FORMULIR PENGAJUAN DANA

BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (BOP-PAUD)

A. Identitas Satuan

Nama Satuan PAUD : TK MAWAR

Alamat Lengkap : Jalur 6 Desa Kepenuhan Makmur Kec. Kepenuhan
Kab. Rokan Hulu Riau
Tahun Berdiri : 2003
Jenis Program : Taman Kanak-Kanak (TK)
Nama Pengelola : LUTIYAH A. Ma. PdTK

B. Program Layanan
1. Data Pendidik
a. Jumlah : 3 [P]
b. Pendidik : 1 [SMA] 1[D2] 1[S1]
c. Status : 3 [Non PNS]
2. Data Anak
Jumlah : 35 Anak
3. Layanan Program : 6xdalam seminggu @ 3 Jam
4. Rencana Penggunaan Dana :
No Rencana Penggunaan Rupiah
1. Bantuan Biaya masuk dan biaya administrasi Rp. 2.160.000
2. Bantuan Biaya Penyelenggaraan Proses Pembelajaran Rp. 2.160.000
3. Pembelian bahan habis pakai, buku-buku acuan untuk Rp. 1.440.000
pendidik, buku bacaan anak, atau ATK
4. Pembelian alat-alat DDTK, pembelian obat-obatan Rp. 720.000
ringan, kotak P3K, transport petugas kesehatan
5. Transport pendidik untuk mendukung pertemuan di Rp. 720.000
Gugus PAUD
Jumlah Rp. 7.200.000

C. Data Administrasi
 1. Rekening Satuan
a. Nama Satuan sesuai yang tercantum dalam rekening : PAUD TK
MAWAR
b. Alamat Satuan sesuai rekening : Jalur 6 Desa Kepenuhan Makmur
Kec. Kepenuhan Kab. Rokan Hulu
c. Nomor Rekening Bank : 7756-01-000313-53-4
d. Nama Bank : BRI
2. Nomor Peserta Wajib Pajak (NPWP)
a. Nama Wajib Pajak : YAYASAN BHAKTI BERSAMA
b. Nomor NPWP : 31.710.577.3-221.000
c. Alamat Wajib Pajak : Jalur V RT. 007 RW. 004 Kelurahan Kepenuhan
Makmur Kec. Kepenuhan Kab. Rokan Hulu

D. Lampiran :
1. Rekening Bank atas nama Satuan
2. NPWP Satuan
3. Data Anak
4. Pernyataan Kesanggupan

Pasir Pangaraian, ………………. 2013

Pengelola PAUD TK MAWAR

LUTIYAH A. Ma. PdTK

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI MELALUI
 DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PAUD (BOP-PAUD)
TAHUN 2013

Pada hari ini Senin tanggal 25 bulan Februari tahun dua ribu tiga belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISNIWATI
Jabatan : PENGELOLA KB PELITA HATI
Alamat : RT.005 RW.003 DESA KEPENUHAN MAKMUR
Kec. Kepenuhan Kab. Rokan Hulu Riau

Bahwa dalam rangka penyelenggaraan program pendidikan anak usia dini melalui dana
bantuan operasional penyelenggaraan PAUD menyatakan bahwa :
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan
pengajuan yang disetujui Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini
tahun 2013.
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak Satuan PAUD KB
PELITA HATI sesuai dengan Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan
yang disetujui yang dibuktikan dengan kuintasi sesuai aturan yang berlaku
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku
5. Bersedia menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan paling lambat 3
bulan sejak uang diterima.

Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai enam ribu
rupiah dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

PENGELOLA PAUD KB PELITA HATI

MISNIWATI
 AKAD KERJASAMA
NOMOR : 34/PAUD/TKM/X/2013
ANTARA :
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI NONFORMAL DAN
INFORMAL KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DENGAN
PAUD TK MAWAR

DALAM RANGKA
PENGELOLAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (BOP-PAUD)
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu tiga belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Dra. Enah Suminah, M. Pd.
NIP : 196401081991032002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pembelajaran dan Peserta Didik, Direktorat
Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini. Direktorat Jenderal Pendidikan
Anak Usia Dini Nonformal dan Informal Kementrian Pendidikan dan
Kebudayaan
Alamat : Jalan Jend.Sudirman Senayan Jakarta Gedung E Lantai VII
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Pembinaan PAUD selanjutnya
dalam akad kerjasama ini disebut Pihak Pertama.
Nama : LUTIYAH A.Ma.PdTK
Jabatan : PEMIMPIN PAUD TK MAWAR
Alamat : Jalur V RT 007 RW 004 Desa Kepenuhan Makmur Kec. Kepenuhan
Kab. Rokan Hulu Riau
NPWP : 54.643.563.7-221.000
No. Telp : 087893795480
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PAUD TK MAWAR, selanjutnya dalam
akad kerjasama ini disebut Pihak Kedua.
Bahwa dalam rangka pelaksanaan pemberian dana bantuan operasional
penyelenggaraan pendidikan anak usia dini, kedua belah pihak telah bersepakat
mengadakan akad kerjasama sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini :
 Pasal 1
Lingkup Kegiatan
Pihak Kedua telah menyatakan kesediaannya untuk melaksanakan kegiatan sebagai
berikut :
1) Melaksanakan kegiatan dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD
sesuai dengan pengajuan yang di setujui Dinas Pendidikan Kab/Kota Rokan
Hulu.
2) Mengadministrasikan penggunaan Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan
PAUD sesuai dengan jenis penggunaannya.
3) Pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap program yang di kembangkan
4) Melaporkan hasil kegiatan terhitung sejak Akad Kerjasama ditandatangani.

Pasal 2
Besarnya Dana Bantuan
Untuk keperluan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, pihak pertama
menyediakan dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD khususnya untuk
menyelenggarakan program PAUD TK MAWAR sebesar Rp. 7.200.000,- (tujuh juta dua
ratus ribu rupiah) untuk diserahkan kepada Pihak Kedua.

Pasal 3
Sifat Dana Bantuan
Dana bantuan khusus sebagaimana dimaksud pada pasal 2 bersifat dana stimulan
untuk mendorong partisipasi masyarakat dalam penyelenggaraan program PAUD.

Pasal 4
Penggunaan Dana Bantuan Khusus
Pihak Kedua akan menggunakan dana yang diterima dari Pihak Pertama tersebut untuk
membiayai program sesuai dengan proposal yang telah disetujui.

Pasal 5
Fakta Integritas
Proses pemilihan dan penetapan pemberian Bantuan Operasional Penyelenggaraan
PAUD dilaksanakan secara transparan dan bebas dari unsur KKN.
 Pasal 6
Tanggung Jawab Mutlak
Penyelenggaraan dan penggunaan anggaran yang telah diterimakan oleh Pihak Kedua
menjadi tanggung jawab mutlak Pihak Kedua sebagai penerima Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini.
Pasal 7
Sanksi
Apabila Pihak Kedua ternyataan tidak menggunakan dana sesuai dengan proposal
yang telah disetujui, maka Pihak Pertama berhak menuntut Pihak Kedua untuk
mempertanggungjawabkan dan membuat pernyataan menjamin keberlangsungan
program.
Pasal 8
Penyelesaian Perselisihan
1) Apabila terjadi perselisihan kedua belah pihak telah bersepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.
2) Apabila tidak terjadi kemufakatan kedua belah pihak telah bersepakat untuk
menempuh jalur hukum melalui Kantor Panitera Pengadilan Negeri setempat.
3) Seluruh biaya untuk penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud dalam
ayat (2) di atas, ditanggung oleh pihak yang ditunjuk berdasarkan hasil
keputusan pengadilan.
Pasal 9
Untuk keperluan administrasi, surat perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 3
(tiga), dan 2 (dua) di antaranya tertanda tangan di materai enam ribu rupiah.
Pasal 10
Aturan Tambahan
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur kemudian atas
kesepakatan kedua belah pihak, dan selanjutnya menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dengan perjanjian kerjasama ini.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Pengelola PAUD TK Mawar Kepala Subdit Pembelajaran dan
Peserta Didik,

LUTIYAH A. Ma. PdTK Dra. Enah Suminah, M. Pd.

NIP. 196401081991032002
 KUITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Pembinaan
Pendidikan Anak Usia Dini
Uang Sebesar : Rp. 7.200.000,-
Terbilang : Tujuh Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pemberian Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD
(TK/KB/TPA/SPS) dalam rangka Bantuan BOP PAUD Tahun
Anggaran 2013
Jumlah Anak : 35 Anak

Rp. 7.200.000,-

………………………….2013
Mengetahui, Yang Menerima,
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PAUD TK Mawar
Subdit Pembelajaran dan Peserta Didik,

Dra. Enah Suminah, M. Pd. LUTIYAH A. Ma. PdTK

NIP. 196401081991032002
 SURAT PERNYATAAN
PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI MELALUI
DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PAUD (BOP-PAUD)
TAHUN 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MHD. ZEN, MM. Pd

NIP : 19640907 198803 1 004
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga
Alamat : Pasir Pangaraian Kab. Rokan Hulu

Bahwa dalam rangka penyelenggaraan program pendidikan anak usia dini melalui dana
bantuan operasional penyelenggaraan PAUD, dengan ini menyatakan :
1) Bertanggung jawab atas Data Satuan PAUD yang tercantum dalam Rekap
Pengajuan adalah benar adanya dan dapat dibuktikan keberadaannya.
2) Bersedia untuk membina dan mengawasi penggunaan dana bantuan sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan.
3) Bersedia untuk mengkoordinir penyampaian laporan penggunaan dana sesuai
dengan ketentuan.

Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai enam ribu
rupiah dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

………………………………………..2013
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan
Olahraga Kab/Kota Rokan Hulu

H. MHD. ZEN, MM. Pd

NIP: 19640907 198803 1 004