SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

antara
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BIDANG PESERTA DIDIK
DIREKTORAT SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN VOKASI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

dan

KEPALA SMK NEGERI 15 GARUT

NOMOR :1214/D2/KU.03.00/2021

TENTANG
BANTUAN PEMERINTAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN YANG MELAKSANAKAN
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
TAHUN 2021

Pada hari ini Jumat tanggal Enam Belas bulan Juli tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Erma Herawati, S.E., M.E.

Jabatan : Wakil Koordinator Bidang Peserta Didik
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Peserta Didik
Alamat : Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan
Jalan Jenderal Sudirman, Komplek Kemdikbud, Gedung E lantai 12,
Senayan, Jakarta.
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur SMK selaku Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat
SMK Nomor: 4902/D2/KP.07.00/2021 tanggal: 23 Juni 2021 tentang Perubahan Pejabat
Perbendaharaan pada Direktorat SMK, Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Tahun Anggaran 2021 dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan, yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE

Jabatan : Kepala SMK NEGERI 15 GARUT
NPSN : 69977456
Alamat Sekolah : Jalan Raya Miramareu Desa Mekarsari Kecamatan Cibalong Kab. Garut
Berdasarkan Keputusan Gubernur (Negeri) Nomor : 821.29/Kep.576-BKD/2018 Tanggal 08
 Juni 2018 tentang Pengangkatan Kepala SMK NEGERI 15 GARUT, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Jabatan, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Berdasarkan:

1. Peraturan Direktur Jenderal Pendidikan Vokasi Nomor 017 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan Yang Melaksanakan Program Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) Tahun 2021;
2. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Direktorat SMK Tahun Anggaran 2021
Nomor SP DIPA-023.18.1.690440/2021 tanggal 23 November 2020;
3. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bidang Peserta Didik Nomor:
1176/D2/KU.03.00/2021 tanggal: 16 Juli 2021 tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan
Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan Yang Melaksanakan Program Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS) Tahun 2021.

KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk melaksanakan kerja sama yang dituangkan dalam suatu Surat
Perjanjian Kerja sama dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
TUJUAN DAN JENIS BANTUAN

1. Kerja sama PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bertujuan untuk melaksanakan Bantuan
Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan Yang Melaksanakan Program Usaha Kesehatan
Sekolah.
2. Jenis bantuan adalah Bantuan Pemerintah dalam bentuk uang untuk Pelaksanaan Program Usaha
Kesehatan Sekolah.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

1. Ruang Lingkup Kerja sama ini meliputi kegiatan yang berkaitan dengan Trias UKS plus yaitu
Pendidikan Kesehatan, Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat serta
Manajemen yang mengacu dalam Pedoman Pelaksanaan Program Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS) SMK Tahun 2021
2. Menunjuk Butir 1, rincian alokasi dana tertuang dalam Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir

Pasal 3
PELAKSANAAN PEKERJAAN

1. Pelaksanaan pekerjaan Program Usaha Kesehatan Sekolah mengacu pada Petunjuk Teknis dan
Petunjuk Pelaksanaan SMK Yang Melaksanakan Program Usaha Kesehatan Sekolah tahun 2021,
 Pedoman Pelaksanaan Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SMK Tahun 2021 serta
ketentuan lain yang terkait dengan Bantuan Pemerintah yang ditetapkan oleh Direktorat SMK;
2. PIHAK KESATU dapat melakukan pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan;
3. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan tertulis berupa:
a Laporan Awal (0%).
b Laporan Akhir (100%).
4. PIHAK KEDUA berkewajiban menyelesaikan pekerjaan sebagaimana tertuang pada pasal 2,
sampai pekerjaan selesai dan berfungsi sebagaimana mestinya;
5. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan pelaksanaan kepada PIHAK PERTAMA,
dengan tembusan Dinas Pendidikan Provinsi, selambat-lambatnya tanggal 31 Desember 2021.

Pasal 4
PEMBIAYAAN

1. Jumlah dana bantuan dari PIHAK KESATU sebesar Rp. 15.000.000 (lima belas juta rupiah).
2. Penyaluran dana yang bersumber dari PIHAK KESATU dibebankan pada (DIPA) Satuan Kerja
Direktorat SMK: SP DIPA-023.18.1.690440/2021 tanggal 23 November 2020. Dalam dana
tersebut sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 5
PENYALURAN DANA

Penyaluran dana Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan Yang Melaksanakan Program
Usaha Kesehatan Sekolah tahun 2021 melalui pemindahbukuan dari rekening kas negara oleh Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Jakarta III ke Bank Negara Indonesia (BNI) selaku Bank
Penyalur yang selanjutnya diteruskan ke rekening PIHAK KEDUA pada:

Nama Bank :
Kanca/Unit :
No. Rekening :
Atas Nama :

Pasal 6
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Waktu pelaksanaan Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan Yang Melaksanakan Program
Usaha Kesehatan Sekolah tahun 2021 yang dananya bersumber dari PIHAK KESATU harus
diselesaikan selambat-lambatnya tanggal 31 Desember 2021.
 Pasal 7
KEWAJIBAN

1. PIHAK KESATU memproses penyaluran dana bantuan sesuai pasal 5 tersebut diatas setelah dokumen perjanjian
kerja sama dinyatakan lengkap;
2. PIHAK KESATU memberikan bimbingan teknis dan dapat melakukan supervisi terhadap pelaksanaan dan
penggunaan dana bantuan pemerintah yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
3. PIHAK KEDUA :
a. Segera melaksanakan kegiatan sesuai pasal 2 paling lambat 7 (tujuh) hari setelah dana masuk ke rekening
PIHAK KEDUA;
b. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan baik secara teknis, administrasi, dan
keuangan;
c. Bertanggungjawab atas kelalaian penggunaan dana bantuan, baik yang disengaja dan ataupun tidak disengaja
dipertanggungjawabkan sesuai pedoman penggunaan dana yang bersumber dari bantuan pemerintah;
d. Mencatat penerimaan dan pengeluaran dalam buku kas sesuai dengan peraturan;
e. Membayar pajak sesuai dengan peraturan;
f. Menyetorkan Bunga/Jasa Giro dan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara;
g. Wajib melaporkan (laporan awal) kepada PIHAK KESATU, apabila dana bantuan sudah diterima di rekening
PIHAK KEDUA;
h. PIHAK KEDUA wajib menyelesaikan pekerjaan 100%;
i. Tidak dapat menuntut kepada PIHAK KESATU untuk mencairkan dana pada tahun anggaran berikutnya,
apabila dana tidak dapat disalurkan pada tahun anggaran berjalan (tahun 2021);
j. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Petunjuk Teknis dan Pedoman
Pelaksanaan Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SMK Tahun 2021, serta ketentuan lain yang terkait
dengan Bantuan Pemerintah yang ditetapkan oleh Direktorat SMK;
k. Berita acara serah terima hasil pekerjaan kepada PPK Direktorat SMK dengan tembusan ke Pemerintah
Daerah melalui Dinas Pendidikan Provinsi sesuai dengan Permendikbud Nomor 32 Tahun 2019 tentang
Petunjuk Pedoman Umum penyaluran Bantuan Pemerintah.

Pasal 8
PERUBAHAN PEKERJAAN

1. Dalam hal terjadi perubahan kondisi pekerjaan disertai alasan teknis yang dapat dipertanggungjawabkan, maka
PIHAK KEDUA harus mengajukan perubahan jenis kegiatan yang tertuang dalam RPD kepada Direktorat SMK u.p.
PPK Bidang Peserta Didik untuk mendapatkan persetujuan;
2. Segala bentuk perubahan sesuai Pasal 8 butir 1, tidak menambah atau mengurangi besar dana bantuan sesuai dengan
Pasal 4 butir 1.

Pasal 9
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan “Force Majeure” adalah kejadian di luar kekuasaan PIHAK KEDUA baik langsung maupun
tidak langsung antara lain karena gempa bumi, petir, banjir, kebakaran, sabotase, huru hara, kebijakan moneter, dan
perang. Peristiwa yang tidak dapat dielakkan tersebut harus mendapat pengakuan/keterangan dari pihak yang
berwenang;
2. Akibat yang timbul disebabkan butir 1 di atas saat pelaksanaan pekerjaan PIHAK KEDUA diharuskan melapor
kepada PIHAK KESATU paling lambat 3 x 24 jam setelah pemberitaan dari pihak yang berwenang;
3. Apabila laporan tertulis dilakukan melebihi batas waktu yang ditentukan, PIHAK KEDUA tidak dapat menuntut
haknya yang diakibatkan oleh keadaan Force Majeure.

Pasal 10
SANKSI

1. Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban menyampaikan laporan sesuai dengan Petunjuk Teknis dan
Pedoman Pelaksanaan Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SMK Tahun 2021, serta ketentuan lain yang terkait
dengan Bantuan Pemerintah yang ditetapkan oleh Direktorat SMK, maka PIHAK KEDUA akan dimasukkan ke
dalam daftar hitam (Black List) pemberian bantuan Direktorat SMK pada tahun berikutnya;
2. Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi seluruh kewajiban sesuai dengan diktum yang tertuang dalam Surat
Perjanjian Kerja sama ini beserta lampirannya maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh dana bantuan
dengan menyetorkannya ke Kas Negara;
3. Segala sesuatu yang terjadi setelah pelaksanaan pekerjaan selesai antara lain kerusakan dan pemeliharaan menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA;
4. Apabila terjadi kerugian Negara akibat penyalahgunaan dana bantuan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA;
5. Apabila PIHAK KEDUA mengubah kesepakatan tanpa persetujuan PIHAK KESATU seperti termuat pada Pasal 8
butir 1, maka PIHAK KESATU dapat menghentikan untuk sementara pekerjaan PIHAK KEDUA sebelum disetujui
perubahan oleh PIHAK KESATU.

Pasal 11
KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Perubahan atas Surat Perjanjian Kerja sama ini dapat dilakukan atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dalam hal
perubahan dan atau pembatalan baik sebagian atau keseluruhan dari Surat Perjanjian Kerja sama ini, akan
dimusyawarahkan oleh KEDUA BELAH PIHAK;
2. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerja sama ini atau perubahan-perubahan yang dipandang
perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK, akan diatur lebih lanjut dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Perjanjian Kerja sama ini;
3. Dokumen yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Kerja sama Pemberian Bantuan ini
adalah:
a Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan Yang Melaksanakan Program Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) SMK tahun 2021;
b Pedoman Pelaksanaan Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SMK Tahun 2021;
c Serta ketentuan lain yang terkait dengan Bantuan Pemerintah yang ditetapkan oleh Direktorat SMK.
 Pasal 12
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja sama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani dan bermeterai Rp 10.000 (sepuluh ribu rupiah)
2. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja sama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala SMK NEGERI 15 GARUT Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Peserta Didik

Materai 10.000

Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE Erma Herawati, S.E., M.E.

NIP 197008041995121001 NIP 197805102001122001

MENGETAHUI

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Direktur

Wilayah XI Sekolah Menengah Kejuruan

Drs. Aang Karyana, M.Pd Dr. Ir. M. Bakrun, M.M.

NIP 196709141994031004 NIP 196504121990021002
 Pasal 12
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja sama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani dan bermeterai Rp 10.000 (sepuluh ribu rupiah)
2. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja sama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala SMK NEGERI 15 GARUT Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Peserta Didik

Materai 10.000

Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE Erma Herawati, S.E., M.E.

NIP 197008041995121001 NIP 197805102001122001

MENGETAHUI

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Direktur

Wilayah XI Sekolah Menengah Kejuruan

Drs. Aang Karyana, M.Pd Dr. Ir. M. Bakrun, M.M.

NIP 196709141994031004 NIP 196504121990021002
 Pasal 12
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja sama ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani dan bermeterai Rp 10.000 (sepuluh ribu rupiah)
2. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja sama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala SMK NEGERI 15 GARUT Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Peserta Didik

Materai 10.000

Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE Erma Herawati, S.E., M.E.

NIP 197008041995121001 NIP 197805102001122001
 Pasal 12
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja sama ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani dan bermeterai Rp 10.000 (sepuluh ribu rupiah)
2. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja sama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala SMK NEGERI 15 GARUT Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Peserta Didik

Materai 10.000

Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE Erma Herawati, S.E., M.E.

NIP 197008041995121001 NIP 197805102001122001
 Pasal 12
PENUTUP

1. Perjanjian Kerja sama ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani dan bermeterai Rp 10.000 (sepuluh ribu rupiah)
2. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja sama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala SMK NEGERI 15 GARUT Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Peserta Didik

Materai 10.000

Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE Erma Herawati, S.E., M.E.

NIP 197008041995121001 NIP 197805102001122001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN VOKASI

Beban MAK :
Bukti Kan No :
Tahun Anggaran : 2021

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER

DIREKTORAT SMK DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN VOKASI
BANYAKNYA UANG : Rp. 15.000.000
UNTUK PEMBAYARAN : Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan Yang
Melaksanakan Program Usaha Kesehatan Sekolah SMK
NEGERI 15 GARUT, Kab. Garut, Provinsi Jawa Barat,
sesuai dengan Pasal 4 Surat Perjanjian Kerja sama terlampir
TERBILANG : == lima belas juta Rupiah ==

Setuju dibayar : Lunas dibayar tgl : Jakarta, 16 Juli 2021

Pejabat Pembuat Komitmen a.n. Bendahara Pengeluaran, Yang menerima Uang
Bidang Peserta Didik Bendahara Pengeluaran Kepala SMK NEGERI 15
Pembantu, GARUT
Bidang Peserta Didik

Materai 10.000

Erma Herawati, S.E., M.E. Laila Nasyaliyah, S.Pd. Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE

NIP 197805102001122001 NIP 199009182014042001 NIP 197008041995121001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN VOKASI

Beban MAK :
Bukti Kan No :
Tahun Anggaran : 2021

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER

DIREKTORAT SMK DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN VOKASI
BANYAKNYA UANG : Rp. 15.000.000
UNTUK PEMBAYARAN : Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan Yang
Melaksanakan Program Usaha Kesehatan Sekolah SMK
NEGERI 15 GARUT, Kab. Garut, Provinsi Jawa Barat,
sesuai dengan Pasal 4 Surat Perjanjian Kerja sama terlampir
TERBILANG : == lima belas juta Rupiah ==

Setuju dibayar : Lunas dibayar tgl : Jakarta, 16 Juli 2021

Pejabat Pembuat Komitmen a.n. Bendahara Pengeluaran, Yang menerima Uang
Bidang Peserta Didik Bendahara Pengeluaran Kepala SMK NEGERI 15
Pembantu, GARUT
Bidang Peserta Didik

Erma Herawati, S.E., M.E. Laila Nasyaliyah, S.Pd. Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE

NIP 197805102001122001 NIP 199009182014042001 NIP 197008041995121001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN VOKASI

Beban MAK :
Bukti Kan No :
Tahun Anggaran : 2021

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER

DIREKTORAT SMK DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN VOKASI
BANYAKNYA UANG : Rp. 15.000.000
UNTUK PEMBAYARAN : Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah Kejuruan Yang
Melaksanakan Program Usaha Kesehatan Sekolah SMK
NEGERI 15 GARUT, Kab. Garut, Provinsi Jawa Barat,
sesuai dengan Pasal 4 Surat Perjanjian Kerja sama terlampir
TERBILANG : == lima belas juta Rupiah ==

Setuju dibayar : Lunas dibayar tgl : Jakarta, 16 Juli 2021

Pejabat Pembuat Komitmen a.n. Bendahara Pengeluaran, Yang menerima Uang
Bidang Peserta Didik Bendahara Pengeluaran Kepala SMK NEGERI 15
Pembantu, GARUT
Bidang Peserta Didik

Materai 10.000

Erma Herawati, S.E., M.E. Laila Nasyaliyah, S.Pd. Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE

NIP 197805102001122001 NIP 199009182014042001 NIP 197008041995121001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE

NIP : 197008041995121001
Jabatan : Kepala SMK NEGERI 15 GARUT
Alamat : Jalan Raya Miramareu Desa Mekarsari Kecamatan Cibalong
Kab. Garut
Provinsi : Jawa Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerja sama Pemberian Bantuan Pemerintah Sekolah Menengah
Kejuruan Yang Melaksanakan Program Usaha Kesehatan Sekolah Nomor: 9774/D2.6/KU/2021
Tanggal 30 September 2021 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 15.000.000 (lima belas juta rupiah), saya
bertanggung jawab atas :

1. Kebenaran dan keaslian dokumen yang saya sampaikan;

2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan baik secara teknis,
administrasi, dan keuangan;
3. Bertanggung jawab atas kelalaian penggunaan dana bantuan, baik yang disengaja dan ataupun
tidak disengaja dipertanggungjawabkan sesusai pedoman penggunaan dana yang bersumber dari
Bantuan Pemerintah.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini kami buat dalam rangkap 1 (satu) ditandatangani
dan bermeterai Rp. 10.000,00 (Sepuluh ribu rupiah) untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 16 Juli 2021

Kepala SMK NEGERI 15
GARUT

materai 10000

Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE
NIP 197008041995121001
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE

NIP : 197008041995121001
Jabatan : Kepala SMK NEGERI 15 GARUT
Alamat : Jalan Raya Miramareu Desa Mekarsari Kecamatan Cibalong
Kab. Garut

Menyatakan sebagai berikut:

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan
atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan Bantuan Sekolah
Menengah Kejuruan Yang Melaksanakan Program Usaha Kesehatan SMK NEGERI 15 GARUT
sesuai Surat Perjanjian Kerja sama;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas, dan
menjaga iklim kerja yang kondusif antara sesama Tim;
5. Menjaga nama baik dengan berupaya mewujudkan bantuan sebagai amanat yang harus
dilaksanakan dengan maksimal, bekerja sama dan berkoordinasi dengan pihak terkait;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Jakarta, 16 Juli 2021

Pembuat Pernyataan,
Kepala SMK NEGERI 15
GARUT

materai 10000

Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE
NIP 197008041995121001