KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI,
PENDIDIKAN DASAR, DAN PENDIDIKAN MENENGAH
Jalan Jenderal Sudirman Senayan, Jakarta 10270
Telepon (021) 5725703
Laman https://pauddikdasmen.kemdikbud.go.id

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB)

PENCEGAHAN PERUNDUNGAN TAHUN 2021
SMP NEGERI 7 YETTI

No. : ……………………
Tanggal :……………………

Pada hari ini .................... tanggal ............ Bulan.............tahun dua ribu dua puluh satu, kami
yang bertandatangan di bawah:

I. Nama : Maulani Mega Hapsari, S.Ip, MA

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Peserta Didik Direktorat Sekolah
Menengah Pertama
Alamat : Komplek Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi, Gedung
E Lantai 17, Senayan, Jakarta

Berfindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi, yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

II. Nama : SUDIYONO, S.Pd

NIP 19680507 199303 1016
Jabatan : Kepala Sekolah SMP NEGERI 7 YETTI
Alamat : JALAN POROS RAJAWALI KAMPUNG YETTI - DISTRIK ARSO TIMUR
Kab. Keerom Provinsi Papua

Berdasarkan Surat Keputusan Bupafi Kabupaten Kab. Keerom tentang Penetapan Kepala
SMP NEGERI 7 YETTI tanggal 25-May-2018 Nomor SK.821.1-03/BUP berfindak untuk dan
atas nama sekolah, yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu
Perjanjian Pemberian Bantuan dengan Direktorat Sekolah Menengah Pertama dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut dibawah ini.

Pasal 1
 Dasar Pelaksanaan Program

Pelaksanaan program Pencegahan Perundungan sekolah harus dilaksanakan oleh Pihak

Kedua berdasarkan referensi sebagaimana tersebut di bawah ini, yang merupakan bagian
yang fidak terpisahkan dari pekerjaan ini.

Adapun dasar-dasar untuk melaksanakan pekerjaan tersebut adalah sebagai berikut :

a. Surat Keputusan Direktur Pembinaan SMP tentang Penetapan Sekolah Penerima

Bantuan Pemerintah Pencegahan Perundungan di SMP Tahun 2021, Nomor .................
tanggal ......................
b. Petunjuk Pelaksanaan Penggunaan Dana Bantuan Pemerintah Pencegahan
Perundungan Tahun 2021, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan
Dasar dan Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Teknologi Tahun Anggaran 2021.

Pasal 2
Biaya Pelaksanaan Bantuan Pencegahan Perundungan

Pihak Kedua berkewajiban melaksanakan dan bertanggungjawab terhadap pelaksanaan

program Pencegahan Perundungan tersebut dengan biaya sebesar Rp. 10.000.000,-
(sepuluh juta rupiah).

Dokumen Rencana Pelaksanaan Bantuan Pemerintah Pencegahan Perundungan yang

disusun oleh sekolah terdiri dari program kerja dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang
disetujui oleh Pihak Pertama, menjadi bagian yang fidak terpisahkan dengan Surat
Perjanjian Pemberian Bantuan ini.

Pasal 3
Jangka Waktu Pelaksanaan Program

Jangka waktu pelaksanaan Bantuan Pemerintah Pencegahan Perundungan sampai selesai 100%
ditetapkan selama 2 (dua) bulan, terhitung dari 2 (dua) minggu setelah dana di terima
(September) dan berakhir sampai dengan 1 November 2021

Pasal 4
Kewajiban dan Tanggung Jawab

a. Pihak Kedua berkewajiban dan bertanggungjawab terhadap proses pelaksanaan serta

hasil pelaksanaan program baik kuanfitas maupun kualitas dengan tetap mengacu
kepada Petunjuk Pelaksanaan, dan dokumen rencana pelaksanaan program yang
disetujui Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua berkewajiban dan bertanggung jawab atas penggunaan dan
pertanggungjawaban keuangan sesuai dengan tata cara pengelolaan keuangan negara.
c. Pihak Kedua berkewajiban melakukan konsultasi dan berkoordinasi dengan Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota dalam hal pelaksanaan program serta tugas dan tanggung
jawab para pihak tersebut.

Pasal 5
 Sumber Pembiayaan, Tahapan dan Tata Cara Pembayaran

a. Sumber pembiayaan kegiatan dibiayai DIPA Direktorat Pembinaan SMP, Direktorat

Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar Dan Pendidikan Menengah,
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Tahun Anggaran 2021
beserta revisinya.
b. Tata cara pembayaran sebesar 100% atau sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh juta
rupiah) dilakukan sekaligus setelah penandatanganan SPPB dengan melampirkan
kuitansi penerimaan dana beserta dokumen pendukungnya.
c. Pembayaran kepada Pihak Kedua dilakukan melalui rekening (terlampir)

Pasal 6
Perubahan Pelaksanaan Pekerjaan

Dalam pelaksanaan program yang berakibat terjadinya perubahan anggaran biaya dan volume
pelaksanaan pekerjaan, langkah yang harus dilaksanakan adalah:

1. Bila terjadi perubahan dalam pelaksanaan sub-program, maka perubahan yang

dilaksanakan harus dibuat Berita Acara Perubahan;
2. Perubahan pelaksanaan sub-program yang menyebabkan penambahan atau
pengurangan dana bantuan dibuat addendum SPPB.
3.
Pasal 7
Keadaan Memaksa

1. Keadaan memaksa atau “Force Majeure” adalah suatu kejadian yang

menghambat/merusakkan pekerjaan yang terjadi di luar kemampuan kedua belah
pihak, yaitu:
a. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, dan banjir)
b. Kebakaran
c. Perang, huru-hara, pemberontakan dan epidemi, yang secara keseluruhan ada
hubungan langsung dengan penyelesaian pekerjaan.
2. Apabila terjadi ‘force majeure’ maka Pihak Kedua harus melaporkan hal tersebut kepada
Pihak Pertama secara tertulis disertai dengan bukfi-bukfi yang sah. Pihak Pertama
melakukan evaluasi dan memberi persetujuan atau menolak force majeure sejak
diterimanya laporan Pihak Kedua dalam bentuk Berita Acara.
3. Apabila Pihak Pertama setuju terjadi “force majeure” dan mengakibatkan perubahan
pelaksanaan pekerjaan, maka pasal 6 ayat 2 berlaku.

Pasal
8
Sanksi

1. Jika Pihak Kedua fidak melaksanakan kegiatan sesuai dengan SPPB, maka Pihak Kedua wajib
menyetor kembali sebesar bantuan yang diterima ke Kas Negara.
2. Jika berdasar hasil evaluasi oleh Pihak Pertama ternyata Pihak Kedua dianggap melanggar
bufir-bufir kesepakatan dan ketentuan-ketentuan yang tertuang dalam Petunjuk
Pelaksanaan, maka pembayaran kepada Pihak Kedua akan dihenfikan atau dikenakan
findakan pemblokiran dana pada rekening Pihak Kedua sampai akibat kelalaian telah
diperbaiki dan diterima Pihak Kedua.
3. Jika dalam jangka 15 hari kalender setelah menerima peringatan tertulis, Pihak Kedua
masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Pihak
Pertama dapat membatalkan Perjanjian.
4. Jika Pihak Kedua terbukfi melakukan penyimpangan terhadap Dokumen SPPB dan Petunjuk
Pelaksanaan, maka Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia untuk
diproses sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku.

Pasal 9
Lain - lain

1. Pihak Kedua berkewajiban melakukan konsultasi dan berkoordinasi dengan Dinas

Pendidikan Kabupaten/Kota dalam hal:
a. Melaporkan hasil pelaksanaan program Pencegahan Perundungan sesuai Petunjuk
Pelaksanaan;
b. Melakukan kontrol terhadap kelancaran pelaksanaan program dan memasfikan
keterlaksanaannya sesuai Petunjuk Pelaksanaan;
c. Memberikan saran dan pemecahan masalah yang dihadapi dalam permasalahan
pelaksanaan program.
2. Segala sesuatu yang belum diatur dalam surat perjanjian ini atau perubahan-perubahan
yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat
perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian yang fidak terpisahkan dari
surat perjanjian ini.

Pasal
10
Penutup

1. Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 3 (figa), bermeterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu
rupiah) pada ganda pertama sampai dengan ganda kefiga dan selebihnya cukup tanda
tangan dan cap Pihak Pertama dan Pihak Kedua, untuk diberikan kepada pihak-pihak
yang terkait, yang semuanya mempunyai kekuatan hukum sama.
2. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ini ditandatangani kedua belah pihak pada hari
dan tanggal tersebut diatas.

Pihak Pertama
Pejabat Pembuat Komitmen, Pihak Kedua
Kegiatan Peserta Didik Direktorat Kepala SMP NEGERI 7 YETTI

SMP materai

Maulani Mega Hapsari, S.Ip., MA.

SUDIYONO, S.Pd
NIP. 197811252001122001
NIP. 19680507 199303 1016
2. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ini ditandatangani kedua belah pihak pada hari
dan tanggal tersebut diatas.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen, Kepala SMP NEGERI 7 YETTI
Kegiatan Peserta Didik Direktorat
SMP

materai

SUDIYONO, S.Pd
Maulani Mega Hapsari, S.Ip., MA. NIP. 19680507 199303 1016
NIP. 197811252001122001
2. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ini ditandatangani kedua belah pihak pada hari
dan tanggal tersebut diatas.

Pihak Pertama
Pejabat Pembuat Komitmen, Pihak Kedua
Kegiatan Peserta Didik Direktorat Kepala SMP NEGERI 7 YETTI
SMP

SUDIYONO, S.Pd
Maulani Mega Hapsari, S.Ip., MA.
NIP. 19680507 199303 1016
NIP. 197811252001122001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI,
PENDIDIKAN DASAR, DAN PENDIDIKAN MENENGAH
Jalan Jenderal Sudirman Senayan, Jakarta 10270
Telepon (021) 5725703
Laman https://pauddikdasmen.kemdikbud.go.id

KUITANSI

Telah diterima dari : Direktur SMP, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini,
Pendidikan Dasar Dan Pendidikan Menengah, Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi

Banyaknya Uang : Rp.10.000.000

Terbilang : sepuluh juta rupiah

Untuk keperluan : Bantuan Pemerintah Pencegahan Perundungan di SMP NEGERI

7 YETTI Kab. Keerom Provinsi Papua

Jakarta, ..............................

Setuju dibayar, Lunas dibayar, Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Kepala Sekolah
Kegiatan Peserta Didik Pengeluaran Pembantu, SMP NEGERI 7 YETTI

materai

Maulani Mega Hapsari, Alfiyadi, SE SUDIYONO, S.Pd

S.Ip,MA NIP. NIP. 19680507 199303 1016
NIP. 197811252001122001 198111112009101001

Catatan:
Kuitansi ini akan berlaku jika dana bantuan
Sudah ditransfer ke Rekening Sekolah Penerima Bantuan.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI,
PENDIDIKAN DASAR, DAN PENDIDIKAN MENENGAH
Jalan Jenderal Sudirman Senayan, Jakarta 10270
Telepon (021) 5725703
Laman https://pauddikdasmen.kemdikbud.go.id

KUITANSI

Telah diterima dari : Direktur SMP, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini,
Pendidikan Dasar Dan Pendidikan Menengah, Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi

Banyaknya Uang : Rp.10.000.000

Terbilang : sepuluh juta rupiah

Untuk keperluan : Bantuan Pemerintah Pencegahan Perundungan di SMP

NEGERI 7 YETTI Kab. Keerom Provinsi Papua

Jakarta, ..............................

Setuju dibayar, Lunas dibayar, Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Kepala Sekolah
Kegiatan Peserta Didik Pengeluaran Pembantu, SMP NEGERI 7 YETTI

materai

Maulani Mega Hapsari, Alfiyadi, SE SUDIYONO, S.Pd

S.Ip,MA NIP. NIP. 19680507 199303 1016
NIP. 197811252001122001 198111112009101001

Catatan:
Kuitansi ini akan berlaku jika dana bantuan
Sudah ditransfer ke Rekening Sekolah Penerima Bantuan.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI,
PENDIDIKAN DASAR, DAN PENDIDIKAN MENENGAH
Jalan Jenderal Sudirman Senayan, Jakarta 10270
Telepon (021) 5725703
Laman https://pauddikdasmen.kemdikbud.go.id

KUITANSI

Telah diterima dari : Direktur SMP, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini,
Pendidikan Dasar Dan Pendidikan Menengah, Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi

Banyaknya Uang : Rp.10.000.000

Terbilang : sepuluh juta rupiah

Untuk keperluan : Bantuan Pemerintah Pencegahan Perundungan di SMP

NEGERI 7 YETTI Kab. Keerom Provinsi Papua

Jakarta, ..............................

Setuju dibayar, Lunas dibayar, Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Kepala Sekolah
Kegiatan Peserta Didik Pengeluaran Pembantu, SMP NEGERI 7 YETTI

Maulani Mega Hapsari, Alfiyadi, SE SUDIYONO, S.Pd

S.Ip,MA NIP. NIP. 19680507 199303 1016
NIP. 197811252001122001 198111112009101001

Catatan:
Kuitansi ini akan berlaku jika dana bantuan
Sudah ditransfer ke Rekening Sekolah Penerima Bantuan.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUDIYONO, S.Pd
NIP. : 19680507 199303 1016
Nama Sekolah : SMP NEGERI 7 YET TI
Alamat Sekolah : JALAN POROS RAJAWALI KAMPUNG YET TI - DISTRIK
ARSO TIMUR
Kab. Keerom
Papua
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Pemerintah Pencegahan Perundungan di Sekolah Menengah
Pertama Tahun 2021.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah Pencegahan
Perundungan tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
pengganfian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Bukfi-bukfi pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pemerintah Pencegahan
Perundungan disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

....................,.......................2021

Kepala Sekolah

SUDIYONO, S.Pd
NIP. 19680507 199303 1016
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDIYONO, S.Pd
NIP : 19680507 199303 1016
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Sekolah : JALAN POROS RAJAWALI KAMPUNG YET TI - DISTRIK
ARSO TIMUR
Kab. Keerom
Papua

Dalam rangka pelaksanaan Pencegahan Perundungan yang dibiayai dari Direktorat SMP
Tahun 2021, dengan ini saya menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi , Kolusi dan Nepofisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepofisme (KKN) dalam proses pelaksanaan Program
Pembinaan Pencegahan Perundungan;
3. Akan melaksanakan program Pencegahan Perundungan sesuai dengan Petunjuk
Pelaksanaan Bantuan Pemerintah Pencegahan Perundungan di SMP Tahun 2021;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang
berlaku.

....................,.......................2021

SUDIYONO, S.Pd
NIP. 19680507 199303 1016