dan mengakses semua materi yang ada di MOOC
(Massive pen Online Course) sedangkan batas kelulusan MOOC sebelum
memasuki pembelajaran klasikal ;
2. Pembukaan Pelatihan Dasar CPNS dilaksanakan pada waktu Klasikal :
Hari/tanggal : Kamis, 19 Agustus 2021
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Islamic Centre Surabaya
JI. Raya Dukuh Kupang 122-124 Surabaya
 Peserta diharap hadir pada hari Rabu, 18 Agustus 2021 mulai pukul 15.00 s/d
17.00 WIB dengan membawa:
a. Surat Tugas dari lnstansi Pengirim;
b. Surat pernyataan untuk mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar ( Latsar ) dengan menggunakan
Formulir 2;
c. Foto Copy SK. Pengangkatan CPNS yang dilegalisir;
d. Foto Copy ljazah terakhir;
e. Surat uji Rapid Test Antigen, Swab PCR keterangan sehat bebas dari
Covid-19 (1 hari sebelum klasikal) atau telah di vaksin dengan
menunjukkan bukti Vaksinasi Covid-19 yang dimiliki;
f. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 cm latar belakang merah sebanyak 3
lembar dan ukuran 2x3 cm sebanyak 1 lembar;
g. Pakaian olah raga lengkap dengan sepatu olahraga warna putih;
h. Obat-obatan seperlunya , payung atau jas hujan ;
3. Selama pelatihan (daring dan klasikal) peserta memakai :
Laki- laki:
a. Baju putih lengan panjang berdasi hitam dan celana warna hitam
b. Sepatu Hitam
c. Rambut kepala dipotong cepak/ 1 cm.
Perempuan:
a. Baju putih lengan panjang berdasi hitam
b. Rok warna hitam ukuran bawah lutut
c. Bagi yang berjilbab rok ukuran panjang dan jilbab warna putih
d. Sepatu hitam tidak berhak tinggi
4. Untuk keperluan pembelajaran, peserta diharapkankan membawa
notebook (laptop) dan Sasaran Kerja Pegawai/SKP (bila ada);
5. CPNS yang dikirim tidak sedang hamil 1 sampai 3 bulan/ 7 bulan keatas
atau telah melahirkan dan belum habis masa nifasnya ;
6. Selama pelaksanaan pelatihan, peserta harus dibebas tugaskan dari
rutinitas melaksanakan tugas jabatan;
7. Pada Seminar Rancangan Aktualisasi dan Seminar Aktualisasi : harus
dihadiri Mentor/Atasan langsung peserta;
8. Peserta wajib mencantumkan nomer HP/WA yang aktif untuk koordinasi
melalui WA Group yang akan dibentuk selama pelaksanaan pelatihan;
9. lnstansi asal peserta bertanggungjawabmemberikan Penguatan
Kompetensi Teknis Bidang Tugas, dapat dilaksanakan:
a. Sebelum pelaksanaan Latsar CPNS;
b. Selama Agenda Habituasi pada Penyelenggaraan Latsar CPNS; atau
c. Paling lambat dilaksanakan sebelum pembelajaran klasikal.

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Tembusan:
Yth. Kepala BPSDM Prov. Jatim
 Formulir 2 : Surat Pernyataan Kesediaan
Mematuhi Ketentuan yang
berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS Golongan III Angkatan ..…. pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 , Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap
: ……………….………....................................................................
(dengan gelar )
NIP : ……………….………....................................................................

Jabatan : ……………….………....................................................................

Instansi : ……………….………....................................................................

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS . Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., …. …….. 2021

Yang menyatakan

Materi

Rp. 6.000,-

(…………………………………………)
 Formulir 1 : Rekapitulasi Nilai Penguatan Kompetensi Teknis
Bidang Tugas Pelatihan Dasar CPNS

Program : Pelatihan Dasar CPNS

REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS
Nama Peserta : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Jabatan/Unit Kerja : .............................. ..................................................................
Standar Jenis Penguatan Strategi/Metoda Mata Tempat
No Tujuan Jumlah JP/ Nilai
Kompetensi Kompetensi Penguatan Pelatihan Pelaksanaan
Penguatan Hari
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
Dst
NILAI TOTAL (RATA-RATA)
NILAI AKHIR (15%)
Keterangan:
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan standar kompetensi teknis bidang tugas yang harus dikuasai peserta dalam melaksanakan tugas jabatan.
Kolom 3 diisi dengan jenis penguatan kompetensi teknis bidang tugas dalam bentuk pelatihan klasikal dan/atau pelatihan non klasikal.
Kolom 4 diisi dengan tujuan diberikannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Kolom 5 diisi dengan strategi/metoda penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan sesuai jenis pelatihan yang dipilih.
Kolom 6 diisi dengan mata pelatihan/materi pelatihan penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan.
Kolom 7 diisi dengan jumlah JP mata pelatihan/materi pelatihan atau hari pelatihan yang diberikan kepada peserta.
Kolom 8 diisi dengan nama tempat diselenggarakannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Kolom 9 diisi dengan perolehan nilai setiap penguatan kompetensi untuk mencapai tuntutan standar kompetensi,
Pada baris NILAI TOTAL, kolom nilai diisi dengan rata-rata nilai penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Pada baris NILAI AKHIR, kolom nilai diisi dengan perolehan nilai rata-rata dikali bobot 15%. ...diisi nama kota, tanggal, bulan tahun..
(diisi dengan jabatan Pimpinan
unit pengelola SDM Aparatur
Instansi)

..diisi nama jelas dan NIP ..

 DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASAR (LATSAR) CPNS ANGKATAN CV, CVI, CVII
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2021
TANGGAL : 16 JUNI 2021
TEMPAT : GEDUNG ISLAMIC CENTER SURABAYA

NO NAMA NIP GOL. JABATAN OPD

DINAS KESEHATAN PROVINSI

1 dr. ANGGRAINI DIAN PUSPITADEWI, Sp.PD 198203022020122001 III/b DOKTER
JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN PROVINSI

2 NOVITA SETYOWATI, S.Kep., Ns 198511242020122006 III/a PERAWAT
JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN PROVINSI

3 SHYNTA LUKYANING TYAS, S.E. 199206162020122022 III/a PENGELOLA KEUANGAN
JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN PROVINSI

4 dr. MOCHAMMAD ATIQ KURNIAWAN 199405262020121009 III/a DOKTER
JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN PROVINSI

5 BETSI SURYANI, S.Kep.,Ns 198701212020122013 III/a PERAWAT
JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN PROVINSI

6 RENY FITRIASARI YASIN, S.Kep.Ns 198704292020122009 III/a PERAWAT
JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN PROVINSI

7 LALENA ASTRI SWISTY, S.Kep., Ns. 198804222020122004 III/a PERAWAT
JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN PROVINSI

8 dr. FIDIYA SEPTI KUSMAWARDANI 198809042020122015 III/b DOKTER
JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN PROVINSI

9 dr. DIMAS SETYA ADINUGRAHA, Sp.M. 198201072020121001 III/b DOKTER
JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN PROVINSI

10 dr. DAMARYATI WIDYASTUTI, Sp.M 198403082020122001 III/b DOKTER
JAWA TIMUR

DINAS KEHUTANAN PROVINSI

11 DIANTY SONIA PURUHITA, S.E. 198509062020122007 III/a PENATA LAPORAN KEUANGAN
JAWA TIMUR

PENYUSUN PROGRAM ANGGARAN DINAS KEHUTANAN PROVINSI

12 BERLIAN CITRA PUSPARINI, S.E. 199501092020122019 III/a
DAN PELAPORAN JAWA TIMUR

DINAS KEPEMUDAAN DAN

13 DWI FIRAWATI, S.Or 199005212020122012 III/a PENYULUH OLAHRAGA OLAHRAGA PROVINSI JAWA
TIMUR
DINAS KEPEMUDAAN DAN
14 HANINDIA HAJJAR DAMAYANTI, SE 199405212020122028 III/a PENATA LAPORAN KEUANGAN OLAHRAGA PROVINSI JAWA
TIMUR
DINAS KEPEMUDAAN DAN
15 YOVIKA NOVIARDI PUTRI, S.Kom 199709012020122018 III/a PRANATA KOMPUTER OLAHRAGA PROVINSI JAWA
TIMUR
DINAS KOMUNIKASI DAN
16 DENTY PUSPITA MEILANI, S.I.Kom 199305152020122022 III/a ANALIS BERITA INFORMATIKA PROVINSI JAWA
TIMUR
DINAS KOMUNIKASI DAN
17 DIAH ASRI SAFITRI, S.T 199210282020122016 III/a PERANCANG GRAFIS INFORMATIKA PROVINSI JAWA
TIMUR
DINAS KOMUNIKASI DAN
18 LAILATUS SYARIFAH, S.Stat. 199702032020122017 III/a STATISTISI INFORMATIKA PROVINSI JAWA
TIMUR
DINAS KOPERASI, USAHA KECIL
19 ALFA RIZA OKTAVIANI, S.M. 199310122020122011 III/a ANALIS KOPERASI DAN MENENGAH PROVINSI JAWA
TIMUR
DINAS KOPERASI, USAHA KECIL
20 HENRI HERMIANTO, SST 199006042020121015 III/a FASILITATOR KEWIRAUSAHAAN DAN MENENGAH PROVINSI JAWA
TIMUR
DINAS KOPERASI, USAHA KECIL
21 AMASIDA IMANSARI, S.Bns. 199706202020122021 III/a FASILITATOR KEWIRAUSAHAAN DAN MENENGAH PROVINSI JAWA
TIMUR
DINAS KOPERASI, USAHA KECIL
22 MUHAMMAD SULTON AMINUDIN, S.Kom, M.M 198809062020121008 III/b WIDYAISWARA DAN MENENGAH PROVINSI JAWA
TIMUR
DINAS KOPERASI, USAHA KECIL
PENGELOLA PENGADAAN
23 KHABIB YOGA PRASETYA, S.M. 199005152020121008 III/a DAN MENENGAH PROVINSI JAWA
BARANG/JASA
TIMUR

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

24 DEWI ERIANIK, S.T. 199705172020122016 III/a PENELAAH DAMPAK LINGKUNGAN
PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

25 RIVAN AGUNG TRIAWAN, S.Si. 199708172020121012 III/a PENELAAH DAMPAK LINGKUNGAN
PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PEMBERDAYAAN
PENGELOLA KEKAYAAN DESA DAN
26 ARIEF TRI CAHYANA, S.IP 198803262020121004 III/a MASYARAKAT DAN DESA
ADMINISTRASI DESA
PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEMBERDAYAAN
PENGELOLA PEMBERDAYAAN
27 NINGSUKMA HAKIIM, S.Sosio 199001182020122012 III/a MASYARAKAT DAN DESA
MASYARAKAT
PROVINSI JAWA TIMUR
 DINAS PEMBERDAYAAN
PENGELOLA PEMBERDAYAAN
28 HABIB AHMAD, S.Ant. 199212252020121015 III/a MASYARAKAT DAN DESA
MASYARAKAT
PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEMBERDAYAAN
PENGELOLA PEMBERDAYAAN
29 MOHAMMAD RIDHO MA`ARIF, S.Sos 199101252020121010 III/a MASYARAKAT DAN DESA
MASYARAKAT
PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEMBERDAYAAN
ANALIS PEMBERDAYAAN
30 YELLADYS NURING ALIFAGUSTA, S.I.P. 199408032020122020 III/a MASYARAKAT DAN DESA
MASYARAKAT
PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEMBERDAYAAN
PEREMPUAN, PERLINDUNGAN
31 FARIDA SYAMSI, S.KM. 199703222020122011 III/a ANALIS KELUARGA BERENCANA
ANAK DAN KEPENDUDUKAN
PROVINSI
DINAS JAWA TIMUR
PEMBERDAYAAN
ANALIS PERLINDUNGAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN
32 KARTIKA RUKMI PALUPI, S.Psi 199710222020122012 III/a
PEREMPUAN ANAK DAN KEPENDUDUKAN
PROVINSI
DINAS JAWA TIMUR
PEMBERDAYAAN
PEREMPUAN, PERLINDUNGAN
33 AJENG HARLIKA PUSPITASARI, S.Psi, M.Psi. 199207222020122020 III/a PSIKOLOG KLINIS
ANAK DAN KEPENDUDUKAN
PROVINSI
DINAS JAWA TIMUR
PEMBERDAYAAN
PEREMPUAN, PERLINDUNGAN
34 AGHNIS FAUZIAH, S.Psi.M.Psi. 198904302020122012 III/b PSIKOLOG KLINIS
ANAK DAN KEPENDUDUKAN
PROVINSI
DINAS JAWA TIMUR
PEMBERDAYAAN
PENGELOLA PENGADAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN
35 SEFRINDA GUNAWAN, S.M 199309202020122019 III/a
BARANG/JASA ANAK DAN KEPENDUDUKAN
PROVINSI JAWA TIMUR
PENGELOLA DATA LAYANAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN
36 CAHYO BUDIONO PRANOTO, S. Kom. 199103292020121009 III/a PUBLIK DAN HUBUNGAN PELAYANAN TERPADU SATU
INVESTOR PINTU PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
37 ABDUL AZIS, S.E 198901162020121010 III/a FASILITATOR PROMOSI PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
38 FEBRY KURNIAWAN, S.E. 198702262020121010 III/a PEMERIKSA PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PENGELOLA KERJASAMA
39 DWI RIZA KURNIA, S.I.A 199601022020122024 III/a PELAYANAN TERPADU SATU
PENANAMAN MODAL
PINTU PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
ANALIS PENGEMBANGAN POTENSI
40 ACH NADHIFUL FUAD, SE 199607022020121015 III/a PELAYANAN TERPADU SATU
DAERAH
PINTU PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
41 AMIRUL IDAYANI, S.P. 199409252020122018 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
42 NUR ANNISA IFTITAH, S.P. 199610222020122030 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
43 TIARA FEBRIANING PRATIWI, S.P. 199502102020122018 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
44 NINA FAJRIKA PUSPITA, S.P. 199504062020122025 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
45 MELINDA TRIRAHAYU, S.P. 199707232020122025 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
46 LAMBANG BUDIANTORO, S.P. 199307292020121010 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
47 WINDA AYUNING LESTARI, S.P. 199703192020122017 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
48 ELANK DHAYU FINAYUNGAN, S.P. 199102042020122021 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
49 MEIDIANA PRASTIWI, S.P. 199605042020122027 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
50 MARTHA MURRY MARITA, S.P 198912092020122015 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

51 TOTING ARDHIANSYAH, S. Kep., Ns. 199405172020121017 III/a PERAWAT
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

52 HERMAN SURYA CAHYONO, S.Kep., Ners 198810092020121008 III/a PERAWAT
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

53 USWATUN KHASANAH, S.Kep.Ns 199305222020122022 III/a PERAWAT
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

54 NURVIDIASARI AGUSTIN, S.Kep.Ns 198908222020122012 III/a PERAWAT
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

55 MANTEP LUSIANTO, S.Kep.Ns 198709072020121007 III/a PERAWAT
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

56 LIA DWI WIJAYANTI, S.Kep.,Ns. 198708172020122014 III/a PERAWAT
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

57 WULAN TRI UTAMI DEWI, S. Kep., Ns. 198803192020122005 III/a PERAWAT
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

58 EKWIN HASTANA GAYUH A, S.Kep., Ns. 198805122020121015 III/a PERAWAT
SOETOMO
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.
59 NURUL DYAH LUTFIDAH, S.Kep., Ns. 198711212020122008 III/a PERAWAT
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

60 YUSTINA PUTRI PURWANTI, S.Kep. Ns. 198903122020122015 III/a PERAWAT
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

61 NINDI KUNTI SARASATI, S.Kep., Ns. 199612042020122014 III/a PERAWAT
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

62 ILMI FIRDAUS ALIYAH, S. Kep., Ns. 199408312020122029 III/a PERAWAT
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

63 VENTI EKA PUSPITASARI, S.Kep., Ns 199002132020122015 III/a PERAWAT
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

64 ANISAH MUALLIFAH, S.Kep. Ners 199507102020122025 III/a PERAWAT
HAJI

PENGELOLA PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

65 ROFY ANGGI PRATIWI, S.KM 199212132020122015 III/a
KESEHATAN HAJI

PENGELOLA PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

66 SITI MALIKHATIN, S.KM. 199301242020122018 III/a
KESEHATAN HAJI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

67 dr. ATINA NABILAH 199510132020122027 III/b DOKTER
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

68 dr. SAIFURRIZAL 199002092020121006 III/b DOKTER
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

69 dr. RISTRA RETRIANDA DIFARISSA 199301282020122017 III/a DOKTER
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

70 dr. IMRON ROSYADI 199208252020121013 III/a DOKTER
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

71 dr. KRESNA AGUNG PRABOWO, Sp. B 198101132020121001 III/b DOKTER
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

72 dr. ELISABETH PRAJANTI SINTANINGRUM, Sp.B.P.R.E 198602242020122007 III/b DOKTER
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

73 dr. YUDI SISWANTO, Sp.B.P.R.E 198012082020121001 III/b DOKTER
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

74 dr. DONNY WISNU WARDHANA, SpBS 198101272020121001 III/b DOKTER
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

75 dr. ANNA FUJI RAHIMAH, SpJP 198207042020122001 III/b DOKTER
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

76 dr. TITOK HARIYANTO, Sp.M 198204012020121001 III/b DOKTER
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

77 dr. VATIEN RAHMAWATI, Sp.M 198903212020122010 III/b DOKTER
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

78 dr. NINA NURARIFAH, SpPD 198510152020122009 III/b DOKTER
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

79 dr. PRADANA NURHADI, Sp.U 198208142020121001 III/b DOKTER
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

80 MARIA WAHYU MANITISSINGSIH PUTRI, S.Kep.,Ns 199404072020122021 III/a PERAWAT
SAIFUL ANWAR

DINAS PERTANIAN DAN

81 OKKY TIARA SARI DEWI, S.P. 199610102020122035 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
82 RIZKY PUTRI DIARSARI NINGTYAS, S.P. 199505212020122028 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
83 NURI DWI WULANDARI, S.P. 199401122020122019 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
84 BUDHIAWAN SETIAJI, S.P. 199510252020121012 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
85 ADE IRMA SAFITRI, S.P. 199403092020122027 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN
86 SUGENG SUPRIYANTO, S.P. 198506142020121007 III/a PENYULUH PERTANIAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI
JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

87 dr. ARDI PERKASA 199408232020121014 III/b DOKTER
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

88 dr. FITRIA HASDIANA 199204202020122025 III/b DOKTER
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

89 dr. LEMBAH SULISTYANINGSIH 199101152020122008 III/b DOKTER
HAJI
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
90 dr. LAELA FITRIANA 199104162020122015 III/b DOKTER
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

91 HESTY DWI NOVIASTUTY, S.Kep, nS 199311242020122012 III/a PERAWAT
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

92 DINA ERVIANA, S.Kep.,Ns 199007212020122011 III/a PERAWAT
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

93 AVIEF DESTIAN PURNAMA, S.Kep. NS 199212232020122022 III/a PERAWAT
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

94 YULISTIANA FATMAYANTI, S.Kep.Ns 199107072020122016 III/a PERAWAT
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

95 UMI ROSYIDAH RIZQIANAH, S.Kep, Ns 198911132020122013 III/a PERAWAT
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

96 ATIKATSANI LATIFAH, S.Kep.Ns 199306282020122021 III/a PERAWAT
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

97 METI VERDIAN YUNISA, S.Kep.Ners 199206042020122014 III/a PERAWAT
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

98 Ns. SELFI SAFRIDA, S.Kep. 199109012020122023 III/a PERAWAT
SAIFUL ANWAR

PENGELOLA PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

99 ADI WAHYU DARMAWAN, S.KM. 199507272020121021 III/a
KESEHATAN SAIFUL ANWAR

PENGELOLA PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

100 RENTICABELLA PRAHARANIE EDYTYA, S.KM. 199610292020122026 III/a
KESEHATAN SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

101 dr. LIANA KARLIASARI, Sp.Rad 198504142020122011 III/b DOKTER
SAIFUL ANWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

102 CINANTYA MEYTA SARI, S.Farm., Apt. 199205072020122018 III/b APOTEKER
SAIFUL ANWAR

DINAS TENAGA KERJA DAN

103 NIA ROCHMAWATI, S.TP. 199210142020122016 III/a INSTRUKTUR TRANSMIGRASI PROVINSI JAWA
TIMUR
DINAS TENAGA KERJA DAN
PENGUJI KESELAMATAN DAN
104 ANGGYA RAHAYU EDI PRATIWI, S.ST. 199505032020122017 III/a TRANSMIGRASI PROVINSI JAWA
KESEHATAN KERJA
TIMUR
DINAS TENAGA KERJA DAN
PENYUSUN PROGRAM ANGGARAN
105 EKO TRIAMBODO, S.E. 198603012020121009 III/a TRANSMIGRASI PROVINSI JAWA
DAN PELAPORAN
TIMUR
BADAN PENANGGULANGAN
PENYUSUN BAHAN INFORMASI
106 ONEDHA MAWADDAH MUNZILA, S.I.Kom. 199710202020122018 III/a BENCANA DAERAH PROVINSI
DAN PUBLIKASI
JAWA TIMUR
BADAN PENANGGULANGAN
PENYUSUN BAHAN INFORMASI
107 BAYU AGUNG SATRIA, S.I.Kom 199109292020121013 III/a BENCANA DAERAH PROVINSI
DAN PUBLIKASI
JAWA TIMUR
BADAN PENANGGULANGAN
108 MUKHTARODIN WIDODO, S.T. 199204172019011002 III/a ANALIS MITIGASI BENCANA BENCANA DAERAH PROVINSI
JAWA TIMUR
BADAN PENANGGULANGAN
109 YANI KUSUMASTUTI, S.T. 199608122020122023 III/a ANALIS BENCANA BENCANA DAERAH PROVINSI
JAWA TIMUR
BADAN PENANGGULANGAN
110 IRENA SULISTYA ARIZA, S.T. 199109172020122013 III/a ANALIS BENCANA BENCANA DAERAH PROVINSI
JAWA TIMUR

111 WACHIDATUL AKHMALIA SOLICHAN, S.Kep.,Ns 199510202020122019 III/a PERAWAT RSJ. MENUR

112 dr. GRACE DEVINA KANDINATA 199112242020122019 III/a DOKTER RSJ. MENUR

113 ASTRI SURYANINGSIH, S.IIP 199203082020122015 III/a PUSTAKAWAN RSJ. MENUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

114 dr. IMA YUSTIARINI, SpM 198309022020122001 III/b DOKTER
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

115 dr. M. HARDIAN BASUKI, Sp.OT. 198211242020121001 III/b DOKTER
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

116 dr. GARINDA ALMA DUTA, Sp.P. 198011232020121001 III/b DOKTER
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

117 dr. GRACE ARIANI, Sp.PA 198502252020122006 III/b DOKTER
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

118 dr. RIDHOLIA, Sp.PA 198207062020122001 III/b DOKTER
SOETOMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

119 dr. DEBY WAHYUNING HADI, Sp.S(K) 198412202020122009 III/b DOKTER
SOETOMO

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI

120 SARIYAH, S.Pd. 199501032020122020 III/a GURU
JAWA TIMUR