KEMENTERIAN AGAMA

BALAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEAGAMAAN SEMARANG

Jalan Temugiring Banyumanik Telepon (024) 7460290 Facsimile (024)7472551 Semarang 50264
Website : bdksemarang.kemenag.go.id Email: bdk_semarang@kemenag.go.id

Nomor : B – 2933 /Bdl.06/2/Kp.02.2/08/2019 21 Agustus 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : 8 lembar
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar (Latsar)
CPNS Golongan III Angkatan III - VIII

Yth.
1. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta
2. Rektor Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang
3. Rektor Institut Agama Islam Negeri Salatiga
4. Rektor Institut Agama Islam Negeri Purwokerto
5. Rektor Institut Agama Islam Negeri Surakarta
6. Rektor Institut Agama Islam Negeri Pekalongan
7. Rektor Institut Agama Islam Negeri Kudus
8. Ketua Sekolah Tinggi Agama Budha Negeri Wonogiri
9. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab./Kota

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa Balai Diklat Keagamaan Semarang Tahun
Anggaran 2019 akan menyelenggarakan Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS Golongan III sebanyak
6 Angkatan. Sehubungan hal tersebut, kami mohon kiranya Bapak/Saudara berkenan
menugaskan calon peserta untuk mengikuti kegiatan tersebut dengan penjelasan sebagai
berikut :
I. Nama Kegiatan
Latsar CPNS Golongan III Angkatan III - VIII
II. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Diklat
1. Waktu Pelaksanaan :
Pelatihan ini dilaksanakan selama 51 hari dengan tahapan sebagai berikut :

No. Tahap Tanggal Tempat Keterangan

1. I 02 - 19 September Plaza Hotel Semarang 18 hari
2019
2. II 20 September - 19 Unit Organisasi Peserta 30 hari
Oktober 2019
3. III 20 - 22 Oktober 2019 Plaza Hotel Semarang 3 hari

2. E-Registrasi : melalui website : bdksemarang.kemenag.go.id/eregistration

3. Check-in peserta : Senin, 02 September 2019, pukul 07.30 – 09.00 WIB;
4. Pembukaan : Senin, 02 September 2019, pukul 09.00 WIB – selesai
(Peserta wajib mengikuti kegiatan Pembukaan)
5. Tempat : Plaza Hotel Semarang
Jl. Setiabudi 101 – 103 Semarang 50263 Telp. (024) 747 3188
III. Kepesertaan
1. Calon peserta adalah CPNS Golongan III di lingkungan Kementerian Agama se-
Provinsi Jawa tengah dan D.I. Yogyakarta yang telah terseleksi;
2. Data calon peserta diinput ke SIMDIKLAT oleh admin unit masing-masing Satker
paling lambat tanggal 29 Agustus 2019. Jika sampai dengan tanggal tersebut data
calon peserta belum diinput, maka Balai Diklat Keagamaan Semarang akan
melimpahkan kuota kepesertaan kepada Kantor Kementerian Agama/Satker lain;
3. Peserta melakukan E-Registrasi pada website :
bdksemarang.kemenag.go.id/eregistration dengan mengunggah file Surat Tugas,
SK, SPMT, Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan Yang Berlaku, Surat
Pernyataan Kesanggupan Atasan Langsung Peserta Sebagai Mentor, Draft
Rancangan Aktualisasi , Surat Keterangan Sehat, Kartu BPJS, dan foto paling lambat
tanggal 30 Agustus 2019;
4. Peserta diwajibkan membuat Akun di Sistem Informasi Manajemen Ujian Diklat
(Simudik) dan melakukan simulasi test sebelum tanggal pelaksanaan diklat.
Langkah – langkah pembuatan akun dan simulasi test dapat diakses di website :
bdksemarang.kemenag.go.id/eregistration.
5. Peserta yang belum hadir saat pembukaan tanpa konfirmasi maka dianggap
mengundurkan diri dan Balai Diklat Keagamaan Semarang berhak mengganti
tanpa konfirmasi.
6. Peserta yang berada dalam kondisi khusus (hamil, difabel, dll) dapat melakukan
komunikasi dengan contact person yang tersedia.
IV. Persyaratan Calon Peserta
1. Syarat Umum
a. Sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari
dokter, Puskesmas atau rumah sakit pemerintah;
b. Bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Latsar
CPNS dengan mengisi surat pernyataan kesediaan;
2. Syarat Khusus
a. Menyerahkan Surat Tugas dari instansi masing-masing;
b. Menyerahkan fotocopy Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai CPNS;
c. Menyerahkan fotocopy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan unit organisasi masing-masing;
d. Menyerahkan surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku
dalam penyelenggaraan Latsar CPNS;
e. Menyerahkan Surat Pernyataan Kesanggupan Atasan Langsung Peserta
Sebagai Mentor;
f. Menyerahkan draft Rancangan Aktualisasi yang sudah dikonsultasikan dengan
mentor;
g. Menyerahkan print out biodata dari aplikasi Simdiklat yang datanya telah
dimutakhirkan oleh admin unit Kantor Kementerian Agama/Satker lain;
h. Menyerahkan fotocopy kartu ASKES/BPJS/ KIS;
i. Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar dan
ukuran 2x3 cm sebanyak 1 lembar, berbaju polos dengan latar belakang warna
merah (pria berjas dan berdasi, wanita menyesuaikan);
j. Peserta pria diwajibkan bercukur rapi (rambut cepak 1 cm).
k. Peserta perempuan tidak dalam keadaan hamil lebih dari 7 bulan dibuktikan
dengan print out USG dan surat keterangan dokter;
 l. Membawa peralatan belajar yang dibutuhkan (misal : laptop, terminal listrik,
printer, buku referensi dll).

V. Pakaian
1. Hari Senin – Kamis : Peserta laki-laki pakaian kemeja putih polos berdasi dan celana
warna hitam, peserta perempuan : baju warna putih polos, rok/celana kerja warna
hitam, bagi yang berjilbab mengenakan warna putih polos;
2. Hari Jum’at – Sabtu dan tanggal 17 : peserta pria dan wanita mengenakan seragam
KORPRI lengkap (baju KORPRI, celana/rok warna biru tua, bagi yang berjilbab
mengenakan warna biru tua);
3. Membawa pakaian olah raga dan perlengkapan ibadah.
VI. Konsumsi, Akomodasi, dan Transportasi
Selama mengikuti kegiatan peserta wajib tinggal di asrama. Peserta mendapat fasilitas
asrama, layanan konsumsi, dan ATK/perlengkapan sesuai ketentuan yang berlaku.
Berdasarkan Surat DJA Kementerian Keuangan Nomor : S-1369/AG/2019 Tanggal 05
Agustus 2019 dan Surat Kepala Badan Litbang dan Diklat Kementerian Agama RI
Tanggal 06 Agustus 2019 tentang Usul Tambahan Anggaran Kementerian Agama Untuk
Pelatihan Dasar CPNS Tahun Anggaran 2019, maka biaya transport peserta dibebankan
kepada Satuan Kerja/Unit kerja asal peserta.
VII. Zona Integritas
Peserta diharapkan berkomitmen mengikuti seluruh pelaksanaan kegiatan dari awal
hingga akhir dan tanpa dipungut biaya apapun. Balai Diklat Keagamaan Semarang
menegakkan komitmen untuk pelayanan kediklatan yang bebas dari gratifikasi dan
pungli dalam membangun Zona Integritas menuju Wilayah Bebas Korupsi dan Wilayah
Birokrasi Bersih Melayani.
Contact Person : Luluk Masruroh (085-640-443-779)
Hp. 082223777897
Demikian atas kerjasamanya yang baik kami sampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

an . Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi

H. Ibnu Hasyir
Tembusan Yth :
1. Kepala Pusdiklat Tenaga Administrasi Kementerian Agama RI
2. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
3. Kepala Kanwil Kementerian Agama D.I. Yogyakarta
Lampiran I
Nomor : B – 2933 /Bdl.06/2/Kp.02.2/08/2019
Tanggal : 21 Agustus 2019

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN YANG BERLAKU (PERLAN NO. 12

TAHUN 2018 FORMULIR 2)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS pada Balai Diklat Keagamaan Semarang Angkatan ...(I/II/III/dst).... Tahun 2019. Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
(dengan gelar)
NIP :

Instansi :

Jabatan :

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ….………………………….
Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

Nama ……………………………
Lampiran II
Nomor : B – 2933 /Bdl.06/2/Kp.02.2/08/2019
Tanggal : 21 Agustus 2019

DRAFT RANCANGAN AKTUALISASI PESERTA LATSAR

Nama Peserta : .....................................................

Jabatan : .....................................................

1. Deskripsi Singkat Tugas dan Fungsi Unit Kerja

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

2. Kegiatan dalam SKP yang akan menjadi Rancangan Aktualisasi

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

3. Deskripsi Singkat Rancangan Aktualisasi

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

4. Kegiatan Rancangan Aktualisasi yang Dilakukan

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

...................., .........................................
Peserta Latsar Atasan Langsung

(...................................) (........................................)
 Lampiran III
Nomor : B – 2933 /Bdl.06/2/Kp.02.2/08/2019
Tanggal : 21 Agustus 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN III

BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019
NO NAMA NIP INSTANSI
1 Agus Supriyanto, M.M. 19861208 201903 1 007 IAIN Kudus
2 Abdul Ghofar Saifudin, M.S.I. 19840222 201903 1 003 IAIN Pekalongan
3 Abdul Majid, M.Kom. 19831112 201903 1 002 IAIN Pekalongan
4 Achmad Umardani, M.Sy. 19840328 201903 1 002 IAIN Pekalongan
5 Alvita Tyas Dwi Aryani, M.Si. 19840612 201903 2 011 IAIN Pekalongan
6 Anindya Aryu Inayati, M.P.I. 19901219 201903 2 009 IAIN Pekalongan
7 Abdulloh Hasan, S.Pd.I., M.S.I. 19851201 201903 1 008 IAIN Purwokerto
8 Asep Amaludin, S.Pd., M.Si. 19860717 201903 1 008 IAIN Purwokerto
9 Alfina Hidayah Malik, M.Phil . 19851012 201903 2 006 IAIN Surakarta
10 Arif Abdul Rohman, S.Kom. 19880519 201903 1 010 Kankemang Kab. Pati
11 Abu Hasan Al As Ari, S.H. 19851207 201903 1 008 Kankemenag Kab. Bantul
12 Agung Wicaksono, S.Pd. 19851229 201903 1 007 Kankemenag Kab. Bantul
13 Anisatun Mutamimah S.Pd.I. 19900718 201903 2 011 Kankemenag Kab. Banyumas
14 Asykar Nurul Hidayah S.Pd.I. 19840413 201903 2 010 Kankemenag Kab. Banyumas
15 Arif Fahrudin, S.Pd. 19870201 201903 1 008 Kankemenag Kab. Boyolali
16 Ahmad Azizi, S.Pd. 19850818 201903 1 007 Kankemenag Kab. Brebes
17 Adityo Raharjo, S.Pd . 19880623 201903 1 008 Kankemenag Kab. Cilacap
18 Ari Priyanto, S.Si. 19861205 201903 1 008 Kankemenag Kab. Demak
19 Arif Rochman Widayat, S.Pd. 19850905 201903 1 008 Kankemenag Kab. Grobogan
20 Aan Anepi, S.Pd. 19860721 201903 2 010 Kankemenag Kab. Gunungkidul
21 Alim Kafabillah, S.Pd. 19891024 201903 1 017 Kankemenag Kab. Karanganyar
22 Abtik Sutantriati, S.Psi. 19850617 201903 2 008 Kankemenag Kab. Klaten
23 Afif Ashabi, S.Pd. 19850514 201903 1 008 Kankemenag Kab. Klaten
24 Akhmad Rifan Anwar, S.Fil.I. 19870422 201903 1 009 Kankemenag Kab. Kudus
25 Angga Prilakusuma, Lc. 19870424 201903 1 011 Kankemenag Kab. Kudus
26 Ambar Mujiarti, S.Si. 19860924 201903 2 010 Kankemenag Kab. Kulon Progo
27 Agung Surodo, S.Sos. 19840413 201903 1 007 Kankemenag Kab. Pemalang
28 Alphonsous Adhika Satya Hanggara,S.Psi. 19880808 201903 1 014 Kankemenag Kab. Purworejo
29 Astriana Damayanti,S.Pd. 19841102 201903 2 015 Kankemenag Kab. Rembang
30 Ade Setiaji, S.Pd. 19860727 201903 1 011 Kankemenag Kab. Semarang
31 Ahmad Noova Anshori, S.Pd. 19850520 201903 1 009 Kankemenag Kab. Tegal
32 Anandito Wisma Aji, S.Pd. Jas. 19881029 201903 1 011 Kankemenag Kab. Wonosobo
33 Apri Arifiani, S.Psi. 19890407 201903 2 011 Kankemenag Kab. Wonosobo
34 Alex Muzaki, S.S. 19840411 201903 1 008 Kankemenag Kota Pekalongan
35 Afid Heri Andriyanto, S.Pd. 19850313 201903 1 010 Kankemenag Kota Semarang
36 Anggit Dwi Purnanto, S.Pd. 19850125 201903 1 003 Kankemenag Kota Semarang
37 Agus Subandi, M.Hum. 19860427 201903 1 005 STABN Wonogiri
38 Arina Afiyati Shadikah, M.Pd. 19920816 201903 2 010 STABN Wonogiri
39 Asrul, M.Hum. 19850809 201903 1 007 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
40 Apriliana Drastisianti, M.Pd. 19850429 201903 2 013 UIN Walisongo Semarang

Kepala
 Lampiran IV
Nomor : B – 2933 /Bdl.06/2/Kp.02.2/08/2019
Tanggal : 21 Agustus 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN IV

BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI

1 Atika Ulfia Adlina, M.S.I 19880121 201903 2 009 IAIN Kudus
2 Dianing Pra Fitri, M.S.I 19870511 201903 2 010 IAIN Kudus
3 Dirasti Novianti, M.Pd 19871114 201903 2 009 IAIN Pekalongan
4 Eka Widiasari, M.Psi. 19860219 201903 2 007 IAIN Purwokerto
5 Emy Widiyastuti, M.E. 19871227 201903 2 007 IAIN Salatiga
6 Dr. Muhammad Nanang Qosim, M.Pd.I. 19860319 201903 1 006 IAIN Surakarta
7 Dr. Rustam Ibrahim 19850516 201903 1 009 IAIN Surakarta
8 Dwi Purbowati, M.Pd. 19920524 201903 2 010 IAIN Surakarta
9 Dwi Indaryani, S.Pd 19840709 201903 2 009 Kankemenag Kab. Banjarnegara
10 Dewi Ary Ningsih S.Si 19850510 201903 2 017 Kankemenag Kab. Banyumas
11 Wahyu Rahmawati 19880202 201903 2 006 Kankemenag Kab. Blora
12 Diah Ety Irawati, S.Pd.I 19861022 201903 2 010 Kankemenag Kab. Boyolali
13 Dwi Kurniawan Isnen, S.Pd.I 19850916 201903 1 009 Kankemenag Kab. Boyolali
14 Eni Tri Wahyuni, S.H.I 19831109 201903 2 013 Kankemenag Kab. Cilacap
15 Azkan Najah, S.Pd.I 19850416 201903 1 010 Kankemenag Kab. Demak
16 Endarti, S.Pd.I 19860517 201903 2 008 Kankemenag Kab. Gunungkidul
17 Eko Yuniawan, S.Pd 19840615 201903 1 005 Kankemenag Kab. Jepara
18 Endang Ratna Sari, S.H.I. 19900723 201903 2 018 Kankemenag Kab. Karanganyar
19 Dian Rizki Fauzi, S.Si 19940714 201903 2 021 Kankemenag Kab. Kudus
20 Eko Sumardi, S.Pd.I 19860527 201903 1 010 Kankemenag Kab. Kudus
21 Dewi Nur Widayanti, S.Pd. 19860224 201903 2 010 Kankemenag Kab. Kulon Progo
22 Estri Ritah Indriwati, S.Pd. 19851023 201903 2 008 Kankemenag Kab. Kulon Progo
23 Diah Ika Puspita, S.Pd 19851220 201903 2 013 Kankemenag Kab. Magelang
24 Catur Dwi Putro Praptomo, S.Pd 19870807 201903 1 015 Kankemenag Kab. Pekalongan
25 Eko Murdiyahwati, S.Pd.I 19880108 201903 2 014 Kankemenag Kab. Pekalongan
26 Emi Ristiana, S.Pd.Si 19870625 201903 2 016 Kankemenag Kab. Pekalongan
27 Efitri Widyatuti, S.S. 19870410 201903 2 006 Kankemenag Kab. Purbalingga
28 Eko Haryanto,S.S. 19850126 201903 1 003 Kankemenag Kab. Rembang
29 Awal Tri Riyadi, S.Pd 19860611 201903 1 008 Kankemenag Kab. Sukoharjo
30 Dini Ayu Istighfara, S.Pd. 19931116 201903 2 027 Kankemenag Kab. Tegal
31 Eko Purwanto. S.Pd.I 19831114 201903 1 003 Kankemenag Kab. Tegal
32 Dany Purwanto, S Si 19840730 201903 1 005 Kankemenag Kota Surakarta
33 David Adhi Saputra, S.Pd 19890702 201903 1 017 Kankemenag Kota yogyakarta
34 B.J. Sujibto, M.A. 19860224 201903 1 007 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
35 Dian Aruni Kumalawati, M.Sc. 19850509 201903 2 009 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
36 dr. Andina Dyahayuning Restisari 19860722 201903 2 007 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
37 Dr. Ramadhanita Mustika Sari 19860607 201903 2 018 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
38 Erna Wulandari, M.Sc. 19860307 201903 2 012 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
39 Dyah Fitasari, M.Si 19850102 201903 2 017 UIN Walisongo Semarang
40 Eva Khoirun Nisa, M.Si. 19870102 201903 2 010 UIN Walisongo Semarang

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi
 Lampiran V
Nomor : B – 2933 /Bdl.06/2/Kp.02.2/08/2019
Tanggal : 21 Agustus 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN V

BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI

1 Indah Dewi Maharany, M.M. 19870325 201903 2 014 IAIN Kudus
2 Hilyati Aulia, M.S.I. 19871124 201903 2 011 IAIN Pekalongan
3 Imahda Khoiri Furqon, M.Si 19831225 201903 1 004 IAIN Pekalongan
4 Hasanudin, B.Sc., M.Sy. 19850115 201903 1 008 IAIN Purwokerto
5 Imron Hamzah, S.H.I., M.S.I. 19840131 201903 1 003 IAIN Purwokerto
6 Ibdaul Latifah, M.Pd. 19880709 201903 2 005 IAIN Salatiga
7 Hidayatul Nurjanah, M.A. 19850928 201903 2 012 IAIN Surakarta
8 Ghania Fiqrusofi S.Ag. 19931219 201903 2 026 Kankemenag Kab. Banyumas
9 Fitri Kurniawati Ningsih, S.Pd. 19860622 201903 2 009 Kankemenag Kab. Boyolali
10 Hanif Khoirul Huda, S.Pd. 19851204 201903 1 008 Kankemenag Kab. Brebes
11 Fajar Indriyani, S. Pd.I 19851106 201903 2 007 Kankemenag Kab. Cilacap
12 Fajar Hariyono, S.Si. 19851002 201903 1 010 Kankemenag Kab. Gunungkidul
13 Hariyono, S.Sos. 19851014 201903 1 008 Kankemenag Kab. Gunungkidul
14 Husin, S.Pd. 19890531 201903 1 009 Kankemenag Kab. Karanganyar
15 Intan Mustafidah, S.Pd.I. 19910513 201903 2 014 Kankemenag Kab. Karanganyar
16 Heru Setiawan, S.Pd. 19831129 201903 1 004 Kankemenag Kab. Kebumen
17 Heri Wibowo, S.H.I. 19850518 201903 1 005 Kankemenag Kab. Klaten
18 Khotim Ridhowi, S.Pd.I. 19870805 201903 1 013 Kankemenag Kab. Kudus
19 Fajar Shodiq Kurniawan, S.S. 19860323 201903 1 016 Kankemenag Kab. Kulon Progo
20 Fathul Hakim, S.S. 19840717 201903 1 009 Kankemenag Kab. Magelang
21 Ima Kadarmastuti Utomo, S.Pd. 19850926 201903 2 006 Kankemenag Kab. Magelang
22 Juwandi Afriyanto, S.Pd. 19850416 201903 1 008 Kankemenag Kab. Magelang
23 Khoirul Azizah, S.Pd.I. 19841107 201903 2 009 Kankemenag Kab. Magelang
24 Izzatin Nuril Lathifah, S.Pd. 19850928 201903 2 014 Kankemenag Kab. Pekalongan
25 Fitro'Ah, S.Pd.I. 19840623 201903 2 010 Kankemenag Kab. Purbalingga
26 Fika Desta Sandratara, S.Pd.I. 19861217 201903 2 017 Kankemenag Kab. Rembang
27 Heri Agus Utomo, S.Sn. 19870817 201903 1 005 Kankemenag Kab. Sukoharjo
28 Hery Cahyono, S.Pd. 19851201 201903 1 004 Kankemenag Kab. Sukoharjo
29 Farida Yuliana Safitri, S.Pd. 19910704 201903 2 018 Kankemenag Kab. Tegal
30 Ika Muryani, S.Pd.Si. 19900425 201903 2 018 Kankemenag Kab. Wonogiri
31 Heru Darmawan, S.Kom. 19840125 201903 1 006 Kankemenag Kota Salatiga
32 Jawada Mumtaz Al Mubarok, Lc. 19860404 201903 1 008 Kankemenag Kota Salatiga
33 Farida Nur Hasanah, S.Psi. 19850814 201903 2 014 Kankemenag Kota Tegal
34 Hanifah Kusumastuti, S.H.I. 19841112 201903 2 011 Kankemenag Kota Tegal
35 Ikhsan Hargo Kusumo, S.Pd. 19890330 201903 1 014 Kankemenag Kota yogyakarta
36 Khari Purnawanto, S.Pd. 19850301 201903 1 012 Kankemenag Kab. Temanggung
37 Heru, S.Kom. 19870621 201903 1 005 STABN Wonogiri
38 Gunawan Budi Susilo, M.Eng. 19860423 201903 1 007 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
39 Ika Qurrotul Afifah, M.Si. 19911128 201903 2 022 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
40 Iryanto Chandra, M.Eng. 19850809 201903 1 008 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi
 Lampiran VI
Nomor : B – 2933 /Bdl.06/2/Kp.02.2/08/2019
Tanggal : 21 Agustus 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN VI

BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI

1 Miftahul Huda, M.A. 19850914 201903 1 006 IAIN Kudus
2 Muzayyidatul Habibah, M.E. 19840525 201903 2 018 IAIN Kudus
3 M Aba Yazid, M.S.I. 19840327 201903 1 004 IAIN Pekalongan
4 Machfud Syaefudin, M.S.I. 19840121 201903 1 003 IAIN Pekalongan
5 Muhammad Yusron, M.H. 19840111 201903 1 004 IAIN Pekalongan
6 Laily Liddini, Lc., M.Hum. 19860412 201903 2 014 IAIN Purwokerto
7 M. Rifa Jamaludin Nasir, M.S.I. 19880318 201903 1 004 IAIN Salatiga
8 Lihar Raudina Izzati, M.Pd. 19921020 201903 2 026 IAIN Surakarta
9 Mila Faila Shofa, M.Pd. 19870115 201903 2 005 IAIN Surakarta
10 Nestiani Hutami, M.A. 19861104 201903 2 007 IAIN Surakarta
11 Krisna Susilowati, S.Psi. 19871209 201903 2 004 Kankemang Kab. Pati
12 Laely Alfiyatun Nasroh, S.Pd.I. 19850326 201903 2 008 Kankemenag Kab. Banjarnegara
13 Nggolimah, S.Pd. 19840726 201903 2 010 Kankemenag Kab. Brebes
14 Mohammad Qomarul Huda, S.Pd. 19880830 201903 1 007 Kankemenag Kab. Cilacap
15 Muhammad Dikron, S.Ud. 19880718 201903 1 010 Kankemenag Kab. Demak
16 Muhammad Habib Munawar, S.Pd. 19861204 201903 1 011 Kankemenag Kab. Demak
17 Lilik Al Imroh, S.Pd. 19850815 201903 2 012 Kankemenag Kab. Grobogan
18 Lulu Lutfiati Musallamah, S.Si. 19850605 201903 2 021 Kankemenag Kab. Gunungkidul
19 Miftakhul Munip, S. Kom. 19870803 201903 1 008 Kankemenag Kab. Kudus
20 Lukman Muttaqin, S.S. 19861016 201903 1 010 Kankemenag Kab. Kulon Progo
21 Muhammad Aulia Rahman, S.E. 19850928 201903 1 007 Kankemenag Kab. Kulon Progo
22 Masruroh, S.Si. 19840409 201903 2 010 Kankemenag Kab. Magelang
23 Neli Mu'Minatin, S.Pd.I. 19840310 201903 2 011 Kankemenag Kab. Pekalongan
24 Muhammad Syakroni, S.Pd.I. 19860416 201903 1 006 Kankemenag Kab. Purbalingga
25 M Jazuri, S.Pd.I. 19840928 201903 1 006 Kankemenag Kab. Rembang
26 Laely Zahro, S.Si. 19860726 201903 2 010 Kankemenag Kab. Semarang
27 Nashif 'Ubbadah, Lc. 19860809 201903 1 009 Kankemenag Kab. Semarang
28 Natiqotul Fitriyana, S.Pd.I. 19860605 201903 2 018 Kankemenag Kab. Sragen
29 Nasihu, S.Si. 19870227 201903 1 009 Kankemenag Kab. Sukoharjo
30 Lutfia Nurlaela, S.Pd. 19850211 201903 2 010 Kankemenag Kab. Tegal
31 Moh. Basori, S.Pd.I. 19840611 201903 1 011 Kankemenag Kab. Wonogiri
32 Lusi Yuniati, S.Pd. 19910629 201903 2 017 Kankemenag Kota Magelang
33 Moch Zefri Syaebani, S.Pd.I. 19850905 201903 1007 Kankemenag Kota Magelang
34 Latifah Rahayu Mochamad Djaroh, S.Pd. 19840306 201903 2 010 Kankemenag Kota Semarang
35 Mega Putrianti Sudibyo, S Pd. 19860605 201903 2 012 Kankemenag Kota Surakarta
36 Muhamad Anas, S. Pd. 19860418 201903 1 007 Kankemenag Kota Surakarta
37 Khusna Dwijayanti, Ph.D. 19851212 201903 2 018 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
38 Munif Solihan, M.P.A. 19851209 201903 1 002 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
39 Muhammad Kudhori, M.Th.I. 19840923 201903 1 010 UIN Walisongo Semarang
40 Muhammad Nuqlir Bariklana, M.Si. 19850502 201903 1 007 UIN Walisongo Semarang

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi
 Lampiran VII
Nomor : B – 2933 /Bdl.06/2/Kp.02.2/08/2019
Tanggal : 21 Agustus 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN VII

BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI

1 Ozi Setiadi, M.A.Pol. 19870114 201903 1 006 IAIN Kudus
2 Partono, M.Pd.I. 19880129 201903 1 007 IAIN Kudus
3 Qomariyah, M.S.I. 19840723 201903 2 003 IAIN Pekalongan
4 Setiorini Rahma Safitri, M.Pd. 19860620 201903 2 012 IAIN Salatiga
5 Qosim Khoiri Anwar, M.S.I. 19860629 201903 1 003 IAIN Surakarta
6 Nihlatul Laili, S.Pd. 19871224 201903 2 013 Kankemenag Kab. Demak
7 Raden Moh Hani Saputro, S.Pd.I. 19851009 201903 1 010 Kankemenag Kab. Bantul
8 Rini Setyowati, S.Pd. 19850713 201903 2 016 Kankemenag Kab. Banyumas
9 Rosita Hapsari, S.Pd. 19891002 201903 2 011 Kankemenag Kab. Banyumas
10 Rati Primasari, S.Pd. 19870508 201903 2 010 Kankemenag Kab. Boyolali
11 Noor Istiqomah, S.Pd. 19851216 201903 2 012 Kankemenag Kab. Cilacap
12 Saiful Achmad Fauzi, S.Pd.I. 19861208 201903 1 009 Kankemenag Kab. Cilacap
13 Sardi, S.Pd. 19850527 201903 1 011 Kankemenag Kab. Cilacap
14 Nor Khasan, S.Pd. 19860814 201903 1 004 Kankemenag Kab. Grobogan
15 Rr. Sitti Shoviyah Cholil, S.H.I. 19840220 201903 2 015 Kankemenag Kab. Grobogan
16 Novan Hariansyah, Lc. 19860118 201903 1 006 Kankemenag Kab. Gunungkidul
17 Nurul Fajriah, S.Pd.I. 19860505 201903 2 023 Kankemenag Kab. Jepara
18 Rose Santi Untari, S.Pd. 19880927 201903 2 019 Kankemenag Kab. Karanganyar
19 Nurul Huda, S.Pd. 19851202 201903 1 005 Kankemenag Kab. Kebumen
20 Pipit Bakhtiar, S.Pd. 19831201 201903 1 005 Kankemenag Kab. Kebumen
21 Nur Aidha Nasution, Lc. 19850502 201903 2 021 Kankemenag Kab. Klaten
22 Sahdan Pasaka, S.Pd. 19850604 201903 1 004 Kankemenag Kab. Klaten
23 Sarjito, S.H.I. 19850528 201903 1 006 Kankemenag Kab. Pekalongan
24 Nopianto, S.Pd. 19841111 201903 1 010 Kankemenag Kab. Pemalang
25 Nur Baiti Amrin, S.Pd. 19850324 201903 1 006 Kankemenag Kab. Pemalang
26 Rio Amar Priyambudi, S.Pd. 19880304 201903 1 004 Kankemenag Kab. Purbalingga
27 Rifaatul Azmi, S.H.I. 19880114 201903 2 011 Kankemenag Kab. Purworejo
28 Nunuk Sulistyaningrum Suprapto,S.Pd. 19831025 201903 2 010 Kankemenag Kab. Rembang
29 Nur Efri Setyadi,S.Pd. 19881017 201903 1 012 Kankemenag Kab. Rembang
30 Nuur Jannah Isnaini S.Pd. 19871210 201903 2 015 Kankemenag Kab. Semarang
31 Nur Dyah Rachmawati, S.Kom. 19850603 201903 2 013 Kankemenag Kab. Sleman
32 Ratu Ulinnuha Khoirul Ummah, S.Pd.I. 19910921 201903 2 023 Kankemenag Kab. Sleman
33 Rizki Pangeran, S.Pd.I. 19850810 201903 1 013 Kankemenag Kab. Sukoharjo
34 Rina Wulansari, S.Si. 19900412 201903 2 016 Kankemenag Kab. Tegal
35 Shofa Nurul Huda, S.Pd.I. 19870706 201903 1 011 Kankemenag Kab. Wonogiri
36 Nurul Aini Nastiti Susanto, S. Sn. 19860216 201903 2 012 Kankemenag Kota Surakarta
37 Puryanti, S. Pd. 19861121 201903 2 012 Kankemenag Kota Surakarta
38 Rina Ulfatul Hasanah, S. Hum. 19840216 201903 2 007 Kankemenag Kota Surakarta
39 Shilfiana Rahayu, M.Sc. 19921022 201903 2 015 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
40 Rais Nur Latifah, M.Si. 19920304 201903 2 019 UIN Walisongo Semarang

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi
 Lampiran VIII
Nomor : B – 2933 /Bdl.06/2/Kp.02.2/08/2019
Tanggal : 21 Agustus 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN VIII

BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI

1 Yosi Intan Pandini Gunawan, S.Pd.I., M.Pd. 19860315 201903 2 014 IAIN Purwokerto
2 Wildan Mahir Muttaqin, M.A. 19860427 201903 1 008 IAIN Surakarta
3 Yustin Sartika, M.A. 19851024 201903 2 009 IAIN Surakarta
4 Wahyu Sri Nur Darojat Muhtar, S.Pd. 19840102 201903 1 008 Kankemenag Kab. Banjarnegara
5 Suroto, S.Pd.I. 19850917 201903 1 002 Kankemenag Kab. Bantul
6 Soliah, S.Si. 19840702 201903 2 009 Kankemenag Kab. Banyumas
7 Sriyani, S.Pd. 19840604 201903 2 007 Kankemenag Kab. Banyumas
8 Wuri Setiyo Prihatiningsih, S.S. 19851215 201903 2 011 Kankemenag Kab. Boyolali
9 Siti Mukaromah, S.Pd. 19910804 201903 2 021 Kankemenag Kab. Brebes
10 Sugiyono, S.Pd. 19850923 201903 1 008 Kankemenag Kab. Brebes
11 Tasoro, Lc. 19841123 201903 1 012 Kankemenag Kab. Brebes
12 Siti Rofiah, S.Pd. 19870909 201903 2 012 Kankemenag Kab. Grobogan
13 Ummun Nafingah, S.Pd.I. 19871020 201903 2 010 Kankemenag Kab. Jepara
14 Singgih Wicaksono, S.Pd. 19910505 201903 1 026 Kankemenag Kab. Karanganyar
15 Sirojuddin, S.Pd.I. 19840907 201903 1 006 Kankemenag Kab. Kebumen
16 Siti Khotijah, S.Pd. 19840623 201903 2 009 Kankemenag Kab. Kebumen
17 Umi Nadziroh, S.Pd.I. 19850118 201903 2 010 Kankemenag Kab. Kebumen
18 Zulliah, S.Kom. 19831213 201903 2 009 Kankemenag Kab. Kebumen
19 Siti Nurul Inayah, S.Si. 19880722 201903 2 017 Kankemenag Kab. Kendal
20 Wahyu Purwanti, S.Pd. 19860630 201903 2 009 Kankemenag Kab. Kendal
21 Umi Henik, S.Pd.I. 19861105 201903 2 009 Kankemenag Kab. Kudus
22 Zumrotul Arifah, S.Si. 19860318 201903 2 016 Kankemenag Kab. Kudus
23 Siti Aliyah, S.Pd.I. 19870210 201903 2 013 Kankemenag Kab. Purworejo
24 Utari Dwi Kusuma, S.Pd. 19880424 201903 2 007 Kankemenag Kab. Purworejo
25 Yanti Rahmawati, S.Pd. 19860831 201903 2 011 Kankemenag Kab. Semarang
26 Ubayin, S.Pd.I. 19850825 201903 1 011 Kankemenag Kab. Sleman
27 Tika Agustina Purwanti, S.Pd. 19850824 201903 2 011 Kankemenag Kab. Sragen
28 Triyanti, S.Sn. 19860407 201903 2 004 Kankemenag Kab. Sragen
29 Sri Wahyuni Ekawati, S.Pd. 19850126 201903 2004 Kankemenag Kota Magelang
30 Sumiyati, S.Pd 19850316 201903 2 010 Kankemenag Kota Pekalongan
31 Sukmawati Gita Kartikasari, S Pd 19851130 201903 2 016 Kankemenag Kota Surakarta
32 Tri Harningsih, S. Psi. 19860419 201903 2 009 Kankemenag Kota Surakarta
33 Sri Mawanto, S.Pd. 19850914 201903 1 007 Kankemenag Kota Tegal
34 Wakhid Hasyim, S.Pd.I. 19850520 201903 1 010 Kankemenag Kota yogyakarta
35 Yudistiro Adhi Nugroho, S.S. 19860115 201903 1 007 Kankemenag Kota yogyakarta
36 Supono, S.Pd. 19870126 201903 1 008 Kankemenag Kab. Temanggung
37 Tugino, S.Pd.I. 19870718 201903 1 007 Kankemenag Kab. Temanggung
38 Suhirman, M.A.Ek. 19841212 201903 1 010 UIN Walisongo Semarang
39 Winarto, M.S.I. 19850405 201903 1 012 UIN Walisongo Semarang
40 Shofiyah Nurmasari, M.T. 19840628 201903 2 006 UIN Walisongo Semarang

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi
 KEMENTERIAN AGAMA
BALAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEAGAMAAN SEMARANG
Jalan Temugiring Banyumanik Telepon (024) 7460290 Facsimile (024)7472551 Semarang 50264
Website : bdksemarang.kemenag.go.id Email: bdk_semarang@kemenag.go.id

Nomor : B – 2934/Bdl.06/2/Kp.02.2/08/2019 21 Agustus 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : 3 lembar
Hal : Mentoring dan Kegiatan Aktualisasi
Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan III - VIII

Yth.
1. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta
2. Rektor Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang
3. Rektor Institut Agama Islam Negeri Salatiga
4. Rektor Institut Agama Islam Negeri Purwokerto
5. Rektor Institut Agama Islam Negeri Surakarta
6. Rektor Institut Agama Islam Negeri Pekalongan
7. Rektor Institut Agama Islam Negeri Kudus
8. Ketua Sekolah Tinggi Agama Budha Negeri Wonogiri
9. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab./Kota

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat kami sampaikan bahwa dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS
Golongan III Angkatan III - VIII di Balai Diklat Keagamaan Semarang terdapat Agenda Habituasi
dimana peserta dapat melakukan proses aktualisasi terhadap kompetensi yang telah
diperoleh.
Sehubungan hal tesebut kami mohon kiranya Bapak/Saudara berkenan menugaskan
atasan peserta (daftar peserta dilampiran surat pemanggilan) sebagai mentor. Form
Kesediaan menjadi mentor sebagaimana contoh terlampir mohon diisi dan diberikan kepada
calon peserta sebagai syarat untuk melakukan E-Registrasi.
Demikian, atas kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Kepala

H. Ibnu Hasyir
Lampiran I
Nomor : B – 2934/Bdl.06/2/Kp.02.2/08/2019
Tanggal : 21 Agustus 2019

TUGAS MENTOR DAN KEGIATAN AKTUALISASI

1. Tugas Mentor
Mentor merupakan atasan langsung peserta atau Pegawai ASN lainnya yang ditunjuk
oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi Pemerintah asal peserta sebagai
pembimbing yang memiliki kompetensi dalam memberikan dukungan, bimbingan dan
masukan, serta berbagi pengalaman keberhasilan/kegagalan kepada peserta untuk
melaksanakan pembelajaran agenda habituasi dan pembelajaran penguatan
kompetensi teknis bidang tugas. Dalam melaksanakan tugasnya, mentor:
a. Memberikan otorisasi kepada peserta untuk menyusun rencana Aktualisasi;
b. Mempelajari dan mendalami rencana Aktualisasi peserta Diklat;
c. Memberi masukan penyempurnaan terhadap rencana Aktualisasi peserta Diklat;
d. Memastikan rencana tersebut sesuai dengan Sikap dan Perilaku Bela Negara,
Nilai-Nilai Dasar Profesi PNS, dan Kedudukan dan Peran PNS dalam NKRI;
e. Menjadi sumber inspirasi bagi peserta Diklat dalam melaksanakan Aktualisasi;
f. Memonitor progress pelaksanaan Aktualisasi;
g. Melakukan intervensi bila peserta mengalami permasalahan dalam melaksanakan
kegiatan Aktualisasi;
h. Melakukan penilaian terhadap peserta dalam kegiatan Aktualisasi;
i. Merancang dan menyelenggarakan Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas
bagi peserta;
j. Memberikan tugas untuk membuat judul Rancangan Aktualisasi dan Laporan Hasil
Aktualisasi sesuai dengan SKP atau tugasnya saat ini;
k. Membimbing peserta dalam menyusun Kertas Kerja Mandiri (Rancangan
Aktualisasi dan Laporan Hasil Aktualisasi).
2. Kegiatan Aktualisasi dalam Agenda Habituasi
Adapun kegiatan yang dilaksanakan peserta dalam tahap ini garis besarnya adalah:
a. Konsepsi Aktualisasi (materi disampaikan saat Pelatihan);
b. Penjelasan Aktualisasi (materi disampaikan saat Pelatihan);
c. Rancangan dan Pembimbingan Aktualisasi (materi disampaikan saat Pelatihan,
pembimbingan oleh Coach dari Balai Diklat Keagamaan semarang dan peserta
berkonsultasi dengan mentor);
d. Evaluasi Rancangan Aktualisasi (kegiatan dalam bentuk seminar dengan
menghadirkan mentor dan penguji rancangan);
e. Aktualisasi di Tempat Kerja:
 1) Peserta melaksanakan kegiatan-kegiatan sesuai dengan milestone yang telah
direncanakan. Mentor berkewajiban melakukan kontrol kesesuaian dengan
standar atau aturan yang ditetapkan, coach berkewajiban melakukan kontrol
ketepatan pemaknaan nilai-nilai dasar dan kedudukan dan peran PNS dalam
NKRI;
2) Peserta mengkomunikasikan dengan mentor dan coach apabila terdapat
perubahan/ ketidaksesuaian dengan rancangan;
3) Mentor merancang dan menyelenggarakan Penguatan Kompetensi Bidang
Tugas di tempat kerja serta melakukan penilaian terhadap peserta;
4) Peserta melakukan penilaian terhadap mentor dan coach.
f. Monitoring kegiatan Aktualisasi (dilakukan oleh Tim Monitoring dari Balai Diklat
Keagamaan Semarang);
g. Persiapan Evaluasi Aktualisasi; dan
h. Evaluasi Aktualisasi (kegiatan dalam bentuk seminar dengan menghadirkan
mentor dan penguji rancangan).

Mengetahui,
Kepala

H. Ibnu Hasyir
Lampiran II
Nomor : B – 2934/Bdl.06/2/Kp.02.2/08/2019
Tanggal : 21 Agustus 2019

CONTOH SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN ATASAN LANGSUNG PESERTA SEBAGAI

MENTOR

KOP SURAT RESMI INSTANSI

Nomor Surat : …/…/…/…/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Sehubungan keikutsertaan … (nama peserta Latsar)… menjadi peserta Pelatihan Dasar

CPNS Golongan III di Balai Diklat Keagamaan Semarang serta akan melakukan kegiatan
aktualisasi untuk membiasakan diri terhadap kompetensi yang telah diperoleh selama
pelatihan, sebagai pimpinan saya bersedia menjadi mentor dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut.
Selanjutnya, hal-hal yang berkaitan dengan mekanisme dan prosedur pelaksanaan
tugas sebagai mentor di atas, sesuai ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan Pelatihan
Dasar dan peraturan dari Balai Diklat Keagamaan Semarang sebagai penyelenggara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………, ………………………….
(Jabatan)

Nama ……………………………
NIP ………………………………