COVER

3. Laporan Akhir (100%)

Pekerjaan Fisik, Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja, dan

Peralatan terdiri dari:
a. Lembar Pengesahan Laporan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi, Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota (khusus Provinsi Papua Barat, Papua
Barat Daya, Papua Tengah, Papua Pegunungan, Papua Selatan, dan Papua),
kecuali jika ada Surat/Nota Pelimpahan Wewenang dari Dinas Pendidikan
Provinsi kepada Kepala UPT/Kantor Cabang Daerah/Balai Wilayah (asli) maka
dapat ditanda tangani oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi);
b. Lembar Informasi Pelaksanaan Bantuan Pemerintah (Laporan Akhir);
c. Rencana Penggunaan Dana (RPD) termasuk perubahannya (jika ada);
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atas Laporan Pelaksanaan Bantuan
bermeterai Rp 10.000 (asli);
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja atas Pelaksanaan Bantuan
ditandatangani di atas meterai Rp 10.000 oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi
stempel sekolah (asli);
f. Berita Acara Serah Terima (BAST) hasil pekerjaan dari Kepala SMK kepada
PPK Direktorat SMK dengan tembusan ke Pemerintah Daerah melalui Dinas
Pendidikan Provinsi sesuai dengan Permendikbud Nomor 32 Tahun 2019 tentang
Petunjuk Panduan Umum penyaluran Bantuan Pemerintah;
g. Bukti setor pengembalian sisa dana (jika terdapat sisa dana bantuan) dan bunga
bank ke Kas Negara;
h. Pekerjaan Fisik (pembangunan/rehabilitasi/renovasi/restorasi/redesain)
1) Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Fisik 100% Bantuan Pemerintah
Direktorat SMK Tahun 2023 oleh Tim Perencana dan Pengawas
Pembangunan kepada Kepala Sekolah;
2) Foto berwarna kemajuan pekerjaan fisik bangunan yang dibangun
baru/direhabilitasi/direnovasi/direstorasi/diredesain (menggunakan aplikasi
timestamp atau aplikasi sejenis lainnya) 0%, 50%, dan 100%. Titik koordinat
foto diambil dari 4 titik bagian yang dibangun
baru/direhabilitasi/direnovasi/direstorasi/diredesain (menggunakan aplikasi
timestamp atau aplikasi sejenis lainnya).
3) Foto pengadaan perabot ruang praktik siswa (jika melakukan pengadaan
 perabot);
i. Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja
1) Berita Acara Serah Terima (BAST) Hasil Pekerjaan dari Ketua Tim
Pelaksana kepada Kepala Sekolah;
2) Dokumen Pelaksanaan Kegiatan (Surat Undangan, Surat Tugas, Daftar Hadir
dan Notula);
3) Foto berwarna selama proses kegiatan menggunakan aplikasi timestamp atau
aplikasi lainnya sejenis.
j. Pekerjaan Pengadaan Peralatan Praktik
1) Rekapitulasi BAST Peralatan;
2) Rencana Pemenuhan Kebutuhan Peralatan (RPKP);
3) Dokumen Pengadaan:
Jika dilakukan melalui mekanisme dari SIPLAH (daring), terdiri atas:
a) Surat Pemesanan;
b) Berita Acara Serah Terima (BAST) dari SIPLah;
c) Bukti Pembayaran.
Jika dilakukan melalui mekanisme di luar SIPLAH (luring) terdiri atas:
a) Berita Acara Hasil Pemilihan;
b) Surat Pemesanan;
c) Berita Acara Hasil Pemeriksaan;
d) Berita Acara Serah Terima Peralatan;
e) Kuitansi Pembayaran;
4) Foto berwarna hasil dari pengadaan peralatan yang diberi keterangan nama
alat;
5) Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Pendidikan yang
ditandatangani Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan serta oleh
Kepala SMK.
k. Surat Pernyataan bahwa seluruh dokumen data dan informasi lengkap dan jelas
mengenai proses pelaksanaan bantuan dari awal pelaksanaan sampai kegiatan
dinyatakan selesai.
 Lampiran 3

LOGO SMK

LAPORAN AKHIR (100%)

BANTUAN PEMERINTAH
…………………………………
Tahun 2023

Foto Tampak Depan SMK

SMK ………………..
NPSN ………………..
Alamat ………………………………………..
Provinsi/Daerah Istimewa ………………..
 Format SMK Negeri
Lampiran 3.1

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BANTUAN PEMERINTAH

……………………………
TAHUN 2023
(LAPORAN AKHIR)

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi…........ Kepala SMK ………………….
/ Kepala Cabang Dinas Pendidikan

(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.
 Format SMK Swasta Lampiran 3.2

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BANTUAN PEMERINTAH

……………………………
TAHUN 2023
(LAPORAN AKHIR)

Ketua Yayasan …………………. Kepala SMK ………………….

(……………………………..) (……………………………..)
NIP.

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi………………….
/Kepala Cabang Dinas Pendidikan

(……………………………..)
NIP.
 Lampiran 3.3

LEMBAR INFORMASI
PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH
………………………………
(LAPORAN AKHIR)

Informasi Umum
Nama SMK :
NPSN :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Telepon/HP Ka
:
SMK
Email :
Jenis Bantuan : Bantuan Pemerintah………………………………
Nilai Bantuan : Rp ,00
Nomor Perjanjian Kerja
:
sama
Tanggal Perjanjian Kerja
:
sama

Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tgl dana diterima tahap I :
Tgl dana diterima tahap II :
Waktu Pelaksanaan : ................................s.d.............................
Penyelesaian Pekerjaan
: Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Fisik *)
(100%)
Nomor: Tanggal:
:

Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan

: Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia
Kerja *)
Nomor: Tanggal:
:

Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan

:
Peralatan *)
Nomor: Tanggal:

:
 Serah Terima Bantuan Berita Acara Serah Terima Bantuan Pemerintah
dengan PPK ………………………. …… Tahun 2023
:
Nomor: Tanggal:

.............................., tgl/bln/thn
Kepala SMK .........

(Nama)
NIP............

*) menyesuaikan dengan bantuan pemerintah yang diterima

 Lampiran 3.4

Format Rencana Penggunaan Dana (RPD)

 Lampiran 3.5

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN 100%
PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH

……………………………………………………….
TAHUN 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SMK...................
Alamat : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material
atas kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam laporan kemajuan
penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan Bantuan Pemerintah …………………

Apabila di kemudian hari laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan 100%

Pelaksanaan Bantuan Pemerintah …………………yang disampaikan tidak benar,
maka saya siap bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun
hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

......................, ...................2023
Kepala SMK ...............

Meterai Rp10.000,-

Nama................................
NIP. ................................
 Lampiran 3.5

(Kop Surat Sekolah)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA ATAS PELAKSANAAN
BANTUAN PEMERINTAH ……………………………………
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SMK............
Alamat : .........................................

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……, tanggal ……….., tentang ……….,
dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas
kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100%
pelaksanaan Bantuan Pemerintah ………………………….Tahun 2023 sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima Rp………………

b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp……………....
c. Jumlah total sisa dana Rp………………

Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi, faktur/nota, bukti setor pajak dan dokumen lainnya),
disimpan sebagai arsip sekolah guna keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Apabila di kemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan yang
disampaikan tidak benar, maka saya bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi
maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

................., ...................2023
Kepala SMK...............

Meterai Rp10.000,-

Nama................................
NIP. ..................................
 Lampiran 3.6

(Kop Surat Sekolah)

BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN PEMERINTAH ……………………………..
TAHUN 2023
NOMOR ...........................

Pada hari ini, ........... tanggal .......... bulan…….. tahun dua ribu dua puluh tiga yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ...................................................................
Jabatan : Kepala SMK ...................................
Alamat : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Pipin Dwi Nugraheni, S.E.

NIP : 197804232001122001
Jabatan : PPK Kelompok Kerja Pusat Transformasi SMK Sebagai Pusat
Keunggulan
Alamat : Direktorat SMK
Komplek Kemdikbudristek Senayan Gedung E Lt. 12, Jl, Jenderal
Sudirman, Jakarta Pusat 10270
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah menyelesaikan pekerjaan berupa Bantuan Pemerintah
……………………… sesuai dengan Surat Keputusan nomor........., dan Perjanjian
Kerja Sama nomor.............

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ........................
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ........................
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ........................
 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Pemerintah …………………………*) sebesar Rp ……….......... (…. rupiah) telah
disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan adminstrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima dari PIHAK KESATU berupa hasil Pekerjaan Bantuan Pemerintah
………………. *) dengan nilai Rp………………………. (….. rupiah).

5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
Rp............... (….. rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. **)

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari ini dan tanggal tersebut di atas untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) Pipin Dwi Nugraheni, S.E.

NIP ……………………. NIP 197804232001122001

Tembusan:
1. Dinas Pendidikan Provinsi………
*) sesuai jenis pekerjaan yang dilaksanakan
**) angka nomor 5 dicoret/dihilangkan apabila tidak terdapat sisa dana
*contoh bukti penerimaan negara
BUKTI PENERIMAAN NEGARA
BANK RAKYAT PENERIMAAN NEGARA BUKAN KEMENTERIA
INDONESIA PAJAK N
KEUANGAN

Data Pembayaran:
Tanggal Jam Bayar : NTB :
Tanggal Buku : NTPN :
STAN :
Kode Cab. Bank :

Data Setoran:
Kode Biling :
Nama Wajib Bayar :
Kementerian/ Lembaga :
Unit Eselon I :
Satuan Kerja : Mata Uang:
IDR
Jumlah Setoran :
Terbilang :

This is computer generated message and requires no signature

Informasi ini hasil cetakan komputer dan tidak memerlukan tanda tangan

Validasi Bank
Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik
Bantuan Pemerintah …………………………………….
Tahun 2023
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK : …………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………….
Provinsi : …………………………….

Jumlah Ukuran/ Konstruksi Bangunan Tahun Nilai Perolehan Sumber

No Nama/Jenis Ruang/Perabot L uas Bertingkat/ Beton/ Pembangunan/
(unit) (Rp) Pendanaan
m² Tidak Tidak Pembuatan
1 Pembangunan Baru/ jumlah nilai APBN 2023
. Rehabilitasi/ konstruksi +
Renovasi/ perabot +
Restorasi/Redesain*) perencanaan,
Ruang.... pengawasan,
pengelolaan
*) Pilih sesuai dengan Pekerjaan
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) Pipin Dwi Nugraheni, S.E.

NIP ……………………. NIP 197804232001122001
Lampiran Berita Acara Serah Terima Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja
Bantuan Pemerintah …………………………………….
Tahun 2023
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK : …………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………….
Provinsi : …………………………….

No Nama Kegiatan Dana yang digunakan (Rp) Sumber Pendanaan

1.
2
3 APBN 2023
dst.

JUMLAH

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) Pipin Dwi Nugraheni, S.E.

NIP ……………………. NIP 197804232001122001
Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Peralatan Praktik
Bantuan Pemerintah …………………………………………………….
Tahun 2023
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK : …………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………….
Provinsi : …………………………….

Jumlah
N Harga beli/ Perolehan Sumber
Nama Fungsi dan Spesifikasi
o. Alat + Pajak + Ongkir (Rp) Pendanaan
1.
2.
APBN 2023
dst
.
TOTAL

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) Pipin Dwi Nugraheni, S.E.

NIP ……………………. NIP 197804232001122001
 Lampiran 3.7

[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN PRESTASI 100%

PENYELESAIAN PEKERJAAN FISIK
BANTUAN PEMERINTAH
...........................................................
TAHUN 2023
SMK ..........................................
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK …...... Nomor tanggal ……….
tentang pembentukan Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan SMK, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Pembangunan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK……… Nomor tanggal ……….
tentang pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan SMK, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
pembangunan baru/renovasi/rehabilitasi/restorasi/redesain*) Ruang...…SMK ……………
yang hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut:

Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan baru/renovasi /rehabilitasi/ restorasi/

redesain*) ruang …......... SMK tersebut, dan menyatakan bahwa kemajuan pembangunan
baru/renovasi/rehabilitasi/restorasi/redesain*) ruang… SMK ………………….. yang sumber
pendanaannya dari bantuan Direktorat SMK telah mencapai kemajuan 100% (seratus persen).
Demikian Berita acara pemeriksaan kemajuan pekerjaan pembangunan
baru
/renovasi/rehabilitasi/restorasi/redesain *) Ruang… SMK ………………….. ini dibuat
dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap asli dan dilampiri laporan minggu terakhir
kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….
Mengetahui/Menyetujui
Kepala SMK

(……..……………..……)
NIP …………………….
 Lampiran 3.8

[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN FISIK 100%

BANTUAN PEMERINTAH
................................................................
TAHUN 2023
SMK ..........................................
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan.

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK …...... Nomor tanggal ……….
tentang pembentukan Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan SMK, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ...................................................................
Jabatan : Kepala SMK....................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaaan dan penerimaan Pelaksanaan

Pembangunan Baru/Rehabilitasi/Renovasi/Restorasi/Redesain*) Bangunan Ruang …….
…………, menyatakan bahwa Bangunan tersebut telah sesuai dengan Berita Acara
Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Prestasi 100% Penyelesaian Pekerjaan Fisik Nomor:
……….. Tanggal ……….., dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK
KESATU.
Demikian Berita Acara Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Fisik 100% Bantuan
Pemerintah ……………......... SMK………… ini dibuat dengan sebenarnya dalam 2 (dua)
rangkap Asli.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….
*) Pilih sesuai dengan jenis Pekerjaan
 Lampiran 3.9

Foto kemajuan pekerjaan 0%, 50%, dan 100% diambil dari 4 titik bagian masing-
masing (berwarna).
Foto Bangunan (Fisik) dengan Titik koordinat tampilkan garis lintang (latitude) dan garis
bujur (longitude)
Foto 100% berwarna terdiri dari:
1. Tampak luar Bangunan dari 4 sisi;
2. Tampak dalam Bangunan dari 4 sisi;
3. Pintu dan Jendela terbuka keluar;
4. Lampu penerangan dan instalasi listrik;
5. Atap, Plafon dan Lantai;
6. Foto Perabot.

FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 0%

Gambar 1: ...........................

Gambar 2: ..............................

Dst…………….
FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 50%

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......

Gambar 3: .......
Dst…………….

FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 100%

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......

Gambar 3: .......
Dst…………….
FOTO PENGADAAN PERABOT RUANG PRAKTIK SISWA

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......

Gambar 3: .......
Dst…………….
 Lampiran 3.10

[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN PENGUATAN PROSES

PEMBELAJARAN BERBASIS DUNIA KERJA
BANTUAN PEMERINTAH
............................................................................

SMK ..........................................
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim ......................................*)

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK ……... Nomor : ……….. tanggal
………. Tentang pembentukan Tim……….. *), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ...................................................................
Jabatan : Kepala SMK....................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah melakukan pekerjaan …… **), yang menyatakan bahwa pekerjaan
tersebut telah selesai dilaksanakan, dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK
KESATU.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran
Berbasis Dunia Kerja Bantuan Pemerintah ……….…… ini dibuat dengan sebenarnya dalam
2 (dua) rangkap Asli.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

*) sesuai nama SK Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja yang

dilaksanakan di Sekolah
**) sesuai Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja yang
dilaksanakan di Sekolah
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran
Berbasis Dunia Kerja
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….

N Nilai Bantuan
o Kegiatan
. (Rp)
1
2
3
4
5
6
ds
t
Total

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….
 Lampiran 3.11

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :……………………………..

Waktu :……………………………..
Tempat :……………………………..
Acara :……………………………..

No Nama Unit Kerja Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
Dst
.
 Lampiran 3.12

Logo
SMK NOTULA

(Nama kegiatan)

PESERTA Hari/Tanggal/Tempat
1. …..
2. …..
3. …..
4. Dst.

AGENDA (Masalah yang dibahas)

Pembahasan: ......

DIINFORMASIKAN KEPADA (Pimpinan dan/atau Peserta Rapat)

1. ....
2. ....
3. Dst.

No. URAIAN PEMBAHASAN

(Notula di isi setiap harinya selama pelaksanaan kegiatan, berisi uraian
pembahasan baik dari narasumber maupun peserta kegiatan)

Notulis

(.........................)
Lampiran 3.13

Foto Kegiatan (berwarna)

Foto Kegiatan diambil dengan aplikasi time stamp (menunjukkan waktu dan tempat
pelaksanaan).
Kegiatan ................................................

Kegiatan ................................................

Kegiatan ................................................

Dst…………….
Keterangan:
Setiap pelaksanaan Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja, terdiri
dari dokumen diatas (Daftar Hadir, Notula, Foto Kegiatan).
 Rekapitulasi Berita Acara Serah Terima Peralatan Lampiran 3.14
Bantuan Pemerintah ……………………………
Tahun 2023

N No Surat Tanggal Surat No Berita Acara Tanggal Berita No Bukti Jumlah Harga
o Pemesanan Pemesanan serah Terima Acara serah Terima Pembayaran
1

D
st
.
Total Harga

*) Total Harga tidak melebihi nilai pagu pada RPD Peralatan

CONTOH RPKP

CON
TOH
 BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN
PENGADAAN PERALATAN PRAKTIK KOMPETENSI KEAHLIAN ................
di SMK .........................................
TAHUN 2023
Nomor:
Pada Hari ini ......., tanggal ........... bulan ............. Tahun 2023, telah dibuat berita acara Hasil
Pemilihan untuk pekerjaan:
Nama Paket : .................................................................
Nilai Total HPS : .................................................................

CON
Metode Evaluasi : Harga Terendah Sistem Gugur

TOH
A. Pembukaan Penawaran dari.................. Peserta yang mendaftar yaitu

No Nama Peserta Nilai Penawaran

1 ...................................................................................... Rp. ..............................

2 ...................................................................................... Rp. ..............................

3 ............... ....................................................................... Rp. ..............................

dst

B. Evaluasi Dokumen
1. Evaluasi Administrasi

No Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan

1 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
2 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
3 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
dst....................................................... LULUS/TIDAK LULUS

2. Evaluasi Teknis

No Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan

1 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
2 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
3 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
dst....................................................... LULUS/TIDAK LULUS

3. Evaluasi Harga

No Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan

1 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
2 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
3 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
dst....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada Hari, Tanggal dan Bulan sebagaimana
tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

CON
TOH
Kab./Kota ................., .............. 2023
Mengetahui,
Ketua Tim Pengadaan Peralatan
Kepala SMK ………………………..

………………………………………………..
………………………………………..
NIP. …………………………………
 Lampiran 3.15

Contoh Surat Pemesanan

Lampiran 3.16
Contoh Berita Acara Serah Terima
Lampiran 3.17
Contoh Bukti Pembayaran
 Logo Lampiran 3.18
Sekolah [KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN PERALATAN

BANTUAN PEMERINTAH
............................................................................
SMK ..........................................
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Peralatan Praktik

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan /Kepala SMK …......... Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Pengadaan Peralatan SMK ..............., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim Penerima dan Pemeriksa Hasil Pengadaan Peralatan

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan /Kepala SMK …......... Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Penerima dan Pemeriksa Hasil Pengadaan Peralatan SMK
..............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melakukan Pengadaan Peralatan dan
menyatakan bahwa peralatan tersebut dalam kondisi baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Peralatan SMK Bantuan
Pemerintah ……… ini dibuat dengan sebenarnya dalam 2 (dua) rangkap Asli.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….
 Lampiran 3.19

[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN PERALATAN

BANTUAN PEMERINTAH
............................................................................
SMK ..........................................
NOMOR: ……………………..…
Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
di bawah ini:
1. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Peralatan

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan /Kepala SMK …......... Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Pengadaan Peralatan SMK ..............., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ...................................................................
Jabatan : Kepala SMK
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU telah melakukan pengadaan peralatan, yang menyatakan bahwa peralatan
tersebut telah sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Peralatan Nomor:
……….. Tanggal………, dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK
KESATU.
Demikian Berita Acara Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan SMK Bantuan
Pemerintah ………………………… ini dibuat dengan sebenarnya dalam 2 (dua) rangkap
Asli.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….
Mengetahui/Menyetujui
Kepala SMK

(……..……………..……)
NIP …………………….
REKAPITULASI PENGADAAN PERALATAN
BANTUAN PEMERINTAH ……………..
TAHUN 2023
SMK : ..............................
NPSN : ..............................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
PROVINSI : ..............................

Jumlah Harga
Jumlah Harga
No Nama Alat Fungsi dan Spesifikasi Satuan (Rp) (Rp)
(Buah/Unit/ Set)

Biaya Kirim

Pajak

Total Harga

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….
 Lampiran 3.20

FOTO PENGADAAN PERALATAN

Nama Peralatan ................................................

Jumlah ………………………………..

Nama Peralatan ................................................

Jumlah ………………………………..

Nama Peralatan ................................................

Jumlah ………………………………..

dst…..
 Lampiran 3.21

[KOP SURAT SEKOLAH]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SMK....................
Alamat : .........................................

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor: ……, tanggal ……….., tentang ………., dengan ini
menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran informasi
yang saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan Bantuan Pemerintah …….
Tahun 2023.

Menyatakan bahwa seluruh dokumen data dan informasi lengkap dan jelas mengenai proses
pelaksanaan bantuan dari awal pelaksanaan sampai pekerjaan dinyatakan selesai dan telah
diserahterimakan serta dicatat sebagai aset daerah.

Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan yang
disampaikan tidak benar, maka saya bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi
maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

………………., ……………….. 2023

Kepala SMK ………..

Materai Rp. 10.000,-

(……..……………..……)
NIP …………………….