PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali 33, Tlp (031) 5344028, 5463836, 5342706, 5342708
Fax. 5346707 Kode Pos 60275
SURABAYA

INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN I KTSP

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
Tahun Pelajaran 2020/2021

A. IDENTITAS SEKOLAH
1
. Nama Sekolah : ……………………………………………………
2
. NPSN : ……………………………………………………
3
. Alamat Sekolah
a. Jalan : ........................................................................
b. Desa/Kelurahan : ........................................................................
c. Kecamatan : ........................................................................
d. Kota : ........................................................................
e. Telepon : ........................................................................
f. e-mail : ........................................................................
g. Website : ........................................................................
4
. Kepala Sekolah
a. Nama : .........................................................................
b. NIP : .........................................................................
c. Telp./HP : .........................................................................
d. e-mail : .........................................................................
5
. Bidang Keahlian : ........................................................................
Program Keahlian : .........................................................................
Kompetensi Keahlian : .........................................................................
: .........................................................................
: .........................................................................
: .........................................................................
: .........................................................................
: .........................................................................
: .........................................................................

B. PETUGAS VALIDASI
Nama : ........................................................................
Jabatan : Pengawas Sekolah
Tanggal Validasi : ..........................................................................

PETUNJUK PENGISIAN
1. Perhatikan/Cermati dokumen KTSP yang akan divalidasi/diverifikasi
2. Tuliskan identitas sekolah, alamat, nama kepala sekolah, nama dan jabatan petugas
validasi/verifikasi
3. Bubuhkan tanda cek (√) sesuai keberadaan butir-butir pernyataan.
Halaman 1 dari 8
 4. Catatan petugas validasi/verifikasi diisi dengan temuan, komentar dan saran
berdasarkan hasil validasi/verifikasi. Ditulis dengan singkat namun jelas.

INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI
DOKUMEN I KTSP SMK

N KEBERADAAN
KOMPONEN KTSP / INDIKATOR KETERANGAN
O ADA TIDAK
1. COVER / HALAMAN JUDUL
 Judul : Kurikulum SMK
……….............................................
 Program Keahlian :
…………………………………………….
 Tahun Pelajaran :
………………………………………………
 Alamat sekolah : ...................................................................
 Terdapat logo sekolah dan atau daerah
2. LEMBAR PENGESAHAN
 Rumusan kalimat penetapan
 Terdapat tanda tangan kepala sekolah sebagai pihak
yang menetapkan beserta stempel sekolah
 Tanda tangan ketua komite sekolah sebagai pihak yang
menyetujui beserta stempel komite sekolah
 Terdapat tempat tanda tangan Kepala Dinas/ Kepala Bidang
Pembinaan Pendidikan SMK sebagai pihak yang
mengesahkan beserta stempelnya.
3. KATA PENGANTAR
 Berisi pernyataan Tim Pengembang yang menyatakan
syukur, dan suka cita dapat menyajikan buku kepada
khalayak, serta terima kasih kepada seluruh pihak yang
telah membantu
4. DAFTAR ISI
 Kesesuaian dengan halaman
BAB I. PENDAHULUAN
5 A. Latar Belakang
Latar Belakang memuat :
1. Rasional
a. Tantangan Internal
b. Tantangan Eksternal
2. Kondisi nyata berdasarkan hasil Pemetaan Mutu
Pendidikan (PMP)
3. Kondisi ideal sesuai Permendikbud No.34/2018 Lampiran
VI tentang Sarpras SMK/MAK
4. Potensi dan karakteristik satuan pendidikan
6. B. Prinsip Pengembangan Kurikulum
1. Terdapat penjelasan tentang prinsip pengembangan
kurikulum yang dilaksanakan sekolah.
7 C. Dasar Hukum
Mencantumkan Dasar Hukum yang relevan, yaitu :
1. UU No 20 th 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

Halaman 2 dari 8
N KEBERADAAN
KOMPONEN KTSP / INDIKATOR KETERANGAN
O ADA TIDAK
2. PP Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan
3. Peraturan Presiden No. 8 Tahun 2012 tentang KKNI
4. Pemendikbud Nomor 61 tahun 2014 tentang Kurikulum
Tingkat Satuan Pendidikan pada Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Menengah
5. Permedikbud. No. 62 Tahun 2014 tentang Kegiatan
Ekstrakurikuler Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah
6. Pemendikbud Nomor 63 tahun 2014 tentang Pendidikan
Kepramukaan sebagai ekstra Kurikuler Wajib
7. Permendikbud nomor 79 tahun 2014 tentang implementasi
Mulok Kurikulum 2013
8. Pemendikbud Nomor 111 tahun 2014 tentang Bimbingan
dan Konseling pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah
9. Permendikbud Nomor 23 Tahun 2015 tentang  Penumbuhan
Budi Pekerti sebagai dasar pengembangan GLS
10.Permendikbud No. 34 Tahun 2018 Tentang Standar
Nasional Pendidikan (SNP)
11.Peraturan Dirjen Dikdasmen. Nomor 06/D.D5/ KK/2018
tanggal 7 Juni 2018. tentang Spektrum Keahlian 
13.Peraturan Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah Nomor 07/D.D5/KK/2018 tanggal 7 Juni 2018
tentang Struktur Kurikulum Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK) / Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK)
14.Peraturan Dirjen Dikdasmen Nomor 464/D.D5/KR/2018
tentang Kompetensi Inti dan Kompetensi Dasar Mata
Pelajaran Muatan Nasional (A), Muatan Kewilayahan (B),
Dasar Bidang Keahlian (C1), Dasar Program Keahlian (C2)
dan Kompetensi Keahlian (C3).
15. Peraturan Daerah Jawa Timur Nomor 9 tahun 2012
tentang Muatan Lokal Bahasa Daerah
16. Pergub Jawa Timur No. 19 Tahun 2014 tentang Mata
Pelajaran bahasa Daerah Sebagai Muatan Lokal Wajib di
Sekolah dan Madrasah.
17.Panduan Penilaian SMK oleh Direktorat Pembinaan SMK
Tahun. 2018
18.Pedoman PKL Peserta didik SMK, Direktorat PSMK tahun
2018.
19. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 21 Tahun 2020
tentang Perubahan atas Peraturan Perubahan Gubernur Jawa
Timur nomor 18 Tahun 2020 tentang Pedoman Pembatasan
Sosial Berskala Besar( PSBB ) Tingkat Daerah Provinsi
Jawa Timur dalam penanganan Corona Virus Disease 19
(Covid-19) Pelaksanaan PSBB di ProvinsiJawa Timur
20. Surat Edaran Gubernur Jawa Timur nomor
420/2020/101.1/2020 tanggal 30 Maret 2020 tentang
Perpanjangan Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam
masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease 19 di Jawa
Timur

Halaman 3 dari 8
N KEBERADAAN
KOMPONEN KTSP / INDIKATOR KETERANGAN
O ADA TIDAK
21. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan ProvinsiJawa Timur
Nomor 420/1951/101.1/2020 Tanggal 20 Maret 2020
tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan Dalam Masa
Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (COVID-19) di
Satuan Pendidikan; merupakan perpanjangan pelaksanaan
Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Nomor 420/2438.1/101.1/2020 Tanggal 16 April 2020
tentang Perpanjangan Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan
Dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease
(COVID-19) di Satuan Pendidikan;

22. Surat EdaranNomor 15 Tahun 2020 Tentang Pedoman

Penyelenggaraan Belajar Dari Rumah Dalam Masa Darurat
penyebaran Corona Virus Disease (Covid-19).

23. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor: 79 Tahun 2014

tentang Pembelajaran Muatan Lokal Bahasa Daerah pada
jenjang Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah:

24. Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa

Timur Nomor 420/2042/101.1/2020, tanggal 31 Maret 2020
tentang Pedoman Hari Efektif, Hari Efektif Fakultatif, dan
Hari Libur Bagi Satuan Pendidikan di Provinsi Jawa Timur
Tahun 2020/2021
7 D. Visi Sekolah
1. Rumusannya singkat, padat dan mudah diingat, tidak
berstruktur kalimat sempurna
2. Bersifat inspiratif dan menantang untuk mencapainya
3. Mengacu tuntutan SKL SMK
4. Berorientasi pada potensi, perkembangan, kebutuhan dan
kepentingan peserta didik .
5. Berorientasi pada kepentingan daerah, nasional dan
internasional.
8 E. Misi Sekolah
1. Rumusannya sejalan dengan visi sekolah;
2. Rumusannya jelas dengan bahasa yang lugas;
3. Rumusannya menggambarkan pekerjaan atau fungsi
yang harus dilaksanakan;
4. Dapat dilaksanakan dalam jangka waktu tertentu;
9 F. Tujuan Sekolah
1. Tujuan sekolah harus memberikan ukuran yang spesifik
dan akuntabel
2. merupakan penjabaran dari misi, oleh karena itu harus
selaras dengan visi dan misi
3. menyatakan kegiatan khusus apa yang akan diselesaikan
dan kapan diselesaikannya
Halaman 4 dari 8
N KEBERADAAN
KOMPONEN KTSP / INDIKATOR KETERANGAN
O ADA TIDAK
10. G. SKL Kompetensi Keahlian
1. Mencantumkan SKL setiap Kompetensi keahlian sesuai
kompli yang ada di sekolah
11. H. Profil Lulusan
1. Menggambarkan profil lulusan yang akan dihasilkan
sekolah tersebut.
2. Mencerminkan tujuan pendidikan nasional dan Standar
Kompetensi Lulusan.
3. Mencerminkan visi dan misi sekolah.
4. Menggambarkan kompetensi masa depan.
5. Mencakup 9 area kompetensi lulusan, yaitu : Keimanan
dan ketaqwaan kepada Tuhan YME, Kebangsaan dan cinta
tanah air, Karakter pribadi dan sosial, Literasi, Kesehatan
jasmani dan rohani, Kreativitas., Estetika, Kemampuan
teknis, serta Kewirausahaan.
12. I. Deskripsi KKNI Level 2 atau 3 sesuai Kompli
1. Terdapat deskripsi keahlian KKNI Level 2 dan Level 3
2. Terdapat deskripsi kompetensi untuk Pendidikan
Menengah Kejuruan 3 tahun dan Pendidikan Menengah
Kejuruan 4 tahun berdasar Kompetensi Inti (KI)
BAB II. STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
13. A. Struktur Kurikulum Satuan Pendidikan, memuat :
1. Daftar mata pelajaran wajib yang meliputi Muatan Nasional,
Muatan Kewilayahan, dan Peminatan
2. Pengaturan alokasi waktu per-mata pelajaran disesuaikan
dengan standar isi, kebutuhan peserta didik dan sekolah
dengan total waktu sesuai dengan standar proses.
14 B. Muatan KTSP, terdiri dari :
a) Kompetensi Mata Pelajaran
1. Deskripsi KI dan KD mata pelajaran Muatan Nasional (A)
2. Deskripsi KI dan KD mata pelajaran Muatan Kewilayahan
(B)
3. Deskripsi KI dan KD mata pelajaran Peminatan Kejuruaan
C1 (Dasar Bidang kehalian)
4. Deskripsi KI dan KD mata pelajaran Peminatan Kejuruaan
C2 (Dasar Program Keahlian)
5. Deskripsi KI dan KD mata pelajaran Peminatan Kejuruaan
C3 (Komtenesi Kahlian)
b) Program Muatan Lokal, memuat :
1. Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal yang
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan daerah
2. Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal yang
dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan peserta didik dan
karakteristik sekolah.
3. Daftar KD Muatan Lokal yang dikembangkan oleh sekolah
c) Strategi Pelaksanaan Bimbingan Konseling
a) Terdapat uraian tentang program Bimbingan Konseling
dilandasi pola 17 BK
b) Terdapat uraian materi tatap muka dengan siswa
sebanyak minimal 1 jam pelajaran per-minggu
Halaman 5 dari 8
N KEBERADAAN
KOMPONEN KTSP / INDIKATOR KETERANGAN
O ADA TIDAK
c) Terdapat uraian tentang jenis-jenis masalah dan
rekapitulasi siswa
d) Terdapat uraian tentang layanan penyelesaian masalah
siswa.
e) Terdapat uraian tentang pola analisis hasil kerja guru BK
yang akan dirumuskan pada akhir tahun pelajaran
d) Kegiatan Pengembangan Diri/Eskul, mencantumkan:
1. Uraian tentang jenis dan strategi pelaksanaan program
layanan konseling dan atau layanan akademik/belajar,
sosial dan pengembangan karier peserta didik
2. Uraian tentang jenis dan strategi pelaksanaan program
pengembangan bakat, minat dan prestasi peserta didik.
3. Terdapat Uraian tentang Ekstrakurikuler Wajib, jenis,
tujuan dan ruang lingkupnya serta strategi pelaksanaannya
4. Terdapat Uraian tentang Ekstrakurikuler Pilihan, jenis,
tujuan dan ruang lingkupnya serta pelaksanaan program
pengembangan bakat, minat dan prestasi peserta didik
e) Pengaturan beban belajar, mencantumkan :
1. Uraian tentang rasionalisasi pemanfaatan tambahan jam
pelajaran per minggu berdasarkan pertimbangan
kebutuhan belajar peserta didik dan/atau kebutuhan
akademik, sosial, budaya, dan faktor lain yang dianggap
penting.
2. Uraian tentang pengaturan alokasi waktu pembelajaran per
jam tatap muka, jumlah jam pelajaran per minggu, jumlah
minggu efektif per tahun pelajaran, jumlah jam pelajaran
per tahun
3. Uraian tentang beban belajar penugasan terstruktur (PT)
dan kegiatan mandiri (KMTT), maksimal 60% dari waktu
kegiatan tatap muka mata pelajaran yang bersangkutan.
15 C. Pengaturan Akademik, terdiri dari :
a) Mekanisme penilaian
1. Mencantumkan prosedure penilaian
2. Mencantumkan bentuk dan instrumen penilaian, yaitu :
a. Bentuk Penilaian : Ujian Sekolah/Madrasah, UPK,
RPL, ulangan akhir semester, ulangan kenaikan
kelas, dan/atau bentuk lain yang sesuai)
b. Instrument Penilaian : tes tertulis, tes lisan, dan tes
praktik. Instrumen nontes dapat berupa kuesioner,
lembar pengamatan, dan/atau bentuk lain yang
sesuai.
3. Mencantumkan mekanisme Rekognisi Pengalaman
Lampau (RPL) Kompetensi Keahlian dalam upaya
memperkuat kemampuan metakognitif siswa.
b) Kenaikan Kelas mencantumkan:
1. Kriteria kenaikan kelas sesuai dengan kebutuhan sekolah
dengan. mempertimbangkan ketentuan yang berlaku.
2. Uraian tentang pelaksanaan penilaian hasil belajar siswa
(ulangan harian, ulangan tengah semester, ulangan akhir
semester dan ulangan kenaikan kelas), sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Standar Penilaian
Pendidikan.

Halaman 6 dari 8
N KEBERADAAN
KOMPONEN KTSP / INDIKATOR KETERANGAN
O ADA TIDAK
3. Uraian tentang mekanisme dan prosedur pelaporan hasil
belajar peserta didik
4. Uraian tentang pelaksanaan program remedial dan
pengayaan
c) Kelulusan, mencantumkan:
1. Kriteria kelulusan berdasar pada ketentuan yang berlaku.
2. Uraian tentang pelaksanaan USBN dan UNBK
3. Target kelulusan yang akan dicapai oleh sekolah
4. Uraian tentang program-program sekolah dalam
meningkatkan kualitas lulusan.
5. Uraian tentang program pasca ujian nasional sebagai
antisipasi bagi siswa yang belum lulus ujian akhir.
d) Mekanisme Praktik Kerja Lapangan (PKL)
1. Terdapat ketentuan tentang praktik kerja lapangan (PKL)
2. Terdapat penetapan durasi waktu praktik kerja industri,
yaitu antara 6 - 10 bulan dengan pola pelaksanaan sesuai
Pedoman PKL Peserta didik SMK, Direktorat PSMK tahun
2018.
3. Uraian tentang strategis dan upaya peningkatan
pelaksanaan praktik kerja industri.
e) Mutasi Peserta Didik :
1. Terdapat Uraian tentang Prosedur dan mekanisme tentang
siswa mutasi, baik mutasi masuk maupun mutasi keluar
f) Penguatan Pendidikan Karakter
1. Terdapat Uraian tentang Rasional dari Penumbuhan
karakter
2. Terdapat uraian dari Lima Nilai Utama Penumbuhan
Karakter, yaitu ; religius, nasionalis, mandiri, gotong-
royong, dan integritas, dan strategi pelaksanaan Program
Penguatan Pendidikan karakter di sekolah.
3. Terdapat uraian tentang Sembilan Penumbuhan Karakter
(nilai moral, holistik, terintegrasi, partisipasi, kearifan lokal,
kecakapan abad 21, adil, selaras, dan terukur)
g) Gerakan Literasi Sekolah
1. Terdapat uraian tentang Pengertian dan tujuan Literasi
2. Terdapat uraian tentang Model program literasi
3. Terdapat uraian tentang Pentahapan kegiatan dan
penilaian gerakan literasi
BAB III KALENDER PENDIDIKAN
16 A. Kalender Pendidikan memuat :
1. Kalender pendidikan sekolah yang disusun berdasarkan
kalender pendidikan yang dikeluarkan oleh Dinas
Pendidikan Provinsi, Jawa Timur
2. Uraian Permulaan tahun pelajaran adalah bulan Juli setiap
Tahun dan terakhir pada bulan Juni Tahun berikutnya.
3. Uraian Jumlah minggu efektif belajar dalam satu tahun
pelajaran

Halaman 7 dari 8
N KEBERADAAN
KOMPONEN KTSP / INDIKATOR KETERANGAN
O ADA TIDAK
4. Uraian Jadwal waktu libur (Jeda tengah semester, Jeda
antar semester, Libur akhir tahun, Hari libur keagamaan,
Hari libur umum/nasional, Hari libur khusus, Kegiatan
khusus sekolah)
19 DAFTAR LAMPIRAN, antara lain memuat :
1. SK. Kepala Sekolah tentang Pembetukan Tim Penjaminan
Mutu Sekolah
2. SK. Kepala Sekolah tentang Pembetukan Tim pelaksana
Supervisi dan penilaian kinerja Tendik
3. SK. Kepala Sekolah tentang Pembetukan Tim
Pengembang Kurikulum
4. SK Kepala Sekolah tentang Kalender Akademik Sekolah
5. Dan lain-lain yang relevan (dokumen penunjang)
Keterangan :
1. Semua kekurangan pada dokumen yang divalidasi, harus dicatat/ditulis dalam kolom
Keterangan, sesuai dengan konteks kekurangannya.
2. Catatan Hasil Validasi adalah kesimpulan akhir dari semua kekurangan yang ditemukan
disertai rekomendasi langkah-langkah yang harus dilaksanakan kepala sekolah untuk
perbaikan tahun pelajaran berikutnya, karena itu harus diisi.

Catatan Hasil Validasi :

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

………………….,………………………..
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Petugas Validasi/Pengawas Sekolah
Wilayah Kabupaten Jombang

Drs. TRISILO BUDI PRASETYO,MM _________________________

Pembina Tingkat I NIP.....................
NIP. 19651015 199302 1 002

Halaman 8 dari 8