LAPORAN 100%

Bantuan Pemerintah Program

SMK Pusat Keunggulan
Tahun 2022
Skema Lanjutan

SMK NEGERI 1 TARANO

NPSN 50219954
Alamat Jln. Lintas Sumbawa Tarano Desa Bantulanteh Kecamatan Tarano
Kota/Kabupaten Sumbawa, Provinsi Nusa Tenggara Barat
Daftar Dokumen Laporan 100%

No Nama Dokumen
1 Lembar pengesahan laporan dari Dinas Pendidikan Provinsi/Daerah Istimewa atau
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi/Daerah Istimewa;

2 Lembar Informasi Bantuan Akhir;

3 Fotokopi Rancangan Penggunaan Dana (RPD);
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja atas Pelaksanaan Bantuan ditandatangani
di atas meterai Rp10.000 oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi stempel sekolah (asli);

5 Berita Acara Serah Terima (BAST) hasil pekerjaan dari Kepala SMK kepada PPK
Direktorat SMK dengan tembusan ke Pemerintah Daerah melalui Dinas Pendidikan
Provinsi sesuai dengan Permendikbud Nomor 32 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Panduan Umum penyaluran Bantuan Pemerintah;

6 Berita Acara Serah Terima (BAST) Hasil Pekerjaan dari Ketua Tim Pelaksana
kepada Kepala Sekolah;
7 Dokumen Hasil Kegiatan;
a. Surat Undangan (internal dan permohonan narasumber)
b. Surat Tugas (Internal dan Eksternal)
c. Daftar Hadir
 Narasumber
 Panitia
 Peserta
d. Notula
e. Foto Berwarna/Dokumentasi Setiap Kegiatan (dengan diberi nama setiap
kegiatan dan aktivitas yang berkaitan dengan kegiatannya)
f. Pemenuhan Buku
 Surat Perintah Kerja (SPK) SIPLah/Purchasing Order (PO)
 Berita Acara Serah Terima (BAST SIPLah)
 Invoice/Surat Tagihan
 Bukti Transfer
8 Surat Pernyataan bahwa seluruh dokumen data dan informasi lengkap dan jelas
mengenai proses pelaksanaan bantuan dari awal pelaksanaan sampai kegiatan
dinyatakan selesai
Lampiran 1 Format SMK Negeri

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN TAHUN 2022
SKEMA LANJUTAN
(LAPORAN AKHIR)

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi… Kepala SMK ………………….
/Kepala Cabang Dinas Pendidikan

(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.
Lampiran 2

LEMBAR INFORMASI
PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN TAHUN 2022
SKEMA LANJUTAN
(LAPORAN AKHIR)

Informasi Umum
Nama SMK : SMK NEGERI 1 TARANO
NPSN : 50219954
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa Tarano Desa Bantulanteh Kecamatan
Tarano Kabupaten Sumbawa – NTB (84384)
Kabupaten/Kota : Sumbawa
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
No Telepon/HP Ka SMK : 085256626970
Email : smkntarana@gmail.com
Jenis Bantuan : Program SMK Pusat Keunggulan Tahun 2022 Skema
Lanjutan
Nilai Bantuan : Rp300.000.000
Nomor Surat Perjanjian :
Tanggal Surat Perjanjian :

Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tgl Dana Diterima Thp I : Rp. 210.000.000
Tgl Dana Diterima Thp II : Rp. 90.000.000
Waktu Pelaksanaan : 26 Agutus s.d 3 Desember 2022
Mekanisme Pelaksanaan : Swakelola
Penyelesaian Pekerjaan (100%) : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
: Nomor: Tanggal:
Serah Terima Bantuan dengan : Berita Acara Serah Terima Bantuan Pemerintah Program
PPK SMK Pusat Keunggulan Sektor …… Tahun 2022
Nomor: Tanggal:

Tarano, 11 Desember 2022

Kepala SMK Negeri 1 Tarano

(Drs. ANDI FAUSIH AR)

NIP. 196902071993021011
 Lampiran 3 SMK PK Lanjutan
Rencana Penggunaan Dana

RENCANA PENGGUNAAN DANA

BANTUAN PEMERINTAH PENGEMBANGAN LANJUTAN
SMK PUSAT KEUNGGULAN TAHUN 2022
SKEMA LANJUTAN

Nama SMK : SMK Negeri 1 Sumbawa Besar

Kab/Kota : Sumbawa
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Nilai : Rp300.000.000,00

No. Uraian Kegiatan

1 Implementasi Pembelajaran Kurikulum Merdeka

2 Implementasi Link & Match
3 Penguatan Karakter
4 Penguatan Kelembagaan SMK *)
5 Koordinasi dan Pelaporan

Catatan:
- Seluruh pembiayaan mengacu kepada standar biaya yang berlaku (PMK dan
Peraturan Daerah Setempat)
- Pemenuhan Buku Maksimal 90jt untuk Kelas X dan XI
- Apabila ada anggaran berlebih pada tiap buku & komponen kegiatan, dapat
dialokasikan untuk prioritas kegiatan Link & Match
*) untuk SMK Negeri yang belum BLUD
Bagi SMK Negeri yang sudah BLUD dan SMK Swasta, dapat mengalokasikan biaya untuk kegiatan lainnya yang terkait
dengan Penguatan
Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja

Jakarta, tgl/bln/thn
Kepala SMK Negeri 1 Tarano Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Pengembangan SDM
Vokasi

Drs. ANDI FAUSIH AR Drs. Sutrianto, M.Pd.

NIP 19690207 199203 1 011 NIP 196605281994031001
 Lampiran 4

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 TARANO
JalanLintas Sumbawa – TaranoDesa Bantulanteh Kecamatan Tarano
Email : smkntarano@gmail.com., Web ; htts//smkn1tarano.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ATAS PELAKSANAAN

BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN TAHUN 2022
SKEMA LANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs. ANDI FAUSIH AR
Jabatan : Kepala SMK Negeri 1 Tarano
Alamat : Jln Lintas Sumbawa Tarano Desa Bantulanteh Kecamatan Tarano
Kabupaten Sumbawa – NTB 84384

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……, tanggal ……….., tentang ………., dengan ini
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran informasi
yang saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan Bantuan Pemerintah Program
Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Tahun 2022 Skema Lanjutan sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima Rp. 300.000.000

b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp. 300.000.000
c. Jumlah total sisa dana Rp. 0

Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi, faktur/nota, bukti setor pajak dan dokumen lainnya), disimpan
sebagai arsip sekolah guna keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan yang
disampaikan tidak benar, maka saya bertanggung jawab atas segala resiko baik secara materi maupun
hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

Tarano, 11 Desember 2022

Kepala SMK Negeri 1 Tarano

Meterai Rp10.000,-

(Drs. ANDI FAUSIH AR)

NIP.196902071993021011
 Lampiran 5

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
TAHUN 2022 SKEMA LANJUTAN
SMK .....................
NOMOR .......................... .

Pada hari ini ........... tanggal .......... bulan…………tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda
tangan di bawah ini:

1 Nama : Drs. ANDI FAUSIH AR

.
Jabatan : Kepala SMK NEGERI 1 TARANO
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa Tarano Desa Bantulanteh Kecamatan Tarano
Kecamatan Tarano Kabupaten Sumbawa – NTB (84384)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2 Nama : Drs. Sutrianto, M.Pd.

.
Jabatan : Koordinator Bidang Pengembangan SDM Vokasi
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pengembangan
SDM Vokasi
Alamat : Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan
Kompleks Kemdikbud Ristek, Gedung E Lantai 12
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah menyelesaikan Pekerjaan sesuai dengan Surat Keputusan Penerima
Bantuan nomor......... tanggal ......., dan surat perjanjian kerjasama Bantuan Pemerintah Program
Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Tahun 2022 Skema Lanjutan nomor.............
tanggal...........
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama, dengan
rincian sebagai berikut:
 a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ........................
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ........................
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ........................

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah

Program Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Tahun 2022 Skema Lanjutan sebesar
Rp……………….. (…. rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
adminstrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa hasil Non Fisik senilai Rp……………….. (rupiah)

5. PIHAK KESATU bertanggung jawab mutlak terhadap seluruh pekerjaan yang bersumber dari
dana bantuan yang diterima.

6. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara

senilai Rp……………….. (rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.**)

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh PARA PIHAK pada hari ini dan tanggal tersebut di atas untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

Tembusan:
1. Dinas Pendidikan Provinsi………
*) sesuai jenis pekerjaan yang dilaksanakan
**) angka nomor 6 dicoret/dihilangkan apabila tidak terdapat sisa dana
*contoh bukti penerimaan negara (lampirkan jika ada)

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

BANK RAKYAT PENERIMAAN NEGARA BUKAN KEMENTERIAN
INDONESIA PAJAK KEUANGAN

Data Pembayaran:
Tanggal Jam Bayar : NTB :
Tanggal Buku : NTPN :
STAN :
Kode Cab. Bank :

Data Setoran:
Kode Biling :
Nama Wajib Bayar :
Kementerian/ Lembaga :
Unit Eselon I :
Satuan Kerja :
Mata Uang :
Jumlah Setoran : IDR
Terbilang :

This is computer generated message and requires no signature

Informasi ini hasil cetakan komputer dan tidak memerlukan tanda tangan

Validasi Bank
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….

No. Kegiatan Nilai Bantuan

(Rp)

dst

Total

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………... …………………………..……
NIP. ………………........... NIP. …….…………….........
 Lampiran 6

[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN TAHUN 2022
SKEMA LANJUTAN
SMK….......................................
KABUPATEN/KOTA……………..
PROVINSI ……………
Nomor: ………………

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan ……. Tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim ….. *)

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK ……... Nomor : ………..
tanggal ………. Tentang pembentukan Tim …............*), dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ………………………….
Jabatan : Kepala SMK …………………..

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

PIHAK KESATU telah melakukan pekerjaan Bantuan Pemerintah Program Sekolah Menengah
Kejuruan Pusat Keunggulan Tahun 2022 Skema Lanjutan yang menyatakan bahwa pekerjaan
tersebut telah selesai dilaksanakan, dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK
KESATU.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Bantuan Pemerintah Program Sekolah
Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Tahun 2022 Skema Lanjutan ini dibuat dengan
sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap Asli.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

…………………………….... .………………………………

NIP.……………….............. NIP. …….………….…........

*) sesuai nama SK Non Fisik di Sekolah

**) sesuai Kegiatan Non Fisik yang dilaksanakan di Sekolah
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….

No. Kegiatan Nilai Bantuan

(Rp)

dst

Total

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………... …………………………..……
NIP. ………………........... NIP. …….…………….........
Lampiran 7

DOKUMEN HASIL KEGIATAN

1. Surat Undangan (internal dan permohonan narasumber)

2. Surat Tugas (Internal dan Eksternal)
3. Daftar Hadir
a. Narasumber

b. Panitia

c. Peserta

4. Notula
5. Foto Berwarna/Dokumentasi Setiap Kegiatan (dengan diberi nama setiap kegiatan dan
aktivitas yang berkaitan dengan kegiatannya)
6. Output Kegiatan
contoh urutan sesuai kegiatan yang sudah dilaksanakan:

A. Nama Kegiatan………..
1. Surat Undangan (internal dan permohonan narasumber)
2. Surat Tugas (Internal dan Eksternal)
3. Daftar Hadir
a. Narasumber

b. Panitia

c. Peserta

4. Notula
5. Foto Berwarna/Dokumentasi Setiap Kegiatan (dengan diberi nama setiap kegiatan dan
aktivitas yang berkaitan dengan kegiatannya)
6. Output Kegiatan

B. Nama Kegiatan………..
1. Surat Undangan (internal dan permohonan narasumber)
2. Surat Tugas (Internal dan Eksternal)
3. Daftar Hadir
a. Narasumber
 b. Panitia

c. Peserta

4. Notula
5. Foto Berwarna/Dokumentasi Setiap Kegiatan (dengan diberi nama setiap kegiatan dan
aktivitas yang berkaitan dengan kegiatannya)
6. Output Kegiatan
 DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : ……………………………..

Waktu : ……………………………..
Tempat : ……………………………..
Acara : ……………………………..

No Nama Unit Kerja Tanda Tangan

 Logo Sekolah

NOTULA

Nama Kegiatan : Pembelajaran Berbasis Data

PESERTA (daftar yang hadir) Hari/Tanggal, Jam

1. ……………
2. ……………
3. dst

Pembahasan : Belajar.id dan Raport Pendidikan

AGENDA (masalah yang dibahas)

………………………………………..

DI INFORMASIKAN KEPADA (Pimpinan dan/atau Peserta Rapat)

NO URAIAN
PEMBAHASAN
1. Kegiatan dibuka oleh MC dan dilanjutkan dengan kata sambutan oleh Kepala Sekolah bapak
Drs. Andi Fausih AR
2. Kegiatan selanjutnya Materi yang disampaikan oleh Narasumber Bapak Agus Surya Pratam,
S.Pd dan Ibu Aprilia Roselani, SP.
Materi Pertama disampaikan oleh Ibu APrilia tentang Belajar.id bagaimana fungsi dan
keuntungan menggunakan akun belajar id dalam berbagai pembelajaran.
Materi kedua disampaikan oleh bapak agus tentang raport pendidikan/ sekolah, dimana
kelemahan dan solusi memperbaiki raport pendidikan / sekolah.
Notulis

(………….)
 Lampiran 4.12
Foto Kegiatan (berwarna)

Foto Kegiatan diambil dengan aplikasi time stamp (menunjukkan waktu dan tempat pelaksanaan).

Foto Kegiatan . . .

 
Gambar 1: .......

 
Gambar 2: .......
 
 
 
  
Gambar 3: .......

 
Gambar 4: .......
 Foto Kegiatan . . .

 
Gambar 1: .......

 
Gambar 2: .......
 
 
 
  
Gambar 3: .......

 
Gambar 4: .......
 Lampiran 8

[KOP SURAT SEKOLAH]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SMK....................
Alamat : .........................................

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……, tanggal ……….., tentang ………., dengan
ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran informasi
yang saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan Bantuan Pemerintah Program
SMK Pusat Keunggulan Sektor ........ Tahun 2022.

Menyatakan bahwa seluruh dokumen data dan informasi lengkap dan jelas mengenai proses
pelaksanaan bantuan dari awal pelaksanaan sampai pekerjaan dinyatakan selesai dan telah
diserahterimakan serta dicatat sebagai aset daerah.

Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan yang
disampaikan tidak benar, maka saya bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun
hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

.................., ...................2022
Kepala SMK...............

Meterai Rp10.000,-

Nama................................
NIP. ..................................