Nomor 

          :  ...........,..............
Lampiran       :  1 (satu) berkas
Perihal           :  Dokumen Kelengkapan Pencairan  Dana 
                     Bantuan Pemerintah Sanitasi Sekolah di Tahun 2021
 

SURAT PENGANTAR
 
Yth. Direktur SMP 
Up. PPK Peserta Didik
Gd. E. Lt. 17 Komplek Kemendikbud 
Jl. Jendral Sudirman Senayan Jakarta
 
Dalam  rangka pemberian bantuan pemerintah program sanitasi sekolah tahun 2021 
dari  Direktorat  Sekolah  Menengah  Pertama,  Direktorat  Jenderal  Pendidikan  Anak 
Usia Dini, Pendidikan Dasar Dan Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan 
Kebudayaan,  bersama ini kami serahkan berkas kelengkapan persyaratan pencairan 
dana bantuan pemerintah sanitasi sekolah di tahun 2021 sebagai berikut:
 
a. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)
b. Kuitansi Penerimaan Dana Bantuan;
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB);
e. Pakta Integritas;
f. Program Kerja dan Rencana Anggaran Biaya (RAB).
 
Demikian berkas ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
                                                                                                         
 
Kepala SMP Negeri 2 Satu Atap Dungaliyo
 
 
 

Maemunah,S.Pd
NIP. 196204201981102001
  KEMENTERIAN PENDIDIKAN , KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI,  
PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN MENENGAH
Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 15 Kompleks Kemdikbud  
Senayan,Jakarta 10270 Telp : 021-5725703
  Laman https://pauddikdasmen.kemdikbud.go.id

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB)
SANITASI SEKOLAH TAHUN 2021

SMP Negeri 2 Satu Atap Dungaliyo
No. : ….………/C4.1/DM.01.03/2021
 
Pada hari ini  jum'at tanggal  enam bulan  agustus tahun dua ribu dua satu, kami yang 
bertandatangan di bawah:

1. Nama                :      Maulani Mega Hapsari, S.Ip, MA
Jabatan            :      Pejabat  Pembuat  Komitmen  Bidang  Peserta  Didik  Direktorat 
Sekolah Menengah Pertama
Alamat                  :        Komplek  Kementerian  Pendidikan  dan Kebudayaan, Gedung E                  
Lantai 17, Senayan, Jakarta

Bertindak  untuk  dan  atas  nama  Pemerintah  Republik  Indonesia  cq  Kementerian 
Pendidikan dan Kebudayaan, yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2.   Nama                :    Maemunah,S.Pd
Jabatan            :    Kepala Sekolah SMP Negeri 2 Satu Atap Dungaliyo
Alamat              :    Jalan Yusuf Dukalang Desa Botubulowe Kecamatan Dungaliyo 
Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo
 Kab. Gorontalo, Gorontalo

Berdasarkan  Surat  Keputusan  Kepala  Daerah  tentang  Penetapan  Kepala  Sekolah 

SMP  Negeri  2  Satu  Atap  Dungaliyo,  tanggal  31-Dec-2019  Nomor 
821.2/BK-DIKLAT/SK/20/2019  bertindak  untuk  dan  atas  nama  sekolah,  yang 
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu 
Perjanjian  Pemberian  Bantuan  dengan  Direktorat  Pembinaan  Sekolah  Menengah 
Pertama  dengan  ketentuan  dan  syarat-syarat  sebagaimana  tercantum  dalam 
pasal-pasal tersebut dibawah ini.
 Pasal  1
DasarPelaksanaan Program

Pelaksanaan  program  sanitasi  sekolah  harus  dilaksanakan  oleh  Pihak  Kedua 

berdasarkan  referensi  sebagaimana  tersebut  di  bawah  ini,  yang  merupakan  bagian 
yang tidak terpisahkan dari pekerjaan ini.

Adapun  dasar-dasar  untuk  melaksanakan  pekerjaan  tersebut  adalah  sebagai     

berikut  :

a. Surat  Keputusan Direktur Pembinaan SMP tentang Penetapan Sekolah Penerima 
Bantuan  Pemerintah  Sanitasi  Sekolah  di  SMP    Tahun  2021,  Nomor 
2066/C4/DM.01.03/2021 tanggal 12 Juli 2021.

b. Petunjuk  Pelaksanaan  Penggunaan  Dana  Bantuan  Pemerintah  Sanitasi  Sekolah 

Tahun  2021,  Direktorat  Jenderal  Pendidikan  Anak  Usia  Dini,  Pendidikan  Dasar, 
dan  Pendidikan  Menengah,  Kementerian  Pendidikan  dan  Kebudayaan  Tahun 
Anggaran 2021. 

Pasal 2
BiayaPelaksanaan Bantuan Sanitasi 

Pihak  Kedua  berkewajiban  melaksanakan  dan  bertanggungjawabterhadap 

pelaksanaan  program  sanitasi  sekolah  tersebutdengan  biaya  sebesar  Rp. 
60.000.000,- (enam puluh juta rupiah).
Dokumen Rencana Pelaksanaan Bantuan Pemerintah Sanitasi Sekolah yang disusun 
oleh  sekolah  terdiri  dari  program  kerja  dan  Rencana  Anggaran  Biaya  (RAB)  yang 
disetujui  oleh  Pihak  Pertama,  menjadi  bagian  yang  tidak  terpisahkan  dengan  Surat 
Perjanjian Pemberian Bantuan ini. 

Pasal  3
JangkaWaktuPelaksanaan  Program

Jangka  waktu  pelaksanaan  Bantuan  Pemerintah  Sanitasi  Sekolah  sampai  selesai 

100% ditetapkan selama 3 (tiga) bulan, terhitung dari tanggal 1 September 2021 dan 
berakhir sampai dengan 30 November 2021

Pasal  4
Kewajiban dan Tanggung Jawab

a. Pihak Kedua berkewajiban dan bertanggung jawab terhadap proses pelaksanaan 
serta  hasil  pelaksanaan  program  baik  kuantitas  maupun  kualitas  dengan  tetap 
 mengacu  kepada  Petunjuk  Pelaksanaan,  dan  dokumen  rencana  pelaksanaan 
program yang disetujui Pihak Pertama.
b. Pihak  Kedua  berkewajiban  dan  bertanggungjawab  atas  penggunaan  dan 
pertanggungjawaban  keuangan  sesuai  dengan  tata  cara  pengelolaan  keuangan 
negara.

c. Pihak Kedua berkewajiban melakukan konsultasi dan berkoordinasi dengan Dinas 
Pendidikan  Kabupaten/Kota  dalam  hal  pelaksanaan  program  serta  tugas  dan 
tanggung jawab para pihak tersebut.

Pasal  5
SumberPembiayaan, Tahapan, dan Tata Cara Pembayaran

a. Sumber  pembiayaan  kegiatan  dibiayai  DIPA  Direktorat  SMP,  Direktorat  Jenderal 

Pendidikan  Anak  Usia  Dini,  Pendidikan  Dasar,  dan  Pendidikan  Menengah, 
Kementerian  Pendidikan  dan  Kebudayaan  SP  DIPA  –  023.03.1.666032/2021 
tanggal 23 November 2020.

b. Tata  cara  pembayaran  sebesar  100% atau sebesar Rp. 60.000.000,- (enam puluh 

juta  rupiah)  dilakukan  sekaligus  setelah  penandatanganan  SPPB  dengan 
melampirkan kuitansi penerimaan dana beserta dokumen pendukungnya.

c. Pembayaran kepada Pihak Kedua dilakukan melalui rekening sekolah yang sudah 
ditetapkan (nomor rekening terlampir)

Pasal  6
PerubahanPelaksanaan Pekerjaan

Dalam  pelaksanaan  program  yang  berakibat  terjadinya  perubahan  anggaran  biaya 

dan volume pelaksanaan pekerjaan, langkah yang harus dilaksanakan adalah:

1. Bila  terjadi  perubahan  dalam  pelaksanaan  sub-program,  maka  perubahan  yang 

dilaksanakan harus dibuat Berita Acara Perubahan;

2. Perubahan  pelaksanaan  sub-program  yang  menyebabkan  penambahan  atau 

pengurangan dana bantuan dibuat addendum SPPB.

Pasal  7
KeadaanMemaksa

1. Keadaan  memaksa  atau  “Force  Majeure”  adalah  suatu  kejadian  yang 

menghambat/merusakkan  pekerjaan  yang  terjadi  di  luar  kemampuan  kedua 
belah pihak, yaitu:
 a. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, dan banjir);
b. Kebakaran;
c. Perang, huru-hara, pemberontakan dan epidemi, yang secara keseluruhan ada 
hubungan langsung dengan penyelesaian pekerjaan.

2. Apabila terjadi “force majeure” maka Pihak Kedua harus melaporkan hal tersebut 
kepada Pihak Pertama secara tertulis disertai dengan bukti-bukti yang sah. Pihak 
Pertama  melakukan  evaluasi  dan  memberi  persetujuan  atau  menolak  force 
majeure sejak diterimanya laporan Pihak Kedua dalam bentuk Berita Acara.

3. Apabila  Pihak  Pertama  setuju  terjadi  “force  majeure”  dan  mengakibatkan 

perubahan pelaksanaan pekerjaan, maka pasal 6 ayat 2 berlaku.

Pasal  8
Sanksi

1. Jika Pihak Kedua tidak melaksanakan kegiatan sesuai dengan SPPB, maka Pihak 
Kedua wajib menyetor kembali sebesar bantuan yang diterima ke Kas Negara.

2. Jika  berdasar  hasil  evaluasi  oleh  Pihak Pertama ternyata Pihak Kedua dianggap 

melanggar butir-butir kesepakatan dan ketentuan-ketentuan yang tertuang dalam 
Petunjuk  Pelaksanaan,  maka  pembayaran  kepada  Pihak  Kedua  akan  dihentikan 
atau  dikenakan  tindakan  pemblokiran  dana  pada  rekening  Pihak  Kedua  sampai 
akibat kelalaian telah diperbaiki dan diterima Pihak Kedua.

3. Jika  dalam  jangka  15  hari  kalender  setelah  menerima  peringatan  tertulis,  Pihak 
Kedua  masih  belum  mengambil  langkah-langkah  untuk  memperbaiki 
kelalaiannya, maka Pihak Pertama dapat membatalkan Perjanjian.

4. Jika  Pihak  Kedua  terbukti  melakukan  penyimpangan  terhadap  Dokumen  SPPB 

dan  Petunjuk  Pelaksanaan,  maka  Pihak  Kedua  bertanggung  jawab  sepenuhnya 
dan bersedia untuk diproses sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku.

Pasal 9
Lain - lain

1. Pihak Kedua berkewajiban melakukan konsultasi dan berkoordinasi dengan Dinas 
Pendidikan Kabupaten/Kota dalam hal:

a. Melaporkan  hasil  pelaksanaan  program  sanitasi  sekolah  sesuai  Petunjuk 

Pelaksanaan;

b. Melakukan  kontrol  terhadap  kelancaran  pelaksanaan  program  dan 

memastikan keterlaksanaannya sesuai Petunjuk Pelaksanaan;

c. Memberikan  saran  dan  pemecahan  masalah  yang  dihadapi  dalam 

permasalahan pelaksanaan program. 
2. Segala  sesuatu  yang  belum  diatur  dalam  surat  perjanjian  ini  atau 
perubahan-perubahan  yang  dipandang  perlu  oleh  kedua  belah  pihak akan diatur 
lebih  lanjut  dalam  surat  perjanjian  tambahan  (addendum)  yang  merupakan 
bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

Pasal  10
P e n u t u p

1. Surat  Perjanjian  ini dibuat rangkap 3 (tiga), bermeterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu 

rupiah) pada ganda pertama sampai dengan ganda ketiga dan selebihnya cukup 
tanda  tangan  dan  cap  Pihak  Pertama  dan  Pihak  Kedua,  untuk diberikan kepada 
pihak-pihak yang terkait, yang semuanya mempunyai kekuatan hukum sama. 

2. Surat  Perjanjian  Pemberian  Bantuan  ini  ditandatangani  kedua  belah  pihak  pada 
hari dan tanggaltersebut diatas.

 
 
Pihak Pertama Pihak Kedua
Pejabat Pembuat Komitmen, Kepala Sekolah 
Bidang Peserta Didik SMP Negeri 2 Satu Atap Dungaliyo
Direktorat SMP
   
 
   
 
 
Maulani Mega Hapsari, S.Ip,MA  Maemunah,S.Pd
NIP. 197811252001122001 NIP. 196204201981102001
 
 
 
 
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN , KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, 
PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN MENENGAH
Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 15 Kompleks Kemdikbud  
Senayan,Jakarta 10270 Telp : 021-5725703 
 Laman https://pauddikdasmen.kemdikbud.go.id

K U I T A N S I
 
Telah  diterima  dari  :  Direktur  SMP,  Direktorat  Jenderal  Pendidikan  Anak  Usia  Dini, 
Pendidikan  Dasar,  dan  Pendidikan  Menengah,  Kementerian 
Pendidikan dan Kebudayaan
Uang sebesar            :  Rp. 60.000.000,-
Terbilang                    :  #enam puluh juta rupiah#
Untuk  keperluan        :  Pembayaran  Bantuan  Pemerintah  Sanitasi  Sekolah  di  SMP 
Negeri  2  Satu  Atap  Dungaliyo,  sesuai  dengan  SPPB  Nomor  : 
…..…… /C4.1/DM.01.03/2021 Tanggal 6 agustus 2021.

  6 agustus 2021
Setuju dibayar,   Yang menerima,
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Kepala Sekolah
Bidang Peserta Didik Pengeluaran Pembantu, SMP Negeri 2 Satu Atap Dungaliyo
Direktorat SMP

     
 
 
 
 

Maulani Mega Hapsari, S.Ip,MA  Alfiyadi, SE Maemunah,S.Pd

NIP. 197811252001122001 NIP. 19811111 200910 1 001 NIP. 196204201981102001

                                                          
                                             
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
( SPTJM )
 

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                               :    Maemunah,S.Pd
NIP                                   :    196204201981102001.
Nama Sekolah               :    SMP Negeri 2 Satu Atap Dungaliyo
Alamat  Sekolah                          :        Jalan  Yusuf  Dukalang  Desa  Botubulowe  Kecamatan 
Dungaliyo Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo
                                              Kab. Gorontalo, Gorontalo

dengan  ini  menyatakan  dengan  sesungguhnya,  bahwa  saya  bertanggungjawab 

penuh  atas  penggunaan  dana  Bantuan  Pemerintah  Sanitasi  Sekolah  di  Sekolah 
Menengah Pertama Tahun 2021.

Apabila  di  kemudian  hari,  atas  penggunaan  dana  Bantuan  Pemerintah  Sanitasi 
Sekolah  tersebut  di  atas  mengakibatkan  kerugian  Negara  maka  saya  bersedia 
dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan 
perundang-undangan.

Bukti-bukti  pengeluaran  terkait  penggunaan  dana  Bantuan  Pemerintah  Sanitasi 

Sekolah  disimpan  sesuai  dengan  ketentuan  pada  penerimaan  bantuan  untuk 
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

6 agustus 2021                                                                         
                                                                            Kepala Sekolah

                                                                                    
 

                                                                            Maemunah,S.Pd
                                                                            NIP. 196204201981102001
 
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA 
(SPTJB)
 

Yang bertanda  tangan dibawah ini :
Nama                            :   Maemunah,S.Pd
NIP                                :    196204201981102001
Nama Sekolah            :    SMP Negeri 2 Satu Atap Dungaliyo
Alamat  Sekolah                    :        Jalan  Yusuf  Dukalang  Desa  Botubulowe  Kecamatan 
Dungaliyo Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo
                                           Kab. Gorontalo, Gorontalo
Nama Bantuan            :   Bantuan Pemerintah Sanitasi Sekolah Tahun  2021
 
menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung  jawab  penuh  atas  pengeluaran  yang  telah  dibayar  lunas  kepada 
yang berhak menerima;
2. Bersedia  menyimpan  dengan  baik  seluruh  bukti  pengeluaran  belanja  yang  telah 
dilaksanakan;
3. Bersedia  untuk  dilakukan  pemeriksaan  terhadap  bukti-bukti  pengeluaran  oleh 
aparat pengawas fungsional Pemerintah.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

6 agustus 2021

                                                                            Kepala Sekolah

                                                                                    

                                                                            
                                                                           Maemunah,S.Pd
                                                                           NIP. 196204201981102001
 PAKTA INTEGRITAS

 
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :    Maemunah,S.Pd
NIP.                               :    196204201981102001
Jabatan                       :    Kepala Sekolah
Alamat  Sekolah                  :        Jalan  Yusuf  Dukalang  Desa  Botubulowe  Kecamatan 
Dungaliyo Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo
                                           Kab. Gorontalo, Gorontalo

Dalam rangka pelaksanaan Sanitasi Sekolahyang dibiayai dari Direktorat SMP Tahun 
2021, dengan ini saya menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan  melaporkan  kepada  pihak  yang  berwajib/berwenang  apabila  mengetahui 

ada  indikasi  Korupsi,  Kolusi  dan  Nepotisme  (KKN)  dalam  proses  pelaksanaan 
Program Pembinaan Sanitasi;

3. Akan  melaksanakan  program  sanitasi  sekolah  sesuai  dengan  Petunjuk 

Pelaksanaan Bantuan Pemerintah Sanitasi Sekolah di SMP Tahun 2021;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas 
ini,  saya  bersedia  dikenakan  sanksi  sesuai  dengan  peraturan 
perundang-undangan yang berlaku.

 
                                                                            
6 agustus 2021
                                                                            Kepala Sekolah

Maemunah,S.Pd
NIP. 196204201981102001