PERJANJIAN

ANTARA
PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
DENGAN
PESERTA TUGAS BELAJAR/PENERIMA BANTUAN TUGAS BELAJAR

TENTANG

PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN PESERTA TUGAS BELAJAR SDM KESEHATAN

DI POLTEKKES KEMENKES MANADO

NOMOR :HK.03.01/2/26900/2019

Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas Bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas (14/11/2019,
bertempat di Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Diono Susilo.,MPH

NIP : 196709191994041001
Pangkat, golongan ruang : Pembina Utama Madya/IVd
Jabatan : Kepala Pusat Peningkatan Mutu SDMK
Unit Kerja : Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan
Alamat Kantor : Gedung Badan PPSDM Kesehatan, Jl. Hang Jebat III/F3
Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120

Bertindak untuk dan atas nama Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kese
(BPPSDM Kesehatan) yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ,
Nama : Novi Eliasanti Gumer
NIP : 1986-11-15-2009-03-2-010
Tempat, Tgl Lahir : Long Kali/1986-11-15
Pangkat, golongan ruang : Penata Muda Tingkat I/IIIb
Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS LOK BAHU
Alamat Kantor : Jl. Ir. H. Nursyirwan Ismail, M.Si RT. 15, Kelurahan Lok Bahu,
Kecamatan Sungai Kunjang

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai peserta tugas belajar/penerima bantuan tugas belajar
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
Dengan terlebih dahulu memperhatikan :
1. Keputusan Presiden Nomor 53 Tahun 2010 Tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan da
Belanja Negara;
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 246/PMK/2008 tentang Beasiswa yang Dikecualikan Dari Obyek Paja
Penghasilan;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangk
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Tugas Belajar Sumber Day
 Manusia Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/H.V/3536/2019 tanggal 17 Oktob
2019 tentang Penetapan Penerima Bantuan Biaya Pendidikan Tugas Belajar Bagi Sumber Daya Manus
Kesehatan di Lingkungan Kementerian Kesehatan dan Berasal dari Pemerintah Daerah Tahun 2019;; .

Berdasarkan pertimbangan dasar hukum diatas, PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian Pener
Bantuan Tugas Belajar Sumberdaya Manusia Kesehatan yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian ini adalah sebagai kesepakatan bagi PARA PIHAK dalam
rangka Penyelenggaraan Pendidikan Peserta Program Tugas Belajar /Penerima Bantuan Tugas
Belajar Sumber Daya Manusia Kesehatan.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah untuk menjamin pelaksanaan penyelenggaraan program tugas
belajar Sumber Daya Manusia Kesehatan berjalan dengan baik dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK;

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Perjanjian yang dilakukan oleh para pihak meliputi:

1. Pembiayaan pelaksanaan tugas belajar SDM Kesehatan;
2. Pelaksanaan tugas belajar.

PASAL 3
PEMBIAYAAN

(1) PIHAK PERTAMA membayarkan bantuan biaya penyelenggaraan tugas belajar berupa biaya pendidika
dan non pendidikan atas pelaksanaan tugas belajar PIHAK KEDUA sejak ditetapkan sebagai pesert
tugas belajar Kemenkes.
(2) PIHAK KEDUA melaksanakan program pendidikan tugas belajar pada:
a. Universitas : POLTEKKES KEMENKES MANADO
b NIM/NPM : 711490119014
c. Jenjang : PROFESI
d. Fakultas : KEPERAWATAN
e. Program Studi : PROFESI NERS
f. Peminatan : KEPERAWATAN
g. Lama studi Akademik : II Semester (sesuai kurikulum)
h. Lama studi Profesi/ : Semester (sesuai kurikulum)
Spesiali
 i. Mulai pendidikan : Bulan 07 Tahun 2019

(3) Biaya pendididikan yang dimaksud pada ayat (1) merupakan besaran Biaya Pendidikan yang dibayarkan
olehPIHAK PERTAMA ke institusi pendidikan sesuai dengan pola tarif resmi di setiap institus
pendidikan.
(4) Biaya non pendidikan yang dimaksud pada ayat (1) merupakan biaya bantuan tugas belajar yang
diberikan kepada PIHAK KEDUA berupa:
a. biaya hidup dan biaya operasional;
b. uang buku dan referensi;
c. biaya transportasi kedatangan/kepulangan;
d. d. uang harian kedatangan/kepulangan, masing-masing 1 hari; dan
e. biaya riset/penelitian
(5) Besaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan (4), mengacu pada standar biaya masukan
dan aturan lainnya serta disesuaikan dengan ketersediaan dana dan sesuai standar biaya masukan pada
Tahun Anggaran Berjalan.
(6) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan studi dalam rentang waktu masa studi/kurikulum
yang telah ditetapkan, maka PIHAK KEDUA akan menanggung sendiri biaya penyelesaian studinya.
(7) Apabila karena suatu hal PIHAK KEDUA telah membayarkan biaya pendidikan kepada institus
pendidikan menggunakan uang pribadi, maka PIHAK KEDUA dapat meminta penggantian dana
pendidikan yang dikeluarkan kepada institusi pendidikan setelah PIHAK PERTAMA membayarkan biaya
pendidikan kepada institusi pendidikan..

PASAL 4
MEKANISME PEMBAYARAN

(1) Biaya non pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (4) dibayarkan ke PIHA
KEDUA setelah PIHAK KEDUA menyerahkan beberapa syarat kepada PIHAK PERTAMA sebag
berikut:

a. syarat Pembayaran biaya hidup dan biaya operasional dan Uang buku/referensi:
- Isi dan upload Kartu Rencana Studi (KRS) semester berjalan
- Isi dan upload Kartu Hasil Studi (KHS) semester sebelumnya.
b. syarat pembayaran uang harian kedatangan, dan biaya transportasi kedatangan:
- Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)(Format Pusat Peningkatan Mutu SDMK);
- Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM) mengenai kebenaran biaya perjalanan kedatanga
(diatas materai 6.000);
- tiket atau bukti pertanggungjawaban yang sah.
c. syarat pembayaran uang harian kepulangan, dan biaya transportasi kepulangan:
- hard copy dan soft copy ijasah;
- surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)(Format Pusat Peningkatan Mutu SDMK);
- surat keterangan lulus dari institusi pendidikan;
- surat pengembalian dari institusi pendidikan yang ditujukan ke unit kerja asal dan ditembuskan
Badan PPSDM;
- surat Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM) mengenai kebenaran biaya perjalanan kepulang
(diatas materai 6.000).
- tiket atau bukti bayar yang sah perjalanan;dan
d. syarat pembayaran biaya penelitian/riset;
- proposal penelitian yang telah diseminarkan dan ditandatangani pembimbing dan penguji.
- rencana anggaran biaya penelitian yang telah ditandatangani oleh pembimbing dan peserta.
- SPTJM kebenaran riancian biaya penelitian (diatas materai 6.000).
(2) PIHAK KEDUA dapat menerima biaya non pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (
harus mempunyai rekening pada bank yang terpisah dari rekening untuk keperluan lainnya, denga
mencantumkan:
Nama Pemilik Rekening : NOVI ELIASANTI GUMER
Nomor Rekening : 456601016742531
Nama Bank : BRI
Cabang :
NPWP : 149342891726000
(3) Mekanisme pembayaran dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA berhak untuk:

a. mendapat KHS semester sebelumnya dan KRS semester berjalan PIHAK KEDUA selama
melaksanakan pendidikan yang diupload setiap semester pada sistem informasi tugas belajar;
b. mendapat informasi tentang perkembangan pendidikan PIHAK KEDUA terkait drop out
perpanjangan masa studi, cuti kuliah karena sakit (apabila sangat terpaksa); dan
c. menerima salinan bukti setoran kelebihan pembayaran (Surat Setor Pengambalian Belanja/SSPB
yang telah dibayarkan PIHAK KEDUA ke kas negara jika ada pengembalian dana ke kas negara.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:
a. membayarkan biaya sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 ayat 4 bagi PIHAK
KEDUA; dimaksud pada Pasal 3 bagi PIHAK KEDUA;
b. memberikan informasi mekanisme pembayaran biaya pendidikan dan non pendidikan PIHAK
KEDUA;
c. memonitor pelaksanaan tugas belajar PIHAK KEDUA; dan
d. Menyampaikan semua ketentuan dan syarat-syarat tugas belajar agar diketahui PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK KEDUA berhak untuk:
a. memperoleh bantuan biaya tugas belajar berupa: biaya pendidikan melalui institus
pendidikan, biaya hidup, biaya bantuan buku/referensi, satu kali biaya kedatangan dan kepulanga
selama tugas belajar dengan besaran sesuai Peraturan Menteri Keuangan tentang standar biaya
masukan tahun berjalan;
b. menerima bantuan biaya penelitian/riset sesuai kemampuan atau alokasi DIPA PIHAK PERTAMA.
c. Batas pembayaran biaya hidup & biaya operasional dan Uang buku/referensi diberikan sampa
dengan peserta dinyatakan lulus dengan yudisium (sesuai masa kurikulum).
d. Bagi peserta yang mengambil cuti akademik tidak diberikan hak atas biaya pendidikan dan non
pendidikan selama cuti.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
a. melaksanakan tugas belajar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. melaporkan perkembangan akademik berupa:
- Kartu Hasil Studi (KHS) semester sebelumnya yang diupload dalam sistem informasi;
- Kartu Rencana Studi (KRS) semester berjalan yang di upload dalam sistem informasi;
- Surat perpanjangan masa pendidikan apabila melampaui masa pendidikan normal
- Menyampaikan rencana anggaran biaya penelitian, surat pertanggunjawaban mutlak sert
proposal penelitian yang telah ditanda tangani pembimbing dan penguji dikirim ke PIHA
PERTAMA;
- Menyampaikan surat keterangan drop out apabila dinyatakan drop out oleh institusi pendidika
dikirim ke PIHAK PERTAMA;
 - Menyampaikan hasil skripsi/tesis/disertasi atau tugas akhir soft copy (CD), ijasa
legalisir,transkrip nilai legalisir dan tanda bukti lulus kepada PIHAK PERTAMA;.
- Mengisi data kelulusan, tanggal Mulai Melaksanakan Tugas setelah kebali ke unit kerja dalam
sistem informasi tugas belajar.
c. kembali ke unit kerja asal, setelah berakhirnya masa tugas belajar;
d. melapor secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA, pimpinan unit kerja, Dinas Kesehatan Provins
paling lambat tiga puluh (30) hari setelah PIHAK KEDUA menyelesaikan tugas belajar atau berakh
masa melaksanakan tugas belajar
e. Mengupload Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT) pasca tugas belajar dan mengisinya dalam
Sistem informasi Tugas Belajar ;
f. Melaksanakan ikatan dinas di unit kerja asal paling sedikit dua kali masa tugas belajar (2N) yang
dinyatakan surat pernyataan bermaterai; ;
g. membayar ganti rugi atas biaya pendidikan ke kas negara yang telah dikeluarkan PIHAK PERTAMA;
h. bagi penerima bantuan tugas belajar yang berasal dari daerah selain persyaratan sebagaiman
disebutkan diatas juga harus menyerahkan SK Tugas belajar kepada PIHAK PERTAMA; dan
i. tidak mendapatkan hak melakukan cuti akademik, kecuali dengan alasan persalinan atau sakit yan
lama dengan melampirkan surat keterangan dokter rumah sakit pemerintah dan persetujua
pimpinan unit kerja serta diberikan paling banyak 1 (satu) kali selama mengikuti tugas belajar.

PASAL 6
PENGHENTIAN PEMBERIAN BANTUAN TUGAS BELAJAR

(1) Penghentian biaya penyelenggaraan Tugas Belajar oleh PIHAK PERTAMA, apabila PIHAK KEDUA:
a. telah lulus yang dinyatakan dengan yudisium;
b. berhenti dari pendidikan/tidak mengikuti perkuliahan selama-lamanya 2 (dua) bulan;
c. terdapat bukti tidak memenuhi persyaratan tugas belajar;
d. dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
e. tidak melaporkan perkembangan tugas belajar meskipun telah diberi peringatan
f. tidak sehat jasmani dan rohani yang dinyatakan oleh tim penguji kesehatan yang
mengakibatkan PIHAK KEDUA tidak mungkin menyelesaikan program tugas belajar sesuai waktu
yang ditentukan;
g. pindah institusi pendidikan dan/atau peminatan yang telah ditentukan; dan/atau
h. tidak dapat menyelesaikan pendidikan sesuai dengan jangka waktu yang telah ditetapkan.

(2) Hal-hal yang menyebabkan dihentikannya pemberian biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
huruf b, dan huruf i dibuktikan dengan keterangan tertulis dari institusi pendidikan.

PASAL 7
SANKSI

(1) PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi administratif berupa :
a. teguran tertulis;
b. sanksi disiplin PNS;
c. penghentian biaya pendidikan;
 d. pengembalian biaya pendidikan;dan atau.
e. tidak boleh mengikuti tugas belajar kembali.
(2) Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d berupa pengembalian biaya pendidikan sebesar 1
(sepuluh) kali biaya yang telah dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA bagi peserta :
a. pindah diluar program studi dan atau perguruan tinggi yang ditentukan;
b. berhenti bukan atas pertimbangan akademis; dan/atau
c. berhenti setelah dinyatakan diterima sebagai peserta sepanjang setelah ada biaya pendidikan yang
dikeluarkan
d. tidak dapat menyelesaikan tugas belajar setelah diberikan masa perpanjangan tugas belajar 1 tahun
dan perpanjangan dengan status ijin belajar 1 tahun.
(3) Pengembalian biaya pendidikan sebagaimana dimaksud ayat (2) disetorkan oleh PIHAK KEDUA ke ka
negara dan menyerahkan salinan bukti setor tersebut kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
FORCE MAJEURE

(1) PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas kegagalan dalam memenuhi kewajiban yan
tercantum dalam Perjanjian ini yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan PARA
PIHAK yang digolongkan sebagai force majeure.
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan force majeure antara lain adanya bencana alam (gempa bumi, taufa
banjir, dan lain-lain), wabah penyakit, perang, peledakan, revolusi, huru-hara, dan kekacau
ekonomi/moneter yang berpengaruh pada Perjanjian ini.
(3) Apabila terjadi force majeure maka Pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib memberitahukan kepa
Pihak lainnya selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja setelah terjadinya force majeure unt
diselesaikan secara musyawarah.
(3) Keadaan force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal ini tidak menghapuskan Perjanjian, d
berdasarkan kesiapan kondisi, PARA PIHAK dapat melangsungkan kerja sama sebagaimana mestinya.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini terdapat perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat
antara PARA PIHAK, diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai kesepakata
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
 (1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK sampai dengan selesai masa tug
belajar.
(2) Perjanjian ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya, apabila ada ketentuan peraturan perundan
undangan atau kebijakan pemerintah yang mengakibatkan tidak memungkinkan berlangsungnya Perjanjia
ini.

PASAL 11
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan yang harus dikirim oleh PARA PIHAK kepa
yang berkaitan dengan Perjanjian ini, dilakukan secara tertulis melalui korespondensi deng
alamat sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA

Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan

Alamat : Jl. Hang Jebat III, Blok F.3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021)7258022
Email : dikjut.pustanser@gmail.com
Faksimili : (021)725 8057
U.p : Kepala Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan

PIHAK KEDUA
Alamat : JL. SWADAYA NO.20 RT.21 KEL. LOA BAKUNG
Kota Samarinda
Kalimantan Timur
Telepon : 085249714782
Email : novieliasanti@gmail.com
Faksimili :

(2) Perubahan atas informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus segera diberitahukan secara tertu
kepada Pihak lainnya dan mulai berlaku sejak diterimanya pemberitahuan yang dibuktikan dengan tan
terima atas pemberitahuan tersebut.

PASAL 12
PERUBAHAN/ADDENDUM

Apabila diperlukan, perubahan terhadap hal yang dipandang perlu atau belum diatur dalam Perjanjian Tugas
ini dapat dilakukan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dan dituangkan secara tertulis dalam
perubahan/addendum perjanjian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
 PASAL 13
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam 1 (satu) rangkap bermaterai cukup yang ditandatangani oleh
PIHAK dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

drg. Diono Susilo.,MPH Novi Eliasanti Gumer

NIP 196709191994041001 NIP. 1986-11-15-2009-03-2-010

MENGETAHUI
Ketua Prodi PROFESI NERS
Fakultas KEPERAWATAN
Universitas POLTEKKES KEMENKES MANADO

NIP ......................................