PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. Jemur Andayani I No. 1 Telp. (031) 8476668, 8477551 Fax. (031) 8477404
Website : bkd.jatimprov.go.id Email : bkd@jatimprov.go.id
SURABAYA

Surabaya, 29 Juli 2022

Nomor : 893.5/ 5220 /204.5/2022 Kepada :

Sifat : Segera Yth. Sdr Kepala Perangkat Daerah

di lingkungan Pemerintah Provinsi
Lampiran : 1 (satu) set
Jawa Timur
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar di –
(Latsar) CPNS Gol. II dan III Tahun 2022 TEMPAT

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia

Provinsi Jawa Timur tanggal 28 Juli 2022 Nomor : 893.5/58528/205.2.3/2022 perihal
Pemanggilan Calon Peserta Latsar CPNS Golongan II dan Golongan III Tahun 2022,
bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa pelaksanaan Pelatihan Dasar (LATSAR)
CPNS Golongan II dan Golongan III Tahun 2022 di lingkungan Provinsi Jawa Timur
dengan Blended Learning.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dimohon bantuan Saudara untuk

menugaskan calon peserta sebagaimana daftar terlampir dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. CPNS telah mempelajari / mengakses semua materi yang ada di MOOC
(Massive Open Online Course) dan telah mengikuti Evaluasi Akademik
minimal 1 (satu) kali;
2. Batas kelulusan MOOC sebelum memasuki pembelajaran klasikal dan
sudah disubmit;
3. Check-In peserta sehari sebelum Klasikal (mulai pukul 11.00 s/d
14.00 WIB) dengan membawa :
a. Surat Tugas dari Instansi Pengirim;
b. Surat pernyataan untuk mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar ( Latsar ) dengan menggunakan
Formulir 2 ;
c. Penilaian Sikap Perilaku dengan menggunakan Formulir 3;
d. PKTBT dengan menggunakan Formulir 11;
e. Foto Copy SK. Pengangkatan CPNS yang dilegalisir ;
f. Foto Copy Ijazah terakhir ;
g. Bagi yang belum Vaksin Booster membawa surat uji Rapid Test
Antigen/Swab PCR keterangan sehat bebas dari covid-19 (1 hari
sebelum klasikal) ;
h. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 cm latar belakang merah sebanyak
3 lembar dan ukuran 2x3 cm sebanyak 1 lembar ;
i. Pakaian olah raga lengkap dengan sepatu olahraga warna putih;
j. Obat-obatan seperlunya , payung atau jas hujan;

 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 Verifikasi dokumen di : https://bsre.bssn.go.id/verifikasi
 -2-

4. Selama pelatihan (daring dan klasikal) peserta memakai :

Laki - laki :
a. Baju putih lengan panjang berdasi hitam dan celana warna hitam
b. Sepatu Hitam
c. Rambut kepala dipotong cepak/ 1 cm.
Perempuan :
a. Baju putih lengan panjang berdasi hitam
b. Rok warna hitam ukuran bawah lutut
c. Bagi yang berjilbab rok ukuran panjang dan jilbab warna putih
d. Sepatu hitam tidak berhak tinggi
5. Untuk keperluan pembelajaran, peserta diharapkankan membawa
notebook (laptop);
6. CPNS yang dikirim tidak sedang hamil 1 sampai 3 bulan/ 7 bulan keatas
atau telah melahirkan dan belum habis masa nifasnya;
7. Selama pelaksanaan pelatihan, peserta harus dibebas tugaskan dari
rutinitas melaksanakan tugas jabatan;
8. Pada Seminar Rancangan Aktualisasi dan Seminar Aktualisasi : harus
didampingi oleh Mentor/Atasan langsung peserta;
9. Peserta wajib mencantumkan nomer HP/WA yang aktif untuk koordinasi
melalui WA Group yang akan dibentuk selama pelaksanaan pelatihan;
10. Instansi asal peserta bertanggungjawab memberikan Penguatan
Kompetensi Teknis Bidang Tugas, dapat dilaksanakan :
a. Terhitung mulai tanggal SK CPNS;
b. Selama Agenda Habituasi pada Penyelenggaraan Latsar CPNS; atau
c. Paling lambat dilaksanakan sebelum pembelajaran klasikal.
11. Apabila Sinyal ditempat peserta kurang memungkinkan, diharap OPDnya
untuk memfasilitasi.
Adapun Tahapan kegiatan Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS sebagaimanaterlampir.

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI JAWA TIMUR

INDAH WAHYUNI, SH, M.Si

Tembusan : Pembina Utama Muda
Yth. Kepala BPSDM Prov. Jatim NIP. 19670409 199202 2 003

 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 Verifikasi dokumen di : https://bsre.bssn.go.id/verifikasi
 GOL/ TEMPAT
WAKTU KETERANGAN
ANGKATAN PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
1. Distance Learning 1 : Daring (16 Agustus s/d 10 September 2022) STESIA Surabaya Kontak Person :
 Seminar/ Evaluasi Rancangan Aktualisasi Jl. Menur Pumpungan No. 30,  EKO
Kota Surabaya 082141133336
Tanggal 10 September 2022
Golongan III 2. Distance Learning 2 : Habituasi (12 September s/d 15 Oktober 2022)
Angkatan 3. Klasikal : 17 Oktober s/d 22 Oktober 2022
LXXXII, LXXXIII,  Seminar/ Evaluasi Aktualisasi
LXXXIV dan LXXXV
Tanggal 21 Oktober 2022
 Penutupan
Tanggal 22 Oktober 2022
1. Distance Learning 1 : Daring ( 31 Agustus s/d 24 September 2022) Hotel Sinar I Kontak Person :
 Seminar/ Evaluasi Rancangan Aktualisasi Jl. Raya Bandara Juanda  PURWO ARI
No. 36-40 Sidoarjo 081333687285
Tanggal 24 September 2022
Golongan II 2. Distance Learning 2 : Habituasi (26 September s/d 29 Oktober 2022)
Angkatan 3. Klasikal : 31 Oktober s/d 5 Nopember 2022
LXXII, LXXIII, LXXIV
dan LXXV  Seminar/ Evaluasi Aktualisasi
Tanggal 4 November 2022
 Penutupan
Tanggal 5 November 2022



 Formulir 2 : Surat Pernyataan Kesediaan
Mematuhi Ketentuan yang berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS Golongan III Angkatan …. pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Provinsi Jawa Timur Tahun 2022 , Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap
: ……………….………....................................................................
(dengan gelar )
NIP : ……………….………....................................................................

Jabatan : ……………….………....................................................................

Instansi : ……………….………....................................................................

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS . Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., …. …….. 2022

Yang menyatakan

Materai
Rp. 10.000,-

(…………………………………………)

 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 Verifikasi dokumen di : https://bsre.bssn.go.id/verifikasi
 Formulir 3 : Penilaian Sikap Perilaku

DAFTAR PENILAIAN SIKAP PERILAKU

Program : Pelatihan Dasar CPNS
Penilai : Instansi asal Peserta (Waktu Habituasi)

NO NAMA KEDISIPLINAN KEPEMIMPINAN KERJA SAMA PRAKARASA

1 2 3 4 5 6
1.

2.

3.

4.

dst.

...diisi nama kota, tanggal, bulan tahun..(diisi dengan

jabatan
Pimpinan unit pengelola SDM Aparatur
Instansi)

..diisi nama jelas dan NIP

 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 Verifikasi dokumen di : https://bsre.bssn.go.id/verifikasi
 Formulir 11 : Rekapitulasi Nilai Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas

Pelatihan Dasar CPNS

REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS
Program : Pelatihan Dasar CPNS
Nama Peserta : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Jabatan/Unit Kerja : .............................. ..................................................................
Standar Jenis Penguatan Strategi/Metoda Tempat
No Tujuan Mata Pelatihan Jumlah JP/ Nilai
Kompetensi Kompetensi Penguatan Pelaksanaan
Penguatan Hari
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
Dst
NILAI TOTAL (RATA-RATA)
NILAI AKHIR (15%)
Keterangan:
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan standar kompetensi teknis bidang tugas yang harus dikuasai peserta dalam melaksanakan tugas jabatan.
Kolom 3 diisi dengan jenis penguatan kompetensi teknis bidang tugas dalam bentuk pelatihan klasikal dan/atau pelatihan non klasikal. Kolom 4 diisi dengan
tujuan diberikannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Kolom 5 diisi dengan strategi/metoda penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan sesuai jenis pelatihan yang dipilih.Kolom 6 diisi dengan
mata pelatihan/materi pelatihan penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan.
Kolom 7 diisi dengan jumlah JP mata pelatihan/materi pelatihan atau hari pelatihan yang diberikan kepada peserta.Kolom 8 diisi dengan
nama tempat diselenggarakannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Kolom 9 diisi dengan perolehan nilai setiap penguatan kompetensi untuk mencapai tuntutan standar kompetensi, Pada baris NILAI
TOTAL, kolom nilai diisi dengan rata-rata nilai penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Pada baris NILAI AKHIR, kolom nilai diisi dengan perolehan nilai rata-rata dikali bobot 15%. ...diisi nama kota, tanggal, bulan tahun..
Kolom 9 Standar Penilaian : 85 (diisi dengan jabatanPimpinan unit pengelola
Apabila PKTBT yang diikuti lebih dari 1 (satu) nilai ditambah 1 SDM Aparatur Instansi)
misal :
PKTBT 1 .......... 85 ..diisi nama jelas dan NIP ..
PKTBT 2 ..........86 dst

 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 Verifikasi dokumen di : https://bsre.bssn.go.id/verifikasi
 DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASAR (LATSAR) CPNS GOLONGAN II ANGKATAN LXXII, LXXIII, LXXIV DAN LXXV
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2022
TANGGAL : 31 AGUSTUS S/D 24 SEPTEMBER 2022
TEMPAT : HOTEL SINAR I SURABAYA
NO NAMA NIP GOL. JABATAN OPD

ANGKATAN LXXII

1 DANIAL EFENDI, A.Md.Kep. 198905242022041001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

2 PRASETYO WIDHA ASMARA, A.Md.Kep. 198704182022041001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

3 MUKCAMAT SAEFUDIN, A.Md.Kep. 198901172022041001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

4 SUDIONO, A.Md.Kep. 198706032022041001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

FUAD UBAIDILLAH YANOTAMA,

5 199111232022041001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI
A.Md.Kep.

6 BAGUS FEBRIONO, A.Md.Kep. 198902022022041001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

PRANATA
BOBBY VIRGO CANDRA WICAKSONO,
7 199309042022041001 II/c LABORATORIUM DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI
A.Md.A.K.
KESEHATAN
PRANATA
8 AINUN IHQBAL, A.Md.Kes. 199703162022041001 II/c LABORATORIUM DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI
KESEHATAN
PENGELOLA SARANA DAN
9 AMIRUDDIN SALAM, A.Md. 199311172022041001 II/c DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI
PRASARANA KANTOR

PENGELOLA SISTEM DAN

10 GANANG TRI BUDIARTO, A.Md. 199202252022041001 II/c DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI
JARINGAN

11 DHEA RIEZQA PRATIWI, A.Md. 199807272022042001 II/c ARSIPARIS DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

12 RUKMINI KUSUMA ASTUTIK, A.Md.Farm. 199609052022042002 II/c ASISTEN APOTEKER DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

13 IRMA EMILIANA, A.Md.Farm. 199907232022042001 II/c ASISTEN APOTEKER DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

14 DENY ARIFIAN FAUZIAH, A.Md. 199009202022042001 II/c ASISTEN APOTEKER DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

15 RIZKI RAMADHANI SABEKTI, A.Md.Farm. 199203302022042001 II/c ASISTEN APOTEKER DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

16 AI ROSIYANA, A.Md.Farm. 198908222022042001 II/c ASISTEN APOTEKER DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

17 UCIK RATNASARI, A.Md.Farm. 199204272022042002 II/c ASISTEN APOTEKER DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

OKSHEILA ENRIVERA INDARYANA,

18 199610112022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI
A.Md.Keb.

19 AYU FIRSTIA LOVIANA, A.Md.Keb. 199609212022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

20 DELIA PARAMITHA, A.Md.Keb. 199907082022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

21 IKA RUSIANI NUR WIJAYANTI, A.Md.Keb. 199003312022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

22 YULIA FITRIANI, Amd.Keb. 198908122022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

23 ROBBI'AH AGUSTIN, A.Md.Keb. 199808272022042002 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

LIA EFORIA ASMARANI AYU PUTRI,

24 199207162022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI
A.Md.Keb.

25 FITRIA LUTVIANI, A.Md.Keb. 199307292022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI
NO NAMA NIP GOL. JABATAN OPD

ANGKATAN LXXII
26 EVI NOVIYASARI, A.Md.Keb. 199202012022042002 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

27 HUSNUL KHOTIMAH, A.Md.Keb. 199509162022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

28 NURUL QOMARIYAH, A.Md.Keb. 199206082022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

29 MUSTIKA RASSIKAWIGNYA, A.Md.Kep. 199404112022042002 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

30 DETA MAHARANI, A.Md.Kep. 199401052022042001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

31 ELLIS FUNIKASARI, A.Md.Kep. 199603302022042001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

HANUM PRAMESWATI ADZANA,

32 199604292022042002 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI
A.Md.Kep.

33 ANIS KUSNAWATI, A.Md.Kep. 199710122022042001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

34 ELIS DEWI FEBRILIANA, A.Md.Kep. 199802102022042001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

35 LINA KUSUMA ASTUTIK, A.Md.Kep. 199604082022042001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

36 SULISTIANI, A.Md.Kep. 198904242022042001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

37 MILA KUSTIANI, A.Md.Kep. 199007162022042001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

38 RETHYA RIDA PUSPITASARI, A.Md.Kep. 198903292022042001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

39 AGATA FEBRIANA, A.Md. 199802052022042002 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

ZUHRIA CHOFIFATUR ROHMAH,

40 199807172022042001 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI
A.Md.Kes.

ANGKATAN LXXIII

41 NOVIE ASRIATI AYU RISKI, A.Md. 199611162022042001 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

42 AYU ANGGITA DAMAYANTI, A.Md.Kes. 199805312022042001 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

43 PUTRI ENDAH LAILI SA'ADAH, A.Md. 199812072022042001 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

44 RUSMIA DESI RAHMAWATI, A.Md.RMIK. 199912062022042001 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

45 BELLA AYU SEPTININGTIAS, A.Md. 199809202022042001 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

46 NOVIANTI PUSPITA SARI, A.Md.RMIK. 199111102022042001 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

PRANATA
47 HILDA ISTA DEWANTI, A.Md.Kes. 199911142022042001 II/c LABORATORIUM DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI
KESEHATAN
PRANATA
48 ZIDNY SINARIANA DIFA, A.Md.Kes. 199812022022042001 II/c LABORATORIUM DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI
KESEHATAN

49 WAHYU INDAH PRATIWI, A.Md.Rad. 199306302022042001 II/c RADIOGRAFER DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

50 HUSNA DEA SETYAWATI, A.Md.Kes. 199709032022042001 II/c TEKNISI ELEKTROMEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

51 DEWI RETNANINGTYAS, A.Md.Kes. 199804022022042001 II/c TERAPIS GIGI DAN MULUT DINAS KESEHATAN - UPT RS KUSTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN - UPT RS MATA

52 ELISTIA KUMALA, A.Md.Kep. 199403252022042002 II/c PERAWAT
MASYARAKAT JAWA TIMUR
NO NAMA NIP GOL. JABATAN OPD

ANGKATAN LXXII DINAS KESEHATAN - UPT RS MATA

53 AGUSTA INDRA WICAKSONO, A.Md. 199408292022041001 II/c RADIOGRAFER
MASYARAKAT JAWA TIMUR

54 MUHAMAD NAILUL ABRORI, A.Md. 199312272022041001 II/c PRANATA KOMPUTER DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU JEMBER

55 DWI NUR INDAH SARI, A.Md.Farm. 199105292022042001 II/c ASISTEN APOTEKER DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU JEMBER

56 DWI INDAH WULANDARI, A.Md.Farm. 199904232022042001 II/c ASISTEN APOTEKER DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU JEMBER

57 CITA MAHDHAH ARINI, A.Md.Keb. 199204032022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU JEMBER

58 AMALIA KARUNIA DEWANTI, A.Md.Keb. 199307182022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU JEMBER

59 APRILIA KARINATUL FIRDAUS, A.Md.Keb. 199604302022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU JEMBER

60 ADE NISA PUTRI IRAWAN, A.Md.Keb. 199209112022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU JEMBER

DANI NANDA SETYA WIBAWA, DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU

61 199706142022041001 II/c ASISTEN APOTEKER
A.Md.Farm. MANGUHARJO MADIUN

DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU

62 FIRMAN SANTIARIFIN, A.Md.Kep. 199503312022041001 II/c PERAWAT
MANGUHARJO MADIUN
PRANATA
DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU
63 NUNGKY NUR JATMIKO, A.Md.A.K. 199405222022041001 II/c LABORATORIUM
MANGUHARJO MADIUN
KESEHATAN
ANGGRITA SEPTIANI WINDARTI, DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU
64 198809272022042001 II/c ASISTEN APOTEKER
A.Md.Farm. MANGUHARJO MADIUN

DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU

65 NURITA WIDYASTUTI, A.Md.Kes. 199705302022042002 II/c FISIOTERAPIS
MANGUHARJO MADIUN

CANDRANINGTYAS HERMADANI, DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU

66 199901102022042001 II/c NUTRISIONIS
A.Md.Gz. MANGUHARJO MADIUN

DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU

67 NIKMAHTUL FADILLA, A.Md.Gz. 199302042022042001 II/c NUTRISIONIS
MANGUHARJO MADIUN

DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU

68 JUMIKAH, A.Md.Kep. 198905192022042001 II/c PERAWAT
MANGUHARJO MADIUN

DINAS KESEHATAN - UPT RS PARU

69 ANGGUN RINDIKA PUTRI, A.Md.KG. 199602202022042001 II/c TERAPIS GIGI DAN MULUT
MANGUHARJO MADIUN

70 WULAN FEBRIYANTI NURAINI, A.Md. 199202142022042001 II/c ASISTEN APOTEKER DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

INADYA OCTAFRIANING AISTRY

71 199710042022042003 II/c FISIOTERAPIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
WULANDA, A.Md.Kes.

72 RIZKI ARIFA APRILIYASARI, A.MF. 199404172022042001 II/c FISIOTERAPIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

SYIFFA AJENG NUR FADHILLA,

73 199805062022042002 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
A.Md.RMIK.

74 FEBRIKA PUTRI KUSUMA, A.Md.Kes. 199902012022042001 II/c RADIOGRAFER DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

75 DADANG NUGROHO, A.Md.Farm. 199312312022041001 II/c ASISTEN APOTEKER DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

ASISTEN PENATA
76 SULISTYO PAMBUDI, A.Md.Kep. 198906022022041001 II/c DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
ANESTESI

ASISTEN PENATA
77 YOGA PRIHARTANTO, A.Md.Kep. 199207292022041001 II/c DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
ANESTESI

78 AAN SETYA SAFRONI, A.Md.Kep. 199309042022041002 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

AFIFI NASHIRUDDIN AL
79 199305042022041001 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
MUSHTHOFA, A.Md.RMIK.

80 SEPTA RAHADIAN SIGIT, A.Md.RMIK. 199409272022041001 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
NO NAMA NIP GOL. JABATAN OPD

ANGKATAN LXXVI
ANGKATAN LXXII
PRANATA
81 BAGAS PRASODJO, A.Md.A.K. 199404102022041001 II/c LABORATORIUM DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
KESEHATAN
PRANATA
RIZKA HERMAWAN MUJIANTO,
82 199311152022041001 II/c LABORATORIUM DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
A.Md.A.K.
KESEHATAN
PRANATA
83 DEDDY SETYO NURDIANTO, A.Md.A.K. 198805032022041001 II/c LABORATORIUM DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
KESEHATAN
PRANATA
84 GILANG CAHYA NUGRAHA, A.Md.A.K. 199312082022041001 II/c LABORATORIUM DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
KESEHATAN
IKBAL NUR FATHURRAHMAN,
85 199907192022041001 II/c RADIOGRAFER DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
A.Md.Kes.(Rad)

86 BAGAS RAMDHANUARDI, A.Md.Kes. 199701152022041002 II/c RADIOGRAFER DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

KRESNA MUHAMAD SAMUDRA,

87 199701192022041001 II/c RADIOGRAFER DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
A.Md.Kes

88 RIZKI PRAHARYAWAN, A.Md.Rad. 198802292022041001 II/c RADIOGRAFER DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

89 MOHAMMAD FAWAID HASSAN, A.Md. 199205272022041001 II/c RADIOGRAFER DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

90 RIO NUGROHO FEBRIANTO, A.Md.TEM. 199502262022041003 II/c TEKNISI ELEKTROMEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

91 NIA DWI NOVITA SARI, A.Md.Farm. 199706152022042001 II/c ASISTEN APOTEKER DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

92 ROSIDA NAILIL MUNA, A.Md.Farm. 199612062022042001 II/c ASISTEN APOTEKER DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

93 SITI NUR FADHILAH, A.Md.Keb. 198707162022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

94 ULFI HADYAN RAHMAH, A.Md.Keb. 199104092022042002 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

95 APRILIA DWI SUSANTI, A.Md.Keb. 198704182022042001 II/c BIDAN DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

96 WIDYA RAHMA CALISTA, A.Md.Kes. 199903292022042001 II/c FISIOTERAPIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

LUTHFIANA MAYANG ANDRAINI, PENYULUH KESEHATAN

97 199207022022042001 II/c DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
A.Md.A.K. MASYARAKAT

PENYULUH KESEHATAN
98 HANA MARATUSSOLICHA, A.Md.A.K. 199411182022042001 II/c DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
MASYARAKAT

99 SITI MARIA ULFA, A.Md.Kep. 199709022022042002 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

100 RENI WIJAYANTI, A.Md.Kep. 199810282022042001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

101 MITA YUSNIAR, A.Md.Kep. 199702132022042001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

102 PUJINGGA DEWI ASTARI, A.Md.Kep. 199110302022042001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

103 WIDYANTIKA MILASARI, A.Md.Kep. 198904172022042001 II/c PERAWAT DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

FERNANDITA EKA PURNAMASARI,

104 199912112022042001 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
A.Md.Kes.

105 ISA TRI WAHYUNI, A.Md.Kes. 199804302022042001 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

106 HAPITA KHRISANANDYA, A.Md. 199810132022042001 II/c PEREKAM MEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

107 PHADMA SADNA PHITALOKA, A.Md.Kom. 199710042022042001 II/c PRANATA KOMPUTER DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
NO NAMA NIP GOL. JABATAN OPD

PRANATA
ANGKATAN LXXII
108 ATIKA NUGRAHANI, A.Md. 199503272022042001 II/c LABORATORIUM DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
KESEHATAN
PRANATA
109 FITYAN MAHARDIKA, A.Md.A.K. 199502052022042002 II/c LABORATORIUM DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS
KESEHATAN

110 HANIFA SEPTA GISELLA, A.Md.Kes. 199809182022042001 II/c TEKNISI ELEKTROMEDIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD DUNGUS

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

111 DINDA SARTIKA DEWI, A. Md.Kes. 199802072022042001 II/c SANITARIAN
PRIMA

ASISTEN PENATA DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

112 QOMARUN NUR, AMK. 199009262022041001 II/c
ANESTESI PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

113 FAJRIN GUMILAR, A.Md.Fis. 199412132022041001 II/c FISIOTERAPIS
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

114 EFAN WIRATNO SUTOWO, A.Md.Kep. 199501222022041002 II/c PERAWAT
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

115 MOH. PROBO GINANTO, A.Md.Kep. 199201282022041001 II/c PERAWAT
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

116 DWI AGUS PRASTIYO, A.Md.Kep. 199108232022041001 II/c PERAWAT
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

117 ANDITYO TRILAKSONO, A.Md.RMIK. 199506252022041001 II/c PEREKAM MEDIS
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

118 MOCHAMAD AINUR ROFIQ, A.Md. 199310182022041001 II/c PRANATA KOMPUTER
PRIMA
PRANATA
DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA
119 AHMAD SYAUQI ABRORI, A.Md.Kes. 199606282022041001 II/c LABORATORIUM
PRIMA
KESEHATAN
PRANATA
DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA
120 MAHENDRA MAUDY SARI, A.Md.Kes. 199610052022041001 II/c LABORATORIUM
PRIMA
KESEHATAN

ANGKATAN LXXV

PENGELOLA OBAT DAN DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

121 JAKA YUHENDA, A.Md.Prs. 198807302022041001 II/c
ALAT -ALAT KESEHATAN PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

122 LISTYANING MUSTIKAWATI, A.Md. 199504062022042002 II/c ARSIPARIS
PRIMA

ASISTEN PENATA DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

123 RIZKIYATUL HALALIYAH, A.Md.Kep. 198708242022042001 II/c
ANESTESI PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

124 ERRI KURNIA UASTRI ANDANI, A.Md.Ft. 199408272022042002 II/c FISIOTERAPIS
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

125 DILLA ANGGRAENI PUTRI, A.Md.Gz. 198811272022042001 II/c NUTRISIONIS
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

126 HAYATUN TOYYIBAH, A.Md.Kep. 199601202022042001 II/c PERAWAT
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

127 NURFI MAULIDIA, A.Md.Kep. 199309042022042001 II/c PERAWAT
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

128 WAHYU HARYANSARI, A.Md.Kep. 199607292022042001 II/c PERAWAT
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

129 IKA KRISNA PRATIWI, A.Md.Kep. 199310022022042001 II/c PERAWAT
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

130 PUTRI RACHMAWATI, A.Md.RMIK. 199302112022042001 II/c PEREKAM MEDIS
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

131 MAISUN DWI ARGUMEIDA, A.Md. 199405182022042002 II/c PEREKAM MEDIS
PRIMA
PRANATA
DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA
132 MITA YURIKE RIFKIANI, A.Md.A.K. 199407192022042001 II/c LABORATORIUM
PRIMA
KESEHATAN
PRANATA
DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA
133 LAILIYA PUTRI RACHMAYANTI, A.Md.A.K. 199201272022042001 II/c LABORATORIUM
PRIMA
KESEHATAN
PRANATA
DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA
134 KURNIA SUCI LESTARI, A.Md.A.K. 199005182022042001 II/c LABORATORIUM
PRIMA
KESEHATAN
NO NAMA NIP GOL. JABATAN OPD

PRANATA
ANGKATAN LXXII DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA
135 WINDA LUCYANA, A.Md. 199503142022042001 II/c LABORATORIUM
PRIMA
KESEHATAN
DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA
136 NABILA ROMADHONA, A.Md.Kes.(Rad) 199912302022042001 II/c RADIOGRAFER
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

137 DINA APRITAYANI, A.Md. 199311112022042001 II/c RADIOGRAFER
PRIMA

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

138 REGINA NOVITA CRISTANTI, A.Md.Kes. 199711102022042001 II/c SANITARIAN
PRIMA

TEKNISI LISTRIK, TELEPON, DINAS KESEHATAN - UPT RSUD HUSADA

139 MEIRLYN THERESA NABUT, A.Md. 199905022022042001 II/c
AC, DAN LIFT PRIMA

RYAN INDRA HERDIYANSYAH, DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

140 199712232022041001 II/c ASISTEN APOTEKER
A.Md.Farm. HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

141 EKO SUPRIYANTO, A.Md.Kep. 199307312022041001 II/c PERAWAT
HUSADA BATU

DEDY MOHAMMAD SAIFUDIN, DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

142 199701212022041001 II/c PERAWAT
A.Md.Kep. HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

143 TITO EKA DAMARA, A.Md.Kep. 199106252022041001 II/c PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

144 AWAN TRI PERDANA, A.Md.RO. 198911292022041001 II/c REFRAKSIONIS OPTISIEN
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

145 RAHMI DINI ARIYATI, A.Md.Keb. 199009182022042001 II/c BIDAN
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

146 AMALIA FEBRIANTI, A.Md.Kep. 199802082022042001 II/c PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

147 RATNA ARIF RUSITA, A.Md.Kep. 199404272022042001 II/c PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

148 DIAN DWI CAHYANING FITRI, A.Md.Kep. 199204112022042001 II/c PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

149 ANIS SUSANTI, A.Md.Kep. 199409062022042001 II/c PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

150 DEVI KURNIAVIATI, A.Md.Kep. 199111232022042001 II/c PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

151 CHRISTINA PRAVITA SARI, A.Md.Kep. 199512252022042001 II/c PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

152 DEVI EKA PURNAMASARI, A.Md.Kep. 199412232022042001 II/c PERAWAT
HUSADA BATU

TRI EKA NAWANG SETYALUDIANI, DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

153 199911242022042001 II/c PEREKAM MEDIS
A.Md.Kes. HUSADA BATU

RIKA AUWLIYA AGUSTININGTIAS, DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

154 199908062022042001 II/c PEREKAM MEDIS
A.Md.Kes. HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD MOHAMMAD

155 RIZKI MAULANA ILYAS, A.Md. 199404262022041002 II/c VERIFIKATOR KEUANGAN
NOER PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD MOHAMMAD

156 YUDI SEPTIAN DWI CAHYONO, A.Md.Kep. 198909032022041001 II/c PERAWAT
NOER PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD MOHAMMAD

157 TAUFIK KURRAHMAN, A.Md.Kep. 198709192022041001 II/c PERAWAT
NOER PAMEKASAN
PRANATA
158 ERVI NUR BADRIYAH, A.Md.AK. 199106122022042001 II/c LABORATORIUM RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
KESEHATAN
PRANATA
159 EMI ENDRASWATI, A.Md.A.K. 199405252022042002 II/c LABORATORIUM RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
KESEHATAN
DINAS PENDIDIKAN - CABANG DINAS
160 NADELA SYAHMA, A.Md. 199610072022042001 II/c PENGELOLA KEUANGAN
PENDIDIKAN WILAYAH TULUNGAGUNG
 DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASAR (LATSAR) CPNS GOLONGAN III ANGKATAN LXXXII, LXXXIII, LXXXIV DAN LXXXV
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2022
TANGGAL : 16 AGUSTUS S/D 10 SEPTEMBER 2022
TEMPAT : STESIA SURABAYA
NO NAMA NIP GOL. JABATAN OPD

ANGKATAN LXXXII

1 ANDIK MARA PUTRA, S.Kep.,Ns. 199109072022041001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

2 OGY RACHMAD IRIANSAH, S.Kom. 199408262022041001 III/a PRANATA KOMPUTER RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

3 YUNITA FAUZIAH, S.Kep.,Ns. 199506122022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

4 NOVA FARKHATUS SHOLIKHAH, S.Kep.,Ns. 199311162022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

5 SEPSI HERFIANA, S.Kep.,Ns. 199410042022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

6 LIA RETNO SARI, S.Kep.,Ns. 198803302022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

7 RISKA SURYANINGRUM, S.Kep.,Ns. 199001012022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

8 IMAWATI ANNISA SAFITRI, S.Kep.,Ns. 199404042022042002 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

9 WANDA ROSALINA, S.Kep.,Ns. 199105072022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

10 LINA MAF'ULA, S.Kep.,Ns. 198908232022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

11 MARIA NINING KEHI, S.Kep.,Ns. 199201302022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DOKTER SPESIALIS
12 dr. YOS KOWARA, Sp.An., M.Ked.Klin. 198612192022041001 III/b RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
ANESTESI

DOKTER SPESIALIS BEDAH

13 dr. PANDU WICAKSONO, Sp.BS. 198409262022041001 III/b RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
SYARAF

DOKTER SPESIALIS
14 dr. YOSEPH ADI KRISTIAN, Sp.Onk.Rad. 199001292022041001 III/b RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
ONKOLOGI RADIASI

15 MOHAMMAD NURDIANSYAH, S.Kep.,Ns. 198809282022041001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

16 SYAFRIAL RANGGA PERMANA, S.Kep.,Ns. 198902192022041001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

17 DAMAR DEWANGGA, S.Kep,Ns. 199210212022041001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

18 ARDHIAN MALIKUL AZIZ, S.Tr.Kes. 199711062022041001 III/a PEREKAM MEDIS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

19 RICHARD ONE MAXELLY, S.ST. 199012142022041002 III/a PEREKAM MEDIS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

20 MUHAMMAD IRFAN THOHARI, S.ST. 199510182022041001 III/a PEREKAM MEDIS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

PRANATA
21 MUHAMMAD REZA FAHLEPI, S.Tr.A.K. 199707262022041001 III/a LABORATORIUM RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
KESEHATAN

22 DICKY PRATAMA, S.Tr.Kes. 199804052022041001 III/a RADIOGRAFER RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

23 FADILLAH IRSYAD, S.Tr.Kes.(Rad). 199710022022041001 III/a RADIOGRAFER RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DOKTER SPESIALIS BEDAH

24 dr. HASTIKA SARASWATI, Sp.B.P.R.E. 198808022022042001 III/b RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
PLASTIK

DOKTER SPESIALIS
25 dr. RATIH RACHMANYATI PASAH, Sp.JP. 198204012022042001 III/b RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
JANTUNG

DOKTER SPESIALIS
26 dr. NARITHA VERMASARI, Sp.MK. 198110012022042001 III/b RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
MIKROBIOLOGI KLINIK

DOKTER SPESIALIS
27 dr. DWI RAHAYUNINGSIH, Sp.P.K. 198403172022042001 III/b RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
PATOLOGI KLINIK

28 dr. SOFIA TIARINI, Sp.T.H.T.K.L. 199001192022042001 III/b DOKTER SPESIALIS THT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

29 MARTHA OKTAVIA SETYANINGRUM, S.Kep.,Ns. 199510042022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
NO NAMA NIP GOL. JABATAN OPD

ANGKATAN LXXXII
30 RATNA PUSPITASARI, S.Kep.,Ns. 199103232022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

31 AINIL FIKROH RAHMA DHEANING, S.Kep.,Ns. 199705132022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

32 AISYAH NISWATUS SAKDIYAH, S.Kep.,Ns. 199704132022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

33 QURROTA A'YUNIL MASNA, S.Kep.,Ns. 199201112022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

34 ERNA EKA WULAN SARI, S.Kep.,Ns. 199306272022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

LIANDRA DENOK GALUH PROBOWULAN,

35 199011142022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
S.Kep.,Ns.

36 NURIL LAILIL MURSYDAH, S.Kep.,Ns. 199404102022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

37 HENY OKTORA SAFITRI, S.Kep.,Ns. 199610272022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

38 NUR TIN THURSINA, S.Kep.,Ns 199605132022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

39 DEVIN JESSICA SARI, S.Kep.,Ns. 199503282022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

40 RISKY SETYO PAWARTI, S.Kep.,Ns. 199209032022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

ANGKATAN LXXXIII

41 NOVITA SARASWATI, S.Kep.,Ns. 198702212022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

42 DEVI NOARITASARI, S.Kep.,Ns. 199510112022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

43 KUSUMASTUTI, S.Kep.,Ns. 199304282022042002 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

44 SUCIATI NINGSIH, S.Kep.,Ns. 199201022022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

45 MARISSA ULFAH, S.Kep.,Ns. 199609082022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

46 ANIS ALRIYANTI PUTRI, S.Kep.,Ns. 199203172022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

47 RINDA HIDAYATI, S.Kep.,Ns. 199205032022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

48 DITA DRESTI WARDANI, S.Kep.,Ns 199212222022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

49 DIAN FITRIANI SANTOSO PUTRI, S.Kep.,Ns. 199403032022042001 III/b PERAWAT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

50 MIRANTI CHRISTIE VERDIANA, S.Tr.Kes. 199701222022042001 III/a PEREKAM MEDIS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

51 RINTAN ILLAHI WAHYU, S.Tr.Kes 199802092022042001 III/a PEREKAM MEDIS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

52 IKA RAHMADHANI, S.Tr.Kes. 199801212022042001 III/a PEREKAM MEDIS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

53 NOVIKA HUMAIROH, S.ST. 199509252022042001 III/a PEREKAM MEDIS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

54 SALMA FIRYAL NABILA, S.Tr.Kes. 199805032022042001 III/a PEREKAM MEDIS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

55 FERLY, S.Tr.Kes. 199708072022042002 III/a PEREKAM MEDIS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

56 SITI ZULAIKHA, S.Tr.Kes. 199507052022042001 III/a PEREKAM MEDIS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

57 AULA DINA RAHMAH, S.Tr.Kes. 199612212022042001 III/a PEREKAM MEDIS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

58 RIZKY FAUZIA AULIA RAKHMAN, S.ST. 199501302022042001 III/a PEREKAM MEDIS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

59 LAILATUL ISTIQOMAH, S.ST. 199604142022042001 III/a PEREKAM MEDIS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
NO NAMA NIP GOL. JABATAN OPD

PRANATA
ANGKATAN LXXXII
60 KAMILATUS SHOLIKAH, S.Tr.AK. 199509302022042001 III/a LABORATORIUM RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
KESEHATAN
PRANATA
61 APRIANTI SYAM, S.Tr.Kes. 199604072022042001 III/a LABORATORIUM RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
KESEHATAN
PRANATA
62 AMALIA ROSWITA RAHMI, S.Tr.AK. 199412212022042001 III/a LABORATORIUM RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
KESEHATAN
PRANATA
63 AYUDYA ANDIKA PUTRI, S.Tr.Kes. 199701282022042001 III/a LABORATORIUM RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
KESEHATAN
PRANATA
64 ARINA ELHAQ, S.Tr.Kes. 199711292022042001 III/a LABORATORIUM RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
KESEHATAN
PRANATA
65 PUTRI APRILIA RAHMAWATI, S.Tr.AK. 199504102022042001 III/a LABORATORIUM RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
KESEHATAN
PRANATA
66 FARADISA RISKA, S.ST. 199001112022042001 III/a LABORATORIUM RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
KESEHATAN
PRANATA
67 DIAH AMALIA, S.Tr.Kes. 198903312022042001 III/a LABORATORIUM RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
KESEHATAN

68 RIZKY UTAMI AYUNINGDYAH, S.Tr.Kes. 199802192022042001 III/a RADIOGRAFER RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

FRESTA YUANITA KHARISMA DIRGANTARI,

69 199712292022042001 III/a RADIOGRAFER RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
S.Tr.Kes.

DOKTER SPESIALIS
70 dr. RIZKY BAGOES SEPTYAWAN, Mked Klin., SpAn. 198909112022041001 III/b RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
ANESTESI

DOKTER SPESIALIS
71 dr. HIDAYAT PRASOJO, Sp.An. 198209132022041001 III/b RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
ANESTESI

72 dr. DHANU WIDO DHARMAWAN, Sp.B. 198108312022041001 III/b DOKTER SPESIALIS BEDAH RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

dr. MOHAMMAD FARISHAL AKBAR DOKTER SPESIALIS BEDAH

73 198712222022041001 III/b RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
MAULANA, Sp.BS. SYARAF

DOKTER SPESIALIS
74 dr. WINDU PRIMA DWI ANDRIANA, Sp.JP. 198707262022041001 III/b RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
JANTUNG

DOKTER SPESIALIS
75 dr. HARRY YUSUF, Sp.P.D. 198205072022041001 III/b RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
PENYAKIT DALAM

dr. DILLON MARTINO WICAKSONO, DOKTER SPESIALIS

76 199003242022041001 III/b RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
Sp.U,M.Ked.Klin. UROLOGI

77 RENDY IHROMI, S.Kep.,Ns. 199504272022041001 III/b PERAWAT RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

DOKTER SPESIALIS
78 dr. MA'RIFATUL ULA, Sp.FM. 198406172022042001 III/b RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
FORENSIK

79 dr. FAZIA, Sp.KJ. 198707012022042001 III/b DOKTER SPESIALIS JIWA RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

80 dr. AFRITA AMALIA LAITUPA, Sp.P. 198403272022042001 III/b DOKTER SPESIALIS PARU RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

ANGKATAN LXXXIV

DOKTER SPESIALIS
81 dr. RIMA HAYYU CHRISNANDA, Sp.PK. 198805312022042001 III/b RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
PATOLOGI KLINIK

DOKTER SPESIALIS
82 dr. RESTIE WARAPSARI, Sp.PD. 198705072022042001 III/b RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
PENYAKIT DALAM

83 dr. ALFARIKA ROOSMILASARI, Sp.T.H.T.K.L. 198503032022042001 III/b DOKTER SPESIALIS THT RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

84 Apt. ROSY NURLITA HAPSARI, S.Farm. 198908282022042001 III/b APOTEKER RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

85 DWI RETNO SELVITRIANA, S.Kep.,Ns. 199403172022042001 III/b PERAWAT RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

86 NEVIA RATRI INDRIANI, S.Kep.,Ns. 199511202022042001 III/b PERAWAT RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

87 DENOK JUA PRATIWI, S.Kep.,Ns. 199406202022042003 III/b PERAWAT RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

88 DIAN MAY WIJAYANTI, S.Kep.,Ns. 199005052022042001 III/b PERAWAT RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

89 ROFIQOH NOVIANTI, S.Kep.,Ns. 199311022022042001 III/b PERAWAT RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR
NO NAMA NIP GOL. JABATAN OPD

ANGKATAN LXXXII
90 AREEZA, S.Sos. 199312292022041001 III/a PENYUSUN RISALAH SEKRETARIAT DPRD

PENYUSUN PROGRAM
91 RIZKI LAYU FARITA, S.E. 198908132022042001 III/a ANGGARAN DAN SEKRETARIAT DPRD
PELAPORAN
PENYUSUN RENCANA
92 ISMAWATI, S.M. 199409272022042001 III/a PENGADAAN SARANA SEKRETARIAT DPRD
DAN PRASARANA

93 WIDHIASTUTI WAHYUNINGTYAS, S.IAN. 199203192022042001 III/a PENYUSUN RISALAH SEKRETARIAT DPRD

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

94 FATAH AMRULLAH, S.Tr.Kep., Ns. 199504292022041001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

95 DWI PUTRO SETIYADI, S.Kep.,Ns. 199507172022041001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

96 DEBY ADI IRWANTO, S.Kep.,Ns. 199304242022041001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

97 ANDHY ARDAT PRATAMA, S.Tr.Kep.,Ns. 199501182022041001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

98 ROFI LUKMAN HAKIM, S.Kep.,Ns. 198702182022041001 III/b PERAWAT

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

99 ADZAN FACHRURROZI, S.Kep.,Ns. 199407282022041001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

100 HERMANTO ARIADI, S.Kep.,Ns. 199005082022041001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DOKTER GIGI SPESIALIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

101 drg. FRESYNANDIA KARYNEISA PUTRI, Sp.KG. 198902162022042001 III/b
KONSERVASI/ENDODONSI HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

102 dr. MAYA CHUSNIYAH, Sp.A. 198205032022042001 III/b DOKTER SPESIALIS ANAK
HUSADA BATU

dr. RIYANA NOOR OKTAVIYANTI, DOKTER SPESIALIS KULIT DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA
103 198910172022042002 III/b
M.Ked.Klin.,Sp.DV. DAN KELAMIN HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

104 apt. SILVERCINCI KURNIANTI UTAMI, S.Farm. 198807122022042001 III/b APOTEKER
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

105 apt. DANINTYA FAIRUZ TRIANGGANI, S.Farm. 199609012022042002 III/b APOTEKER
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

106 apt. AURA KAMILAH ANWAR, S.Farm. 199706202022042001 III/b APOTEKER
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

107 apt. DEAVISCA REZANIA, S.Farm. 199612122022042001 III/b APOTEKER
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

108 dr. RIZKHA FARIDA 199508172022042002 III/b DOKTER
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

109 MASHITAH KHAIRINA NIDA, S.Gz. 199611102022042001 III/a NUTRISIONIS
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

110 ALMA MAGHFIROTUN INNAYAH, S.Gz. 199602282022042002 III/a NUTRISIONIS
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

111 CICILIA GORRETI PUTRI, S.Kep.,Ns. 199609132022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

112 MEIDA UNTARI, S.Kep.,Ns. 199305202022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

113 RAHAJENG RAHMAWATI, S.Tr.Kep.,Ns. 199705102022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

114 NINDIA SETYANINGRUM, S.Kep.,Ns. 199505312022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

115 EKA APRILIA WULANDARI, S.Kep.,Ns. 199704282022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

ASTRID ANGGRESWARI NUR SANTOSO, S.Kep., DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA
116 199609022022042002 III/b PERAWAT
Ns. HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

117 NINA SRI WILUJENG, S.Kep., Ns. 199202182022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

118 RR. HERMITHA MAHARANI NOVANDA, S.Kep.,Ns. 199711072022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

119 HALIDAH MANISTAMARA, S.Kep.,Ns. 199709252022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

120 MERCHILLIEA ESO NAVY GYANA, S.Kep.,Ns. 199303212022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU
NO NAMA NIP GOL. JABATAN OPD

ANGKATAN
ANGKATAN LXXXII
LXXXV

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

121 ZIADAH NIKMATUR RIZQIYAH, S.Kep.,Ns. 199606042022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DYAH EKAFARAVIQA AYU SEKARPUTERI, DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

122 199803282022042001 III/b PERAWAT
S.Kep.,Ns. HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

123 NANDA IZKY JULIYANA, S.Kep.,Ns. 199707222022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

124 CHARISMA SUCIARA, S.Kep.,Ns. 199402182022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

125 WINDA RAHMATIKA SARI, S.Kep.,Ns. 199108152022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

126 ALIVIA INDAWARDHIANA DAMARANI, S.Kep.,Ns. 199010102022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

127 NIKEN WAHYUNI, S.Kep.,Ns. 198902072022042001 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

128 FATIKA MAULIDYAH YUWANTO, S.Kep.,Ns. 199607302022042002 III/b PERAWAT
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

129 NIXIE DEVINA RAHMADIANI, M.Psi.,Psikolog. 199311172022042001 III/b PSIKOLOG KLINIS
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD KARSA

130 NURUL SYUFI MAHMUDIAH, SKL. 198911032022042001 III/a SANITARIAN
HUSADA BATU

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD MOHAMMAD

131 HARYADI KURNIAWAN, S.Kep.,Ns. 199602192022041001 III/b PERAWAT
NOER PAMEKASAN

DOKTER SPESIALIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD MOHAMMAD

132 dr. VIRANTI AYU ADYANITA, Sp.P.D. 198807092022042001 III/b
PENYAKIT DALAM NOER PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD MOHAMMAD

133 Apt. FINI FIRDINI AIFA, S.Farm. 199706012022042001 III/b APOTEKER
NOER PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD MOHAMMAD

134 Bd. SITI NURUL FAJARIYAH, S.Keb. 199310082022042001 III/a BIDAN
NOER PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD MOHAMMAD

135 dr. ZAKIYAH ZULFA 198905122022042001 III/b DOKTER
NOER PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD MOHAMMAD

136 IZZA AZIZY, S.Gz. 199112012022042001 III/a NUTRISIONIS
NOER PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD MOHAMMAD

137 DEVI HUMAIRAH IRAWAN, S.Kep.,Ns. 199704232022042001 III/b PERAWAT
NOER PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

138 drg. ARDHIYAN RAHMADI 199111152022041001 III/b DOKTER GIGI
SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

139 dr. I MADE MAHANDHIKA, SpB. MKedKlin. 198201072022041001 III/b DOKTER SPESIALIS BEDAH
SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

140 dr. WENLY SUSANTO 199406222022041001 III/b DOKTER
SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

141 dr. ANDREAGO 199203122022041001 III/b DOKTER
SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

142 SHALAHUDDIN AL- A YOBI, S.Kep.,Ns. 199303122022041001 III/b PERAWAT
SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

143 M. WAHYU PURNOMO, S.Kep.,Ns. 199007292022041003 III/b PERAWAT
SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

144 RONI DWI HARJO, S.Kep.,Ns. 198910012022041001 III/b PERAWAT
SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

145 ROHMAT APRILYANTO, S.Kep.,Ns. 199004022022041001 III/b PERAWAT
SUMBERGLAGAH

ADMINISTRATOR DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

146 DEWI PUTRI SANDRAWATI, S.KM. 199802172022042001 III/a
KESEHATAN SUMBERGLAGAH

DOKTER SPESIALIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

147 dr. RETTI KARTIKA BAKTI, Sp.An. 198209042022042001 III/b
ANESTESI SUMBERGLAGAH

DOKTER SPESIALIS DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

148 dr. NAVIDYA ADE RIANY, Sp.N. 198705252022042001 III/b
SYARAF SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

149 Apt. AFIFAH NUR DIANA PUTRI, S.Farm. 199705232022042001 III/b APOTEKER
SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

150 Apt. LUKLUK AFIFATUL UMROH, S.Farm. 199606182022042001 III/b APOTEKER
SUMBERGLAGAH
NO NAMA NIP GOL. JABATAN OPD

ANGKATAN LXXXII DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

151 Apt. ANIEK WIDAYANTI, S.Si. 198607072022042001 III/b APOTEKER
SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

152 dr. IKA PUTRI PUSPITA SARI 198901282022042001 III/b DOKTER
SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

153 ANA KHOIRUN NISA, S.Gz. 199512152022042001 III/a NUTRISIONIS
SUMBERGLAGAH

PENYULUH KESEHATAN DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

154 DESI PUSPITASARI, S.KM. 199504202022042001 III/a
MASYARAKAT SUMBERGLAGAH

PENYULUH KESEHATAN DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

155 DHEVY EKA RUSDIANA, S.KM. 199008292022042001 III/a
MASYARAKAT SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

156 AMALIYATUL KHOLIFAH, S.Kep.,Ns. 199108182022042001 III/b PERAWAT
SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

157 ERNA NUR JUHROTUL LAILI, S.Kep.,Ns. 199612152022042001 III/b PERAWAT
SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

158 PUSPITA PURWONINGRUM, S.Kep.,Ns. 199409192022042001 III/b PERAWAT
SUMBERGLAGAH

DINAS KESEHATAN - UPT RSUD

159 dr. RITA HAPSARI META OCTAVIANI, Sp.P. 198410142022042001 III/b DOKTER SPESIALIS PARU
SUMBERGLAGAH

DINAS PENDIDIKAN - UPT SATUAN

160 AGUS IMAM WAHYUDI, S.Pd.,Gr 19891102 202012 1 010 III/a GURU
PENDIDIKAN KAB. JEMBER- SMA BALUNG