PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAI{ KEPENUHAN
DESA KEPENUHA}.{ RAYA
Alamat :Jalan R. SoebrantasKodePos 28559

SURAT. KETERANGAN BELUM MENII(AH

Nomor : l40/KRY-Pem I 2OI9 I / /F.....

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : BAMBANG HADI DONOSUKO.
Jabatan : KEPALA DESA KEPENUHAN RAYA.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama ANDRE PEBRIANTO.

Tempat / Tgi.lahir Kepenuhan Raya, 25-O2-2OO1.
Agama Islam.
Jenis kelamin Laki-Laki.
Warganegara indonesia.
Pekerjaan Belum/Tidak Bekerja.
Aiamat Jalan Cempaka, RT. 005 RW. 003 Dusun H. Jaya
Desa Kepenuhan Raya.

Benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Kepenuhan Raya, Kecamatan
Kepenuhan, Kabupaten Rokan Hulu, dan sepengetahuan kami saat ini, status beliau
adalah JF^IAKA atau BELUM MEMI<AH.

Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, atas

perhatiannya diucapkan terima kasih.

a, 10 April 2Ol9